周祿科

經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）已逐步成為無法接受手術切除的原發(fā)性肝癌（簡稱“肝癌”）病人的主要治療手段。由于肝臟惡性腫瘤病人往往伴隨癌細胞種植性轉(zhuǎn)移和切除不徹底等風險，且肝臟豐富的血供可為殘留的腫瘤細胞提高豐富的營養(yǎng)，因此術后仍需配合藥物治療［1-2］。重組人血管內(nèi)皮抑素，通過抑制血管新生而阻斷腫瘤細胞的營養(yǎng)供應，有效改善中晚期肝癌病人的預后［3］。干擾素誘導跨膜蛋白3（IFITM3）可在肝癌中高表達，通過誘導上皮細胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化而增加癌癥侵襲潛能，從而增加腫瘤復發(fā)風險和降低術后生存率，其水平變化與術后肝內(nèi)腫瘤復發(fā)密切關聯(lián)［4］。微小RNA（miRNA）是參與腫瘤發(fā)生、發(fā)展的高度保守性非編碼單鏈RNA，已有研究表明肝癌細胞中大量的miRNA 在病人體內(nèi)異常表達，如miR-122、miR-21 均能調(diào)控血管新生、腫瘤發(fā)展，可通過病人血清水平的變化判斷腫瘤病情［5-6］。因此本研究將以miRNA、IFITM3 為指標，進一步評估TACE 術聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑素靜脈注射治療對肝癌病人的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取德陽市人民醫(yī)院于2014 年8月至2016 年10 月收治的90 例肝癌病人，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45 例，年齡范圍40～75 歲，男62 例，女28 例。兩組病人入組前的基線資料（見表1）具有可比性（P＞0.05）。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 肝癌病人90例基線資料比較

納入標準：①所有病人經(jīng)影像學診斷均符合原發(fā)性肝癌診斷標準，且經(jīng)術后病理學確診［7］；②病人預計生存期超過3 個月，剩余肝體積超過40%標準肝體積，未發(fā)生肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，鄰近組織器官侵犯，病灶單發(fā)或多發(fā)，但少于3個；③入組前一個月內(nèi)未接受過其他相關抗腫瘤治療，無手術、麻醉禁忌證。

排除標準：①彌漫性肝癌者，合并肝性腦病、肝炎者；②肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移者，嚴重黃疸、大量腹水者；③伴隨感染性疾病者，嚴重免疫功能抑制者，妊娠或哺乳期婦女，對生物制劑有過敏史者。

1.2 治療方法兩組病人治療前均進行綜合評估，包括行為狀態(tài)評分、血液生化、血常規(guī)等。隨后開展腹腔鏡肝切除術（LLR）。

肝切除術后2周兩組病人均行TACE術，1%利多卡因（10～20 mL）局麻起效后，均采用Seldinger技術進行右側(cè)股動脈穿刺術，采用4F或5F導管選擇性插入肝總動脈，盡量避免損傷正常肝臟，經(jīng)腹腔動脈以及腸系膜上動脈造影，明確腫瘤分布、大小、血流等信息，并在X線指導下插入肝臟供血動脈。常規(guī)肝動脈化療，評估病人腫瘤情況，通過導管注藥，氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號H31020593，規(guī)格10 mL/0.25 g）1～1.25 g、絲裂霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號H33020786）10～14 mg，吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，批號H10930106）50～60 mg，超液態(tài)碘油10～20 mL，按照病人體表面積、肝腎功能以及疾病進展對劑量進行個性化調(diào)整。觀察組病人聯(lián)合使用重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液（恩度，山東先聲生物制藥有限公司，批號S20050088，規(guī)格15 mg/3 mL），將恩度溶于生理鹽水（15 mg∶500 mL），緩慢滴注，每次滴注時間約3.5 h，1次/日，連續(xù)用藥14 d后可休息1周，并進入下個治療周期，連續(xù)治療2個周期即可。兩組病人術后均隨訪3年。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 病人從手術結(jié)束開始隨訪3 年，最后1例入組病人隨訪截止時間為2019年10月，兩組病人治療、隨訪期間每個月電話隨訪1 次，每6 個月門診隨訪1 次，開展血常規(guī)、肝功能、增強CT、腹部彩超、AFP 等檢查，針對乙肝病人則需檢測HBVDNA，并指導病人服用抗病毒藥物。并記錄3 年復發(fā)情況，無進展生存時間（PFS）、不良反應發(fā)生情況，以及生存曲線。

1.3.2 血清微小RNA水平以及IFITM3、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平檢測 分別于術前、術后2 個月采集病人空腹外周靜脈血10 mL，待自然凝固，3 000r/min、20 min 離心，取上清液，使用熒光定量PCR 擴增儀（ABI 公司）并按照Taqman 探針試劑盒的要求，以U6 作為內(nèi)參基因，檢測miR-106b、miR-181、miR-216、miR-222 以及miR-224 相對表達量。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法檢測血清IFITM3 水平以及VEGF水平，檢測試劑盒購自于Sigma公司。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，以表示，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier 法進行生存分析，并繪制生存曲線。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較隨訪3 年至2019 年10 月底，無失訪情況，觀察組、對照組病人中位生存時間分別為42.24 個月、27.63 個月，95%CI分別為33.47～53.27、22.64～31.83，3 年病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表2。兩條生存曲線差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖1。

表2 肝癌病人90例臨床療效指標比較/例（%）

圖1 原發(fā)性肝癌病人的Kaplan Meier生存曲線

2.2 兩組病人血清微小RNA 水平比較治療后兩組病人血清miR-21 水平顯著降低，而miR-122 顯著增加，且兩組血清微小RNA 水平差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 肝癌病人90例微小RNA水平比較/

表3 肝癌病人90例微小RNA水平比較/

2.3 兩組病人血清IFITM3 以及VEGF 水平比較治療后，兩組病人血清IFITM3、VEGF 水平均顯著降低，其中觀察組病人血清IFITM3、VEGF 水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 肝癌病人90例血清IFITM3以及VEGF比較/

表4 肝癌病人90例血清IFITM3以及VEGF比較/

注：IFITM3為干擾素誘導跨膜蛋白3，VEGF為血管內(nèi)皮生長因子。

2.4 不良反應發(fā)生情況比較治療期間，觀察組不良反應發(fā)生率35.56%，與對照組37.78%相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

肝癌早期容易被忽視，一旦發(fā)現(xiàn)則已發(fā)展至中晚期，出現(xiàn)肝性腦病、肝區(qū)疼痛、肝腫大等臨床病癥［8-9］。針對早期、中期病人，手術切除是主要治療方案，但研究發(fā)現(xiàn)肝臟豐富的血供可為殘留的腫瘤細胞提高豐富的氧氣、營養(yǎng)，增加了術后復發(fā)風險，因此術后通過化療徹底殺滅殘留腫瘤細胞已成為臨床研究方向。LLR 是近年發(fā)展起來的肝癌微創(chuàng)療法，可作為原發(fā)性肝癌、中小型肝轉(zhuǎn)移的標準術式［10］，TACE 具有創(chuàng)傷小、針對性強等優(yōu)點，在原發(fā)性肝癌的治療中廣泛應用。恩度屬于大腸桿菌工程菌發(fā)酵產(chǎn)品，通過抑制腫瘤血管內(nèi)皮細胞的遷移以及血管新生，可有效抑制腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移［11-12］。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組的復發(fā)率顯著低于對照組，復發(fā)時間以及生存率顯著高于對照組（P＜0.05），表明在LLR術后化療基礎上聯(lián)合靜脈注射恩度，可有效降低復發(fā)率和提高生存率。盡管恩度可引起消化系統(tǒng)反應以及心慌、胸悶等心臟反應，絕大多數(shù)不良反應經(jīng)對癥處理后可以好轉(zhuǎn)，不影響繼續(xù)用藥［12-13］，此次研究也進一步證實在LLR術、TACE術基礎上聯(lián)合靜脈注射恩度并不會影響病人不良反應發(fā)生率，表明安全性較好。

miRNA 在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展多個環(huán)節(jié)發(fā)揮重要的調(diào)控作用，可被用于評估腫瘤的進展狀態(tài)和治療效果［14］。例如miR-122 在肝癌細胞中低表達，可抑制肝癌細胞中促血管新生分子（如VEGF、HGF 等），從而抑制血管新生以及腫瘤生長［5，15］，miR-21 是致癌性小RNA，王亞輝等［6］研究發(fā)現(xiàn)miR-21 可促進膀胱癌灶中癌細胞的侵襲以及血管新生，可通過血清miRNA 水平的變化反應癌癥進展。本研究結(jié)果顯示治療后觀察組血清miR-21水平顯著低于對照組，而miR-122 顯著高于對照組，表明LLR 術、TACE 術聯(lián)合恩度可有效改善肝癌病人血清miRNA 水平，從而進一步抑制腫瘤病灶血管新生和抑制肝癌細胞的增殖。分析認為，LLR 術切除絕大部分腫瘤細胞后，故而其表達的miRNA 水平顯著改善，避免了對殘留腫瘤細胞的促進作用，恩度可有效抑制VEGF誘導血管生成的信號傳導通路，減少氨基酸、氧氣等供應，導致肝臟腫瘤細胞氨基酸代謝障礙［16-17］，miR-21、miR-122 水平的改善進一步抑制血管新生，阻斷了腫瘤細胞隨著新生血管的轉(zhuǎn)移，故而充分抑制腫瘤增殖、侵襲等惡性進程和降低復發(fā)風險，提高了治療效果。

IFITM3 是引起腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要因素，其所表達的蛋白與細胞黏附作用、免疫細胞調(diào)控等腫瘤細胞生長過程密切關聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)其在肝癌、胃癌、結(jié)腸癌中高表達，可以誘導上皮細胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化從而調(diào)控肝癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移［18］。VEGF 是目前已知的促血管新生效應最為強烈的細胞因子，通過與相應受體結(jié)合促進血管新生，增加腫瘤細胞轉(zhuǎn)移風險［19-20］。本次結(jié)果顯示治療后觀察組病人血清IFITM3、VEGF 水平顯著低于對照組，表明LLR 術后化療聯(lián)合恩度可有效降低病人血清IFITM3、VEGF 水平，一方面恩度可直接抑制VEGF 誘導血管生成的信號通路，另一方面聯(lián)合治療可通過增加miR-122 水平而抑制促血管新生分子的釋放，故而有效降低腫瘤轉(zhuǎn)移風險，降低腫瘤復發(fā)率，提高治療效果和生存率。