于秀杰，龐淑潔，杜秋越，司婧文，申 彥

畸胎瘤是常見的生殖細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于卵巢，其中95%為成熟性囊性畸胎瘤。性腺外的畸胎瘤少見，占生殖細(xì)胞腫瘤的1%～2%，可發(fā)生在生殖細(xì)胞遷移路線的任何地方[1]，如縱隔、后腹膜、骶尾處等。發(fā)生于子宮的畸胎瘤非常罕見，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均為個(gè)案報(bào)道，尚無(wú)大宗病例報(bào)道。本文現(xiàn)報(bào)道2例原發(fā)于子宮的成熟性畸胎瘤，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年11月～2019年12月天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科診斷的2例子宮畸胎瘤，均經(jīng)2名病理醫(yī)師再次復(fù)閱切片確診。例1，39歲，孕2產(chǎn)1，因月經(jīng)量增多3個(gè)月伴陰道異常出血就診。超聲示：子宮腔內(nèi)可見一中強(qiáng)回聲區(qū)，大小3.5 cm×2.3 cm×1.7 cm，雙側(cè)卵巢未見異常，考慮黏膜下肌瘤。宮腔鏡下行腫物電切術(shù)，術(shù)中見腫物表面具有毛發(fā)。例2，50歲，孕6產(chǎn)3，因月經(jīng)量增多5個(gè)月、繼發(fā)性貧血及月經(jīng)期延長(zhǎng)就診，超聲示：子宮腔下段至子宮頸管內(nèi)團(tuán)塊狀陰影，大小5.6 cm×3.5 cm×2.4 cm，雙側(cè)卵巢未見異常，行宮腔鏡下腫物切除術(shù)時(shí)見子宮頸口脫出一“肌瘤”樣腫物，大小4 cm×3 cm×2 cm，遂行包塊完整切除。另選取同期診斷的2例卵巢成熟性囊性畸胎瘤作為對(duì)照分析，患者年齡分別為38、31歲，均因下腹部腫物就診，術(shù)前超聲診斷為單側(cè)卵巢腫瘤，直徑分別為4.5、5 cm，經(jīng)腹腔鏡下行單純卵巢腫物剔除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1病理檢查 手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。

1.2.2基因測(cè)序 全外顯子測(cè)序分析使用天根基因組DNA提取試劑盒(組織)進(jìn)行提取，使用Qubit 3.0對(duì)DNA進(jìn)行濃度檢測(cè)，使用1%瓊脂糖電泳檢測(cè)DNA的降解和污染，建庫(kù)和捕獲實(shí)驗(yàn)采用Agilent SureSelectXT Custom試劑盒，將基因組DNA經(jīng)Covaris破碎儀隨機(jī)打斷，經(jīng)末端修復(fù)和加A尾后在片段兩端分別連接上接頭制備DNA文庫(kù)。文庫(kù)與多達(dá)500 000個(gè)生物素標(biāo)記的探針進(jìn)行雜交，再使用帶鏈霉素的磁珠將外顯子捕獲，經(jīng)PCR線性擴(kuò)增后進(jìn)行文庫(kù)質(zhì)檢，合格即可進(jìn)行測(cè)序。利用Illumina HiSeq Xten測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行測(cè)序。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查例1為實(shí)性塊狀組織，大小3.7 cm×3 cm×2 cm，部分組織表面可見白色毛發(fā)，切面灰白、灰黃色，實(shí)性，質(zhì)軟；鏡下可見皮膚、皮脂腺、汗腺、平滑肌及脂肪組織、毛發(fā)等(圖1A～C)，未見神經(jīng)成分。例2為灰粉色腫物，大小4 cm×3 cm×2 cm，表面呈多結(jié)節(jié)狀，切面灰白、灰黃色相間，質(zhì)軟，鏡下可見鱗狀上皮、涎腺、成熟神經(jīng)膠質(zhì)、脂肪、平滑肌及軟骨組織等(圖1D～F)。

圖1 2例子宮畸胎瘤的組織學(xué)改變：例1光鏡下可見鱗狀上皮(A)、皮脂腺、汗腺及脂肪(B)、毛根(C)等組織；例2光鏡下可見鱗狀上皮(D)、涎腺、脂肪、成熟神經(jīng)組織(E)、軟骨組織(F)等

2.2 病理診斷2例均為實(shí)性腫瘤，鏡下均由來(lái)自3個(gè)胚層的多種分化成熟組織成分構(gòu)成，病理診斷均為成熟性實(shí)性畸胎瘤。

2.3 全外顯子測(cè)序分析對(duì)2例子宮畸胎瘤及2例卵巢畸胎瘤均行全外顯子測(cè)序分析。例1子宮畸胎瘤通過(guò)全外顯子測(cè)序及生物信息學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)659個(gè)變異位點(diǎn)，變異類型包括點(diǎn)突變、小缺失和插入等，突變豐度最高的基因位于X染色體RBMXL3，位點(diǎn)c.1192G>A，突變豐度0.38，其次是位于X染色體SYTL4，位點(diǎn)c.215G>A，突變豐度0.26。而同時(shí)送檢的卵巢畸胎瘤(例1)測(cè)序結(jié)果顯示564個(gè)變異位點(diǎn)，變異類型包括點(diǎn)突變、小缺失和插入等，突變豐度最高的基因位于7號(hào)染色體VOPP1，位點(diǎn)c.232G>A，突變豐度0.31(表1)。

例2子宮畸胎瘤通過(guò)全外顯子測(cè)序及生物信息學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)2 520個(gè)變異位點(diǎn)，變異類型包括點(diǎn)突變、小缺失和插入等，突變豐度最高的基因位于X染色體PLEKHN1，位點(diǎn)c.794A>G，突變豐度0.39，其次是位于X染色體為ISG15，位點(diǎn)c.122T>C，突變豐度0.29。而同時(shí)送檢的卵巢畸胎瘤(例2)測(cè)序結(jié)果顯示5 924個(gè)變異位點(diǎn)，變異類型包括點(diǎn)突變、小缺失和插入等，突變豐度最高的基因位于8號(hào)染色體為EPPK1，位點(diǎn)c.7192C>G，突變豐度0.39(表1)。

表1 2例子宮畸胎瘤及2例卵巢畸胎瘤變異基因位點(diǎn)及突變豐度

對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，子宮原發(fā)畸胎瘤與卵巢原發(fā)畸胎瘤均存在常染色體及X染色體的突變，但子宮畸胎瘤突變豐度較高的位點(diǎn)主要為X染色體，而卵巢畸胎瘤則位于常染色體。

2.3 隨訪2例患者術(shù)后分別隨訪24、12個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

子宮畸胎瘤非常罕見，1929年由Mann[2]首次報(bào)道。截至目前文獻(xiàn)僅報(bào)道47例，且均為個(gè)案報(bào)道，其中中文文獻(xiàn)報(bào)道13例，英文文獻(xiàn)報(bào)道34例，目前尚未見大宗病例報(bào)道。發(fā)生于子宮的畸胎瘤大部分為成熟性畸胎瘤，未成熟性畸胎瘤目前僅報(bào)道10例[3-8]。

子宮畸胎瘤發(fā)病年齡范圍較寬，文獻(xiàn)報(bào)道年齡分布為11～82歲，多數(shù)患者發(fā)病年齡集中在20～40歲，其中3例發(fā)生于妊娠期[6,9-10]。腫瘤發(fā)生于子宮頸及子宮體，子宮體更多見，也有報(bào)道發(fā)生于子宮底、子宮角、漿膜面。腫瘤直徑1～20 cm。由于腫瘤發(fā)生部位不同，影像學(xué)上常表現(xiàn)為類似息肉及黏膜下肌瘤。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者常常因下腹痛、腹脹、陰道異常出血、月經(jīng)不規(guī)律等原因就診，加之影像學(xué)與息肉及黏膜下肌瘤常常無(wú)法區(qū)分，往往在術(shù)后病理檢查時(shí)才診斷為畸胎瘤。本組2例發(fā)病年齡分別為39、50歲，均因陰道異常出血就診，術(shù)前均被誤診為黏膜下肌瘤，原因是臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且瘤組織成分相對(duì)簡(jiǎn)單，缺乏牙齒、骨等成分，影像學(xué)無(wú)特異性表現(xiàn)。

子宮畸胎瘤的病理診斷并不困難，診斷標(biāo)準(zhǔn)同卵巢畸胎瘤。成熟性畸胎瘤由2～3個(gè)胚層衍生的各種成熟組織構(gòu)成，較多見成分包括皮膚、牙齒、骨、軟骨、神經(jīng)、肌肉、脂肪等

本表僅列出突變豐度前3的位點(diǎn)組織，少數(shù)亦可見胃黏膜及甲狀腺等組織；類似于卵巢成熟性畸胎瘤，子宮成熟性畸胎瘤也可以發(fā)生體細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，Newsom-Davis等[11]報(bào)道了1例子宮惡性畸胎瘤，在成熟性畸胎瘤的基礎(chǔ)上，伴發(fā)浸潤(rùn)性腺癌及甲狀腺乳頭狀癌。未成熟性畸胎瘤則含有數(shù)量不等的未成熟胚胎性成分，通常為未成熟的神經(jīng)外胚層，呈菊形團(tuán)或原始神經(jīng)管樣結(jié)構(gòu)，同卵巢的同類型腫瘤；子宮未成熟性畸胎瘤也需要根據(jù)未成熟神經(jīng)上皮成分的比例，分為1～3級(jí)或高、低兩個(gè)級(jí)別[12]。因此，對(duì)于較大的畸胎瘤必須進(jìn)行充分取材，以免遺漏可能存在的未成熟神經(jīng)上皮成分，導(dǎo)致過(guò)低診斷并影響患者的治療及預(yù)后評(píng)估。另外，還要結(jié)合臨床檢查與既往病史，以除外子宮以外未成熟性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到子宮的可能性。

子宮成熟性與未成熟性畸胎瘤均需行手術(shù)切除，成熟性畸胎瘤手術(shù)范圍以病灶切除為主，患者預(yù)后良好，在所有報(bào)道的有隨訪資料的成熟性畸胎瘤病例(最長(zhǎng)隨訪時(shí)間48個(gè)月[13])中，除1例發(fā)生惡變[11]患者死亡外，其余均未見腫瘤復(fù)發(fā)?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道的10例未成熟性畸胎瘤的治療以手術(shù)切除術(shù)后輔以放、化療為主，其中7例切除全子宮(伴或不伴附件及淋巴結(jié)切除)，3例僅切除病灶(行腫瘤單純切除術(shù))，2例行盆腔淋巴結(jié)清掃，1例行術(shù)后放療，6例行術(shù)后化療，在具有隨訪資料的8例患者中，6例無(wú)復(fù)發(fā)(最長(zhǎng)隨訪時(shí)間60個(gè)月)，2例術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡。因未成熟性畸胎瘤病例較少見，目前尚缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化療方案以及相關(guān)預(yù)后的評(píng)估參數(shù)。

子宮畸胎瘤的起源及發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前有多種學(xué)說(shuō)，其中“卵裂球理論”和“孤雌理論”屬于主流學(xué)說(shuō)[14]。卵裂球理論認(rèn)為子宮畸胎瘤源自多潛能的胚胎干細(xì)胞，與流產(chǎn)或異常妊娠組織在子宮內(nèi)殘留有關(guān)，作者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)患者有婚育及流產(chǎn)史，但也有個(gè)別患者是無(wú)性生活的年輕女性[4,15-16]，因此卵裂球理論無(wú)法解釋此類患者的發(fā)病機(jī)制。孤雌理論認(rèn)為子宮畸胎瘤的起源是因?yàn)樵忌臣?xì)胞在早期胚胎發(fā)育過(guò)程中錯(cuò)誤地遷移到子宮所致，這一理論目前更被認(rèn)可。此外，還有學(xué)者通過(guò)將子宮正常組織和子宮畸胎瘤組織的DNA圖譜進(jìn)行分析比較，提出子宮畸胎瘤最有可能起源于減數(shù)分裂前的子宮或始基生殖細(xì)胞的多能干細(xì)胞[17]。本實(shí)驗(yàn)利用全外顯子測(cè)序法對(duì)原發(fā)于子宮及卵巢的畸胎瘤進(jìn)行測(cè)序分析對(duì)比，試圖探索子宮畸胎瘤可能的發(fā)生機(jī)制。結(jié)果顯示子宮畸胎瘤與卵巢來(lái)源的畸胎瘤均有很多突變位點(diǎn)，包括常染色體與X染色體，但相比較而言，本組2例子宮畸胎瘤中突變豐度較高的位點(diǎn)均位于X染色體，而卵巢畸胎瘤則位于常染色體，這可能有一定的意義，但仍需要收集更多的病例進(jìn)一步探究。

綜上所述，子宮畸胎瘤極為少見，成熟性和未成熟性畸胎瘤均可發(fā)生，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，必須通過(guò)病理檢查才可確診。盡管子宮畸胎瘤病理診斷并不困難，但需要注意充分取材以免漏診或過(guò)低診斷，此外對(duì)于未成熟性畸胎瘤還需要排除轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。成熟性子宮畸胎瘤以病灶切除為主，未成熟畸胎瘤以手術(shù)切除及術(shù)后化療為主要治療方法。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示子宮畸胎瘤的發(fā)生可能不同于卵巢畸胎瘤，但因病例數(shù)較少，還有待積累大樣本進(jìn)一步證實(shí)。