何雷，沈冬明

美國(guó)最新癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，乳腺癌仍是具有高發(fā)病率及病死率的婦科惡性腫瘤，且發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)［1］。為提高乳腺癌臨床診斷敏感度，提升病人生存時(shí)間，其診斷和預(yù)測(cè)指標(biāo)越來(lái)越受到諸多專(zhuān)家關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，25 羥維生素D（25-OHVD）通過(guò)抑制癌細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、減少血管生成等降低癌癥的危險(xiǎn)性［2-5］。研究顯示，骨鈣素（OC）與25-OH-VD 與乳腺癌發(fā)病具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，由于OC 與25-OH-VD 與乳腺癌發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)其作為乳腺癌的臨床診斷和預(yù)測(cè)指標(biāo)存在較大爭(zhēng)議［6-7］。該研究通過(guò)探討25-OH-VD 和OC 等指標(biāo)與乳腺癌病人影像評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，為乳腺癌臨床診療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2017 年6 月至2018 年12 月，就診于上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院的乳腺癌病人共納入108 例，年齡為（46.53±6.26）歲，其中包括53 例絕經(jīng)前婦女（42.68±5.44）歲和55例未使用激素治療的絕經(jīng)后婦女（51.39±7.08）歲，所有病人均經(jīng)臨床病理診斷為乳腺癌，對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有動(dòng)脈高血壓、腎病、肝病等；②乳腺結(jié)節(jié)、乳腺囊腫等；③病人依從性差或不配合者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 試劑和儀器

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用真空管采集靜脈血樣，將樣品以3 000 r/min離心10 min，將得到血清等分試樣并儲(chǔ)存在-80 ℃直至一次測(cè)定。血糖（GLU），三酰甘油（TG），總膽固醇（TCHO），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和25-OH-VD通過(guò)使用Roche Cobas分析儀進(jìn)行檢測(cè)。通過(guò)化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法（immulite analyzer，siemens medical solutions USA，Malvern，PA）測(cè)量OC。

1.2.2 乳房X線(xiàn)片密度 使用GE Healthcare Senographe 2000D（GE Healthcare，Chicago，IL）測(cè)定數(shù)字乳房X線(xiàn)照相術(shù)。選擇乳房X線(xiàn)照片上四個(gè)視圖，右側(cè)和左側(cè)乳房的顱尾側(cè)和內(nèi)側(cè)斜視圖中臨床測(cè)量乳腺密度。

1.3 方法采用病例對(duì)照方法，根據(jù)密度的范圍和類(lèi)型采用Wolfe的實(shí)質(zhì)模式將MBD分為四個(gè)實(shí)質(zhì)模式：N1-非密集，沒(méi)有可見(jiàn)的管道；P1-導(dǎo)管突出占據(jù)不到四分之一的乳房；P2 突出的導(dǎo)管模式占據(jù)乳房的四分之一以上；Dy 型，以結(jié)締組織增生為主的乳腺，乳腺的密度增高、致密。這些模式再次被分為低風(fēng)險(xiǎn)（N1 和P1）和高風(fēng)險(xiǎn)（P2 和Dy）模式，以高風(fēng)險(xiǎn)組乳腺癌病人為病例組，低風(fēng)險(xiǎn)組病人為對(duì)照組。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行血清25-OH-VD、骨鈣素等指標(biāo)檢測(cè)和信息采集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R 3.4 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；定量變量間采用Pearson 相關(guān)性分析進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)分為正常體質(zhì)量指數(shù)（BMI＜25 kg/m2）和超重或肥胖（BMI＞25 kg/m2）。以乳腺癌病人影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)模式為因變量，以年齡、BMI、腰圍、SBP 等為自變量，采用logistic 回歸分析乳腺癌病人影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)模式的影響因素，以納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，以向前法選取變量。

2 結(jié)果

2.1 一般情況研究共納入53例絕經(jīng)前和55例未使用激素治療的絕經(jīng)后婦女。絕經(jīng)前、后病人OC、25-OH-VD 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；絕經(jīng)前后在腰圍、收縮壓、足月妊娠次數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 絕經(jīng)前后病人一般情況分析

2.2 兩組病人的檢驗(yàn)結(jié)果比較絕經(jīng)前高、低風(fēng)險(xiǎn)組的年齡、BMI、腰圍、GLU、TG 等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。絕經(jīng)后，低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)病人的OC 和25-OH-VD 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；絕經(jīng)后低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組間年齡、腰圍、GLU、TG 等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 高低風(fēng)險(xiǎn)組病人檢測(cè)指標(biāo)分析

2.3 檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性分析采用person 進(jìn)行雙變量間的相關(guān)性分析，絕經(jīng)前病人中，25-OH-VD 和OC 的相關(guān)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.28，P=0.041）；絕經(jīng)后25-OH-VD 和OC 的相關(guān)性檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.56，P=0.010）。見(jiàn)表3。

表3 絕經(jīng)前后各項(xiàng)指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.4 多元logistic 分析logistic 回歸分析顯示，25-OH-VD（β=-0.547，P=0.004）和OC 濃度（β=0.180，P=0.002）與乳腺癌病人影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)模式有關(guān)。未發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、腰圍、TG、TCHO 等與乳腺癌病人影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)模式有關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 絕經(jīng)后乳腺癌病人影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)模式的logistic分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，25-OH-VD 和OC 水平在絕經(jīng)后乳腺癌病人中呈明顯的相關(guān)性，具有乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)絕經(jīng)婦女血清的25-OH-VD 表達(dá)更低，而OC 表達(dá)水平明顯升高。目前諸多研究仍未發(fā)現(xiàn)OC 與乳腺密度之間的關(guān)系［8-9］。此結(jié)果為絕經(jīng)后婦女乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提出了新角度。

25-OH-VD 除了具有內(nèi)分泌作用，還具有廣泛的免疫原性和抗增殖作用［10-11］。研究結(jié)果顯示，25-OH-VD 缺乏與乳腺癌、前列腺癌和結(jié)腸癌的發(fā)病率增加有關(guān)［12-13］。諸多研究發(fā)現(xiàn)，血清維生素含量低水平乳腺癌婦女的總體存活率和無(wú)病生存期較差［14-15］。目前所提出的25-OH-VD 參與調(diào)節(jié)癌癥發(fā)生發(fā)展的機(jī)制包括上調(diào)細(xì)胞之間依從性和信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞增殖的接觸抑制、分化、細(xì)胞周期穩(wěn)定化，并促進(jìn)細(xì)胞凋亡，抗血管生成和糖原合成酶激酶3（GSK-3）的下調(diào)，這會(huì)降低結(jié)腸直腸癌，乳腺癌，前列腺癌等癌細(xì)胞的體外增殖［16］。如果與特定癌癥類(lèi)型存在明顯的相關(guān)性，25-OH-VD 及其代謝物可用作侵襲性的非特異性標(biāo)志物。正常的25-OHVD 水平不僅有利于降低惡性腫瘤的發(fā)病率，而且有益于多種健康狀況，例如自身免疫疾病，感染和慢性疾病等［17-18］?；谌巳旱拇髷?shù)據(jù)分析表明，血清25-OH-VD 水平與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，并呈濃度依賴(lài)性［19］。研究發(fā)現(xiàn)，高BMI 和低維生素D 水平之間存在相關(guān)性［20］。該研究病例組和對(duì)照組病人進(jìn)行BMI 匹配，因此，限制了BMI 作為混雜因素的影響。

維生素D 在鈣穩(wěn)態(tài)，骨骼代謝方面同樣起著至關(guān)重要的作用。而骨代謝的水平與腫瘤的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后有明顯的相關(guān)性。OC 是一種維生素D 相關(guān)蛋白，由成骨細(xì)胞釋放，不僅在成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞相互作用和骨吸收方面具有潛在作用，同時(shí)在代謝方面也發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，OC 與維生素D之間存在負(fù)相關(guān)［21］。但有學(xué)者指出，血清未羧基化的OC 與25-OH 維生素D 水平呈正相關(guān)［22］。通過(guò)小鼠模型驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)Leydig 細(xì)胞系（MA-10）中CYP2R1表達(dá)促進(jìn)25-OH-VD 的產(chǎn)生［23］，可能與成骨細(xì)胞產(chǎn)生的OC 通過(guò)受體GPRC6A 刺激Leydig 細(xì)胞產(chǎn)生蛋白偶聯(lián)受體有關(guān)。但目前OC 與乳腺癌的相關(guān)性尚未有明確報(bào)道，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)OC 與乳房密度風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的直接相關(guān)證據(jù)。

綜上所述，在乳腺癌病人中25-OH-VD 與OC 存在負(fù)相關(guān)，并在絕經(jīng)后乳腺癌病人的影像學(xué)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中具有重要臨床意義，有望成為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的輔助診療指標(biāo)。