楊麗華

腎綜合征出血熱長期危害我國人民的生命健康。中華預防醫(yī)學會感染性疾病防控分會和中華醫(yī)學會感染病學分會都制定有對該病的診斷和治療指南，以指導臨床醫(yī)生的治療工作，提高防治效果。

腎綜合征出血熱總的治療原則是“三早一就”：即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就近在有條件的醫(yī)院治療。

本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期針對各期的病理生理改變給予對癥治療。治療中要注意防治并發(fā)癥。

1.發(fā)熱期

治療原則是早期抗病毒，減輕外滲，改善中毒癥狀，預防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

抗病毒 本病早期（3～4病日）及時給予抗病毒治療，可能具有減輕病情、縮短病程的作用?？共《局委熤饕x用利巴韋林，一般療程3—5日，不超過7日。

減輕外滲 早期臥床休息，避免勞累。給予營養(yǎng)而易于消化的飲食。適當補充維生素，補入適量鹽和葡萄糖等液體，每日1000～1500毫升;發(fā)熱期末每日靜脈液體入量可增至1500～2000毫升，平衡鹽液（如復方醋酸鈉林格液）或生理液體，并及時根據(jù)體溫、血壓、尿量、出汗狀況及血液濃縮情況予以調(diào)整。發(fā)熱后期，可選用甘露醇125～250毫升，以提高血漿滲透壓，減輕外滲和組織水腫。

本病的基本病理改變?yōu)槊氀芎托⊙軗p害，由此導致血漿的大量滲出?？?jié)B出可選用鈣劑如葡萄糖酸鈣、甘露醇和糖皮質(zhì)激素等。滲出體征明顯者，應(yīng)及時加用膠體液如新鮮或冰凍血漿、人血白蛋白、低分子右旋糖酐等，以預防低血壓休克的發(fā)生。

改善中毒癥狀 臥床休息，鼓勵患者進食清淡易消化的食物，每日攝入糖量不低于150～200克，以保證熱量。高熱者應(yīng)給予物理降溫，布洛芬、對乙酰氨基酚、安乃近等退熱藥物有發(fā)汗作用，可進一步降低有效循環(huán)血量，應(yīng)避免使用。糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，但也會引起免疫抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重使用。發(fā)熱期滲出癥狀明顯的患者可使用糖皮質(zhì)激素抗炎，以減少滲出，如地塞米松5～10毫克，靜滴。嘔吐嚴重患者可給予鎮(zhèn)吐藥。

抗出血治療 發(fā)熱期出血主要由于小血管壁的損傷和血小板減少所致，可給予維生素C、酚磺乙胺等。維生素C可加入液體中靜滴，2～3克/天。為預防DIC發(fā)生，改善血液流變性，可給予雙嘧達莫（潘生?。?.1克口服，2次/天;低（?。┓肿佑倚囚?50～500毫升，靜滴，1次/天。血小板低于20xl09/升時，可輸注血小板。

2.低血壓休克期

治療原則是積極快速擴容，糾正酸中毒，改善微循環(huán)。

基礎(chǔ)治療 ①宜就地組織搶救，減少搬運;②保持呼吸道暢通，常規(guī)給予氧氣吸入治療;③嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志和出血情況，記錄24小時出入量;④保持靜脈通路暢通，常需建立多路靜脈通道;⑤注意保暖，寒冷季節(jié)輸入的液體應(yīng)加溫到25攝氏度左右;⑥積極預防其他病原體感染。

補充血容量 補液原則為早期、快速和適量，盡快在24小時內(nèi)穩(wěn)定血壓。但也要注意不能輸液過多，以免導致肺水腫、心衰。腎綜合征出血熱（ HFRS）休克治療以平衡鹽等晶體液為主，輔助白蛋白、血漿和低分子右旋糖酐等膠體液，應(yīng)先給晶體，后給膠體。由于HFRS休克常伴有嚴重的滲出癥狀，所以膠體液對于治療HFRS休克具有重要作用。

液體復蘇 是搶救HFRS休克的首要措施。應(yīng)在1小時內(nèi)快速輸入液體1000毫升，如血壓回升至基本正常，其后2小時內(nèi)輸液1 000毫升。血壓正常后，還需維持輸液24小時，注意根據(jù)血壓、平均動脈壓（ MAP）、血紅蛋白量、末梢循環(huán)、組織灌注及尿量的動態(tài)變化，動態(tài)調(diào)整輸液量和輸液速度。

液體復蘇主要目標：①收縮壓達90～100毫米汞柱;②MAP達65毫米汞柱以上;③心率<100次/分鐘;④微循環(huán)障礙糾正，動脈血乳酸值<2毫摩爾/升;⑤血紅蛋白和紅細胞比容接近正常。有監(jiān)護條件的單位可開展中心靜脈壓和連續(xù)心排血量（CCO）動態(tài)監(jiān)測。

糾正酸中毒 低血壓休克多伴有代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜滴，具體用量可根據(jù)血氣結(jié)果確定。動脈血pH值高于7.25時，通常不需要糾酸治療。

血管活性藥物和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 休克患者在快速充分液體復蘇（成人2～3小時輸注3000毫升液體）后血壓不能恢復，或恢復后血壓再次下降者，應(yīng)及時使用血管活性藥物，以維持血壓，保障重要臟器的血液供應(yīng)，避免加重組織水腫。休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管而升高MAP，與多巴胺相比，去甲腎上腺素對心率和每搏量（SV）的影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)。建議HFRS休克患者首選去甲腎上腺素，對于快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物。去甲腎上腺素的成人常用量，開始以8～12微克/分鐘的速度靜脈滴注，可根據(jù)血壓調(diào)整滴速;維持量為2～4微克/分鐘，必要時可增加。

糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，但也會引起免疫抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重使用。發(fā)熱期滲出癥狀明顯的患者可使用糖皮質(zhì)激素抗炎，以減少滲出。HFRS患者早期使用糖皮質(zhì)激素在降低病死率方面無明顯差異，但可減少因休克導致的死亡?？捎脷浠傻乃?00毫克，靜脈滴注，1～2次/天;地塞米松5～10毫克，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，1～2次/天;甲潑尼龍20～40毫克，靜脈滴注，1～2次/天;療程根據(jù)患者的病情而定，通常使用3～5天，一般不超過7天。

3.少尿期

治療原則是“穩(wěn)、促、導、透”，即穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、促進導尿、導瀉和透析治療。

穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。少尿期應(yīng)限制補液量，量出為人，以防治高血容量和心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。每日補液量為前一天尿量和吐瀉量加500～800毫升。近年隨著血液凈化治療的普及，少尿期的補液量可適度放寬。靜脈補入液體通常以高滲糖為主，可根據(jù)患者內(nèi)環(huán)境做適當調(diào)整。

HFRS患者少尿期低鈉血癥多為稀釋性低鈉，一般勿須補鈉治療。通常血鈉低于125毫摩爾/升才補鈉。一般先補半量，常用生理鹽水或3%高滲鹽水靜脈滴注。補鈉量可參照公式計算：補鈉量（毫摩爾）=[142-血鈉測定值（毫摩爾）]×0.6×體重（公斤）。合并心衰、肺水腫或腦水腫者補鈉宜慎重。

本病少尿期較少出現(xiàn)嚴重高鉀血癥。糾正高鉀血癥可臨時推注10%葡萄糖酸鈣或靜脈滴注高滲葡萄糖和普通胰島素（每4～6克糖加用1單位胰島素）。

重度酸中毒可酌用5%碳酸氫鈉。血液透析是調(diào)整內(nèi)環(huán)境最簡便有效的方法，內(nèi)環(huán)境紊亂且條件具備時應(yīng)進行血液凈化治療。

促進利尿 通常血壓穩(wěn)定12～24小時后開始利尿。利尿劑被廣泛應(yīng)用于嚴重AKI患者，不會增加腎衰竭患者的病死率。利尿劑可減輕AKI患者的容量負荷，有利于延緩使用腎臟替代治療的時間。HFRS少尿期患者可使用利尿劑，首選呋塞米，宜從小劑量開始，以20～40毫克靜脈推注。若2～4小時未排尿，可加大呋塞米用量至100～200毫克/次，每日2～4次。根據(jù)前一天的尿量決定當日利尿劑用量，使每日尿量達約2000毫升即可;呋塞米總量通常不超過800毫克/天。托拉塞米等利尿藥物也可使用。曾發(fā)生休克的患者，宜在血壓穩(wěn)定12～24小時后開始利尿，過早利尿可能會出現(xiàn)血壓再次下降，甚至休克。

導瀉和放血療法 高血容量綜合征除利尿治療外，應(yīng)盡快進行血液透析超濾脫水或?qū)a，甚至放血治療。

①導瀉治療。為預防高血容量綜合征和高血鉀，可以進行導瀉，以通過腸道排除體內(nèi)多余的水分和鉀離子。但必須是無消化道出血者。常用甘露醇25克口服，每日2～3次。也可以用50%硫酸鎂稀釋后口服。

②放血療法。對于少尿期伴高血容量綜合征高血鉀所致肺水腫和心衰的患者，緊急情況下可以放血300～400毫升。現(xiàn)在因為有透析療法的應(yīng)用，放血療法幾乎不再使用。

透析療法 血液凈化是少尿期至關(guān)重要的治療措施，間斷性血液透析和連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）均可使用。對血流動力學不穩(wěn)定、不宜搬動的危重HFRS患者優(yōu)先選用CRRT，對存在嚴重凝血機制紊亂者，可考慮枸櫞酸體外抗凝或無抗凝劑方案。

HFRS患者透析指征：①少尿超過3天或無尿1天，經(jīng)利尿治療無效;②尿量增加緩慢，氮質(zhì)血癥日趨嚴重，血尿素氮>30毫摩爾/升;③高血容量綜合征伴肺水腫、腦水腫、尿毒癥腦病等，可與藥物治療同時進行;④嚴重電解質(zhì)紊亂（血鉀>6.5毫升/升，血鈉>160毫摩爾/升或<125毫摩爾/升）。

透析禁忌證：①低血壓休克未糾正;②嚴重感染，生命體征不穩(wěn)定;③身體極度衰竭，生命體征不穩(wěn)定。

透析并發(fā)癥：①出血;②凝血;③溶血;④低血壓休克;⑤失衡綜合征;⑥發(fā)熱;等。應(yīng)當注意防治。

4.多尿期

在移行期及多尿早期的治療原則同少尿期，多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。

多尿期雖然尿量明顯增多，腎功能的修復才剛剛開始，體內(nèi)以尿素氮和鉻為代表的各種代謝產(chǎn)物仍可繼續(xù)增加，感染、大出血等并發(fā)癥仍可危及患者的生命，需繼續(xù)防治感染、抗出血及對癥支持等治療。

多尿期的后期，對于尿量迅速增加的患者，應(yīng)防止發(fā)生嚴重脫水、低血容量性休克、低血鉀、低血鈉及非酮癥性高滲性昏迷，適時補足液體及電解質(zhì)。逐漸增加蛋白及高熱量飲食，對于不能進食的患者可靜脈輸注葡萄糖、復方氨基酸或腎臟必需氨基酸及血漿等。

5.恢復期

治療原則是補充營養(yǎng)，逐步恢復，定期復查。

患者應(yīng)注意休息，逐漸增加活動量。加強營養(yǎng)，補充高蛋白、高熱量和高維生素飲食。復查血常規(guī)、尿常規(guī)及腎功能，了解腎臟損傷、血壓及貧血等的恢復情況。