郭滿濤，范曉娥，劉哲，劉小龍，齊敏

隨著CT 技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈CT 血管造影（CCTA）在胸痛原因待查的病人中的應(yīng)用越來(lái)越多［1］，臨床工作中有相當(dāng)一部分急性胸痛病人常因?yàn)楣谛牟“Y狀不典型或者冠狀動(dòng)脈（冠脈）CT 血管造影（CTA）結(jié)果無(wú)法解釋胸痛原因等，常需觀察胸部其他組織的情況，因而在CCTA 檢查同時(shí)或近期胸部CT 平掃檢查。目前，在我國(guó)大部分醫(yī)院CCTA圖像重建的感興趣區(qū)范圍以心臟為中心，一般僅包含心臟的視野，由于視野的限制無(wú)法觀察到全部心外病變，CCTA 重建體積范圍約占常規(guī)胸部掃描體積的三分之一［2-3］，CCTA 重建可擴(kuò)大觀察視野，為觀察心臟掃描范圍內(nèi)心外病變提供了條件，若同時(shí)加掃上胸部，可基本包含了胸部的所需的掃描范圍。本研究將CCTA 大視野重建及上胸部補(bǔ)充掃描后，觀察其在檢查心外病變的能力及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014 年2 月至2018 年3 月陜西省人民醫(yī)院CT 室可疑冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病行CCTA 的胸痛病人，并同時(shí)行上胸部（肺尖至隆突下2 cm）者230例，男131例，女99例，其中包括58例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)病人；年齡（65.92±10.23）歲，范圍25～87 歲，年齡≥60 歲者127 例，年齡＜60 歲者103 例。所有病人或其近親屬知情同意，本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 CCTA 檢查方案及掃描范圍掃描儀器使用第二代雙源CT 機(jī)（Somatom definition flash，Siemens healthcare，F(xiàn)orchheim，Germany）。所用病人掃描前均進(jìn)行呼吸、屏氣訓(xùn)練。心率＞80 次/分者采用回顧性門(mén)控方式采集，心率≤80 次/分者采用前瞻性門(mén)控方式采集。病人仰臥位，將手臂置于頭頂，采用高壓注射器注射入肘正中靜脈40～60 mL 非離子型碘造影劑，碘普羅胺注射液（370 mg/mL）（拜耳先靈醫(yī)藥保健股份有限公司）或碘克沙醇注射液（320 mg/mL）（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司），然后用40 mL生理鹽水沖洗管道。注射流速為4.5～5 mL/s。掃描參數(shù)：采用Care-Dose4 D 智能管電壓掃描技術(shù)，管電壓設(shè)置為100 kV，管電流350 mAs，準(zhǔn)直器寬度0.6 mm，自動(dòng)螺距（范圍0.2～0.5）。使用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)（Bolus Tracking），監(jiān)測(cè)層面選擇主動(dòng)脈根部，觸發(fā)閾值為100 HU，掃描范圍為隆突下1 cm 至膈下2 cm［4］。上胸部CT補(bǔ)充掃描參數(shù)同冠脈CTA檢查，掃描范圍為肺尖至隆突下2 cm。

1.3 圖像處理所有病人的CCTA 資料傳入Singo.via工作站，除了行冠脈CTA時(shí)自動(dòng)小視野重建心臟區(qū)域（160～190 mm2）外，并額外重建一個(gè)最大視野（＞350 mm2）圖像，分別使用軟組織窗［窗寬（window width，WW）為1 000 HU，窗位（window level，WL）為200 HU］、肺窗（WW 為1 400 HU，WL 為-600 HU）及骨窗（WW 為1 000 HU，WL 為400 HU）進(jìn)行觀察。重建層厚0.75 mm，間隔0.375 mm。上胸部CT 補(bǔ)充掃描重建參數(shù)同冠脈CTA。

1.4 病變分類根據(jù)臨床處理價(jià)值及后續(xù)的診療或隨訪的時(shí)機(jī)分為四類［5-6］：①Ⅰ類，緊急需要處理的病灶，指緊急需要采取措施或處理（例如急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺炎）的病灶；②Ⅱ類，迫切需要處理的病灶，即病灶在30 d 內(nèi)處置的病灶（例如肺結(jié)節(jié)≥10 mm，發(fā)現(xiàn)可疑縱隔內(nèi)，胸部或腹部惡性腫瘤與主動(dòng)脈瘤）；③Ⅲ類，重要病灶，即需要1～12個(gè)月的隨訪的病灶（例如肺結(jié)節(jié)＞4 mm，小于10 mm，間質(zhì)性肺疾病、胸腔積液、肝臟/腎上腺病變）；④Ⅳ類，無(wú)意義病灶，即無(wú)需特定的影像學(xué)隨訪，包括正常變異。

1.5 病灶判定由兩位有10 年以上的工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師觀察大視野重建后及補(bǔ)充掃描后的CT圖，共同判定心外病灶的分類，結(jié)果不一致時(shí)，兩人協(xié)商確定，統(tǒng)計(jì)病灶時(shí)同質(zhì)病灶如粟粒狀結(jié)節(jié)、肺腫塊、多發(fā)椎體骨折、多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移、鈣化等按1 枚病灶統(tǒng)計(jì)數(shù)目。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，用χ2檢驗(yàn)比較以年齡＜60 歲組及年齡≥60 歲組在應(yīng)用大視野重建及上胸部CT 補(bǔ)充掃描后在檢出心外病灶的數(shù)目比例的差異及因發(fā)現(xiàn)Ⅰ類及Ⅱ類病灶后改變?cè)\療方案的病人比例的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大視野重建心外病灶檢出情況230例病人行大視野重建后發(fā)現(xiàn)心外病灶的病人181 例（90.05%），心外病灶177 處；其中Ⅰ類病灶14 處、Ⅱ類病灶36 處、Ⅲ類病灶47 處、Ⅳ類病灶病灶80 處，病灶分布如表1。典型病例：男性，78 歲，胸痛1 周，無(wú)明確創(chuàng)傷史，既往有心肌梗死病史。心電圖提示Ⅱ，Ⅲ，aVF 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q 波，ST-T 改變。心肌酶譜未見(jiàn)增高。行冠狀動(dòng)脈CTA 檢查，CCTA 大視野重建發(fā)現(xiàn)后右肺下葉惡性結(jié)節(jié)，隨訪病人2 周后胸腔鏡切除病理提示右肺下葉肺腺癌。見(jiàn)圖1。

圖1 CCTA原始數(shù)據(jù)大視野重建后發(fā)現(xiàn)右肺下葉惡性結(jié)節(jié)的典型病例：A為肺窗大視野重建顯示右肺下葉外側(cè)基底段結(jié)節(jié)樣密度增高影，周?chē)梢?jiàn)短細(xì)毛刺，內(nèi)可見(jiàn)“空泡征”；B為同一層面的縱隔窗；C為CCTA的小視野重建未見(jiàn)該病灶

表1 230例病人行大視野重建后發(fā)現(xiàn)病灶分布/處

2.2 補(bǔ)充掃描心外病灶檢出情況230例病人補(bǔ)充掃描后，心外病灶的病人數(shù)增加20例，發(fā)現(xiàn)心外Ⅰ類病灶2處、Ⅱ類病灶15 處、Ⅲ類病灶21 處、Ⅳ類病灶病灶78 處。病人男，65 歲，突發(fā)左胸痛2 h，呼吸急促，無(wú)明確創(chuàng)傷病史，既往高血壓病史十余年，自述曾診斷心肌缺血，心電圖提示102 bpm，竇性心律不齊，cTn-I、CK、CK-MB 為0.06 μg/L，85 U/L、23 U/L，可疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征，行冠狀動(dòng)脈CTA 檢查檢查，補(bǔ)充掃描肺尖至隆突下層面，補(bǔ)充掃描發(fā)現(xiàn)左肺氣胸，病人對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，3 周后電話隨訪，自述左側(cè)胸腔內(nèi)積氣吸收。見(jiàn)圖2、表2。

表2 230例病人行補(bǔ)充掃描后發(fā)現(xiàn)病灶分布/處

圖2 補(bǔ)充掃描發(fā)現(xiàn)左肺氣胸：A為冠狀重建后提示左側(cè)少量氣胸；B為軸位可見(jiàn)左肺尖似可見(jiàn)氣體影

2.3 兩年齡組病人病灶檢出情況比較在發(fā)現(xiàn)的心外病灶數(shù)目中年齡≥60 歲組占69.28%（203/293）高于年齡＜60 歲組的30.72%（90/293）；因發(fā)現(xiàn)Ⅰ類及Ⅱ類病灶而改變?cè)\療方案者62 例，年齡＜60 歲組中20.38%的病人（21/103）改變了診療方案，年齡≥60 歲組中32.28%的病人（41/127）改變了診療方案，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.09，P=0.043）。所有心外病灶中，肺結(jié)節(jié)或腫塊比例最高，為26.61%［（35+33）/293］，而后6 個(gè)月內(nèi)的手術(shù)或病理學(xué)檢查隨訪證實(shí)為惡性腫瘤（肺癌或轉(zhuǎn)移）7 例，約占檢查總?cè)藬?shù)的3.04%（7/230），在7 例病人肺惡性腫瘤中原發(fā)性肺癌6 例原發(fā)肺癌患病率為2.61%（6/230），其中Ⅰ期、Ⅱ期臨床評(píng)估可行手術(shù)治療的病人5例，占發(fā)現(xiàn)肺癌總?cè)藬?shù)的83.33%（5/6）。

3 討論

對(duì)于冠脈CTA 檢查的病人，應(yīng)用大視野重建在不增加輻射劑量的情況下就可以完成對(duì)掃描層面內(nèi)胸部、上腹部及鄰近結(jié)構(gòu)的評(píng)價(jià)；文獻(xiàn)報(bào)道，無(wú)論CT 還是MR，視野大小的改變觀察對(duì)于肺部病變性質(zhì)的診斷和圖像的質(zhì)量無(wú)顯著影響［7-8］，也就是說(shuō)大視野重建的圖像不影響對(duì)胸部病變細(xì)節(jié)的觀察，與小視野相比較，大視野不但能發(fā)現(xiàn)更多的病灶，并且不影響病變的診斷；由于大視野重建加補(bǔ)充掃描基本包含了整個(gè)胸部的掃描范圍，對(duì)心外病灶的觀察基本等同于胸部CT平掃，并且能夠提供一些增強(qiáng)CT 圖像的信息。在同等的效果的前提下可以減少因全胸部CT 平掃而帶來(lái)的輻射劑量的增加［8］。本研究結(jié)果顯示，230 例（87.39%）病人中發(fā)現(xiàn)293 處病灶，Ⅰ類+Ⅱ類病灶67 處（22.86%）。對(duì)于大視野重建發(fā)現(xiàn)的肺惡性結(jié)節(jié)，本研究發(fā)現(xiàn)83.33%為早期肺癌臨床判定為可手術(shù)的治療，略高于Kim 等［9］統(tǒng)計(jì)的68%。患病率（2.61%，6/230）也高于文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］CCTA 檢查后大視野重建發(fā)現(xiàn)肺癌患病率的0.31%，可能與入組的病人年齡略偏大、統(tǒng)計(jì)時(shí)加入了上胸部補(bǔ)充掃描使得觀察視野范圍擴(kuò)大有關(guān)。

雖然有學(xué)者認(rèn)為CCTA 大視野重建后心外發(fā)現(xiàn)的心外病變較多，但大部分無(wú)明顯臨床意義［10-11］，然而也有文獻(xiàn)報(bào)道，單純的大視野重建后的在顯示肺結(jié)節(jié)中肺癌總的發(fā)病率為5.8%，特別是吸煙病人中比例較高［12］，Yoshida 等［13］發(fā)現(xiàn)在165 例心臟CTA 掃描中發(fā)現(xiàn)229 處病灶，其中并發(fā)腫瘤病灶32 例，心外血管病變病變106 處；因此一些作者也認(rèn)為心臟CTA 檢查是大視野重建是有意義的［14-17］，本研究發(fā)現(xiàn)大視野重建發(fā)現(xiàn)心外病灶較多，以肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)的比例較大，大范圍重建后發(fā)現(xiàn)35 處結(jié)節(jié)，補(bǔ)充上胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)33 處結(jié)節(jié)，其中31 例（13.48%，31/230）病人的39 處結(jié)節(jié)（50.00%，39/78）需要定期隨訪，說(shuō)明大范圍重建及上胸部補(bǔ)充掃描對(duì)早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)有一定的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲年齡組在檢出Ⅰ類+Ⅱ類的病人比例及因發(fā)現(xiàn)Ⅰ類病灶而改變?cè)\療方案病人的比例明顯高于＜60 歲年齡組，與徐俊青等［18］在大視野重建后心外病灶發(fā)現(xiàn)方面較為一致。

綜上CCTA 檢查中，采用大視野重建，可發(fā)現(xiàn)更多的心外病灶，少部分改變了病人的診療方案。如與上胸部補(bǔ)充CT掃描結(jié)合可基本覆蓋胸部CT平掃的掃描范圍，基本可以取代胸部CT 平掃檢查，并有少量增強(qiáng)圖像的信息，能夠?qū)π夭窟M(jìn)行較全面評(píng)估，特別是對(duì)于急性胸痛病人CCTA檢查陰性時(shí)，避免了病人再次胸部CT檢查而導(dǎo)致的診斷時(shí)間的延長(zhǎng)及病人的費(fèi)用，值得臨床進(jìn)一步推廣［19］。但這種掃描模式可能未將少量肋膈角包括在內(nèi)，從而導(dǎo)致少量病灶的遺漏，但遺漏的胸部范圍較小，建議CCTA 掃描時(shí)可稍向下延伸至肋膈角解決這個(gè)問(wèn)題。