楊卜凡，鄒新宇，龔小沉，都泓材，陳忠倫，唐宇鳳，李肇坤

1 病例介紹

患者男性，51歲，因“突發(fā)左下肢無(wú)力7小時(shí)，加重伴反應(yīng)遲鈍、尿失禁4小時(shí)”于2021年7月8日15：30入院。患者于入院當(dāng)日上午8：30出現(xiàn)左下肢無(wú)力、行走困難，需扶行，無(wú)意識(shí)障礙、二便失禁?；颊呶从柚匾?。11：30患者下肢無(wú)力癥狀加重，攙扶下仍無(wú)法行走，伴反應(yīng)遲鈍、尿失禁。15：30急診以“下肢無(wú)力”收入病房。

既往史及個(gè)人史：小學(xué)文化程度，既往體健；患者近3月于西藏地區(qū)工作，自覺(jué)有陣發(fā)性胸悶不適，未正規(guī)診療，10 d前患者在工作時(shí)出現(xiàn)后枕部隱痛，測(cè)血壓最高為188/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服降壓藥后頭痛緩解，后未再服藥及監(jiān)測(cè)血壓；既往無(wú)糖尿病、腦血管病、心臟病等病史；無(wú)風(fēng)濕及自身免疫性疾病史；無(wú)煙酒史、冶游史及家族遺傳病史；此次發(fā)病前無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)感染、毒物等接觸史。

入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓126/72 mmHg。內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語(yǔ)利，高級(jí)皮層功能減退（反應(yīng)力、計(jì)算力下降為著），顱神經(jīng)查體無(wú)異常；左下肢肌力2級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，四肢肌張力正常；四肢腱反射正常，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性；左下肢痛覺(jué)減退，余深淺感覺(jué)無(wú)異常；左下肢跟膝脛試驗(yàn)無(wú)法完成，余共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體正常；腦膜刺激征陰性；mRS 4分，NIHSS 7分，MMSE 9分。

輔助檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查（2021-07-08）：急診血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.9×1012/L[正常值（4.30～5.80）×1012/L]，血紅蛋白201 g/L（正常值130～175 g/L），紅細(xì)胞壓積0.607（正常值0.400～0.500）；電解質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。

影像學(xué)檢查：院外頭顱MRI（2021-07-05）未見(jiàn)明顯異常。急診頭顱和腰椎CT（2021-07-08）均未見(jiàn)明顯異常。

入院診斷：

定位：右側(cè)大腦半球

（大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域）

定性：左下肢無(wú)力原因待查，血管性？

診療經(jīng)過(guò)：患者主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)左下肢無(wú)力伴反應(yīng)遲鈍和尿失禁，結(jié)合查體的陽(yáng)性體征，病變位于右側(cè)額葉可能性大；患者急性發(fā)病，考慮血管病變可能，結(jié)合定位診斷，考慮右側(cè)大腦前動(dòng)脈病變可能。此外，患者為中青年，需排除其他疾病所致神經(jīng)功能缺損可能，如神經(jīng)變性疾病、代謝、中毒、遺傳、外傷、感染性疾病、脫髓鞘疾病及腫瘤等。

患者入院后完善檢查，二便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、D2聚體、降鈣素原、肝腎功能、感染篩查、免疫全套、中性粒細(xì)胞胞漿抗體、甲狀腺激素、腫瘤指標(biāo)、心肌標(biāo)志物、腦鈉肽等均未見(jiàn)明顯異常；糖化血紅蛋白6.8%，稍高于正常標(biāo)準(zhǔn)；糖耐量試驗(yàn)：空腹血糖4.48 mmol/L，餐后2 h血糖8.7 mmol/L；復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)6.64×1012/L，血紅蛋白195 g/L，紅細(xì)胞壓積0.58，仍高于正常范圍；心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、雙下肢靜脈血管彩超未見(jiàn)明顯異常；胸部CT：雙肺未見(jiàn)感染征象；頭顱MRI（2021-07-12）：右側(cè)額葉、半卵圓中心、胼胝體體部及膝部急性腦梗死灶（DWI序列高信號(hào)，ADC序列低信號(hào)）（圖1）；頭顱MRV：未見(jiàn)明顯異常；胸椎、腰椎MRI：未見(jiàn)脊髓受壓變性。

圖1 頭顱MRI檢查結(jié)果（發(fā)病4 d）

綜合患者發(fā)病特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，考慮定性診斷為急性缺血性腦血管病。院內(nèi)完善影像學(xué)檢查了解患者腦血管情況。頭頸CTA（2021-07-09）：右側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄及瘤樣突起（圖2）；頭顱DSA（2021-07-15）：右側(cè)大腦前動(dòng)脈夾層并動(dòng)脈瘤（圖3）；頭顱血管高分辨MRI（2021-07-17）：右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段夾層伴壁間血腫（圖4）。

圖2 頭頸CTA檢查結(jié)果

圖3 頭顱DSA檢查結(jié)果

圖4 頭顱血管高分辨MRI檢查結(jié)果

患者入院后予以口服阿司匹林腸溶片0.1 g，每日1次，氯吡格雷片75 mg，每日1次，雙聯(lián)抗血小板聚集，皮下注射低分子肝素鈣5000 U/d抗凝治療，口服阿托伐他汀鈣片，每晚20 mg，調(diào)節(jié)血脂，口服羥基脲片，一次0.5 g，每日2次，降細(xì)胞治療。入院7 d后患者肌力明顯好轉(zhuǎn)，左下肢肌力4級(jí)，左下肢痛覺(jué)較前靈敏，mRS 2分，NIHSS 1分，計(jì)算力稍好轉(zhuǎn)，MMSE 19分。2021年7月19日患者好轉(zhuǎn)出院，1月后隨訪，病情進(jìn)一步改善，mRS 1分，NIHSS 0分，MMSE 21分，未再發(fā)生腦血管事件。

最終診斷：

急性腦梗死

右側(cè)額葉、半卵圓中心、胼胝體體部及膝部

少見(jiàn)原因型（動(dòng)脈夾層）

右側(cè)大腦前動(dòng)脈夾層并夾層動(dòng)脈瘤

反應(yīng)性紅細(xì)胞增多癥

高血壓3級(jí)（很高危）

2 討論

夾層動(dòng)脈瘤是由于動(dòng)脈血管壁彈性層和中層的破壞所致，其發(fā)病機(jī)制不清，可能與腦頸部外傷、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等危險(xiǎn)因素有關(guān)，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)其發(fā)病率不斷上升[1-5]。本例患者既往有血壓升高病史，未予以積極控制及監(jiān)測(cè)，影像學(xué)檢查可見(jiàn)大腦前動(dòng)脈夾層伴動(dòng)脈瘤，考慮患者夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)生與未控制的高血壓所致血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)[6]。值得注意的是，本例患者發(fā)病前有高海拔地區(qū)工作經(jīng)歷。既往研究發(fā)現(xiàn)，高海拔地區(qū)居民體內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量常明顯增加，以保證組織供氧，即高原性紅細(xì)胞增多癥，屬反應(yīng)性紅細(xì)胞增多癥的一種常見(jiàn)類型。隨著紅細(xì)胞數(shù)量增多，血紅蛋白濃度升高，導(dǎo)致血液黏滯度增加，血流速度下降，使得血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高，腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，既往研究也發(fā)現(xiàn)該類人群的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常人群[7-11]。

本例患者行DSA檢查時(shí)可見(jiàn)血流速度明顯減慢，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、發(fā)病時(shí)的工作環(huán)境以及入院后的相關(guān)檢查結(jié)果，推測(cè)此次急性腦梗死伴夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的可能機(jī)制為：患者在高海拔環(huán)境下因缺氧導(dǎo)致機(jī)體適應(yīng)性改變，出現(xiàn)反應(yīng)性紅細(xì)胞增多癥，后者導(dǎo)致血紅蛋白增多、血液黏稠度增加、血流速度減慢。在既往動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，未控制的高血壓產(chǎn)生的血壓波動(dòng)進(jìn)一步造成血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而形成動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤，尤其在紅細(xì)胞增多的內(nèi)環(huán)境下，繼發(fā)原位血栓形成，最終導(dǎo)致了急性腦梗死。

本例患者伴反應(yīng)性紅細(xì)胞增多癥，它是導(dǎo)致卒中的一種罕見(jiàn)但可預(yù)防的病因，起始治療包括羥基脲降細(xì)胞，阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療[12]。因此，在監(jiān)測(cè)凝血功能的同時(shí)，給予該患者羥基脲、阿司匹林和氯吡格雷、低分子肝素鈣等個(gè)體化治療。治療后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，且未發(fā)生出血事件。出院后繼續(xù)給予患者抗血小板聚集治療，目前未再發(fā)生腦血管事件。

對(duì)于此類患者，可以嘗試在密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)的情況下，住院期間盡早給予雙聯(lián)抗小板聚集、抗凝治療，出院后可調(diào)整抗血小板治療的強(qiáng)度，使用單藥抗血小板治療。上述方案既可以避免強(qiáng)力抗栓所致出血等風(fēng)險(xiǎn)，也可以避免抗栓力度不夠造成患者病情加重，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展及診斷水平的提高，越來(lái)越多的大腦前動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可被及時(shí)識(shí)別，不過(guò)其具體的發(fā)病機(jī)制及治療方案仍有待進(jìn)一步的研究探索。