李華芬 楊媛

563000貴州航天醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科，貴州遵義

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最重要的并發(fā)癥之一[1]。近年來(lái)，糖尿病腎病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其防治已成為全球的公共衛(wèi)生問題。血液透析治療是目前臨床上較為推薦的糖尿病腎病的治療方式，但該方式不良反應(yīng)極大，若在治療過(guò)程中得不到有效護(hù)理，可對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響[2]?，F(xiàn)階段，很多的糖尿病腎病血液透析患者因并發(fā)癥等原因出現(xiàn)無(wú)法堅(jiān)持完成血液透析的情況，故需要從護(hù)理角度來(lái)提高糖尿病腎病血液透析患者的依從性及治療效果。與常規(guī)護(hù)理相比，飲食護(hù)理更具有針對(duì)性，可以被廣泛應(yīng)用到護(hù)理工作中。本研究旨在觀察飲食護(hù)理對(duì)糖尿病腎病血液透析患者的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2019年7月-2021年7月貴州航天醫(yī)院收治的70 例糖尿病腎病血液透析患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各35例。對(duì)照組男20例，女15例；年齡41～70 歲，平均(61.28±2.31)歲；血液透析時(shí)間13～122 個(gè)月，平均(46.32±2.32)月。觀察組男19 例，女16例；年齡40～72歲，平均(61.37±2.41)歲；血液透析時(shí)間在12～120 個(gè)月，平均(46.35±2.42)月。兩組性別、年齡、透析時(shí)間等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究知情；②經(jīng)倫理委員會(huì)審查通過(guò)；③視聽說(shuō)功能正常；④無(wú)其他惡性腫瘤等重癥疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完善者；②合并重要臟器病變者；③依從性非常差的患者。

方法：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。①健康教育：為患者講解透析的方法及目的，透析可能會(huì)出現(xiàn)的問題及注意事項(xiàng)讓患者對(duì)治療措施有一定了解。②心理干預(yù)：患者常因?yàn)閷?duì)尿毒癥及血液透析缺乏認(rèn)識(shí)，容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，例如常見的焦慮、抑郁，實(shí)際護(hù)理工作中，需要予以鼓勵(lì)支持，對(duì)患者的不良情緒表示理解，安撫患者情緒，適當(dāng)?shù)卣f(shuō)明病情現(xiàn)狀，告知患者尿毒癥不是不治之癥，建議其病情穩(wěn)定的狀態(tài)下多室外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，減輕身心壓力，保證他們能以積極、健康的心態(tài)配合治療和護(hù)理。③用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬正確了解用藥時(shí)間、方法、注意事項(xiàng)及藥物不良反應(yīng)，密切關(guān)注動(dòng)靜脈瘺情況，避免動(dòng)靜脈瘺狹窄情況的出現(xiàn)，保證患者的血液透析效果，監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿失衡，病房定期通風(fēng)消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理，積極抗感染。④生活護(hù)理：日常生活中應(yīng)囑咐患者做好皮膚清潔，每日用溫水擦拭全身，協(xié)助患者定時(shí)翻身，保持衣褲及床單的平整、干燥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行飲食護(hù)理。結(jié)合性別、年齡、身高等數(shù)據(jù)，計(jì)算理想體重，根據(jù)實(shí)際參數(shù)計(jì)算每日所需熱量，結(jié)合日常飲食習(xí)慣制定個(gè)人飲食計(jì)劃，一日三餐按照1∶2∶2 的比例分配，碳水化合物、脂肪占總熱量比分別在50%、30%，蛋白質(zhì)每日攝入量需＜0.6 g/kg，食鹽每日攝入量＜6 g。腎功能不全者，限磷600～800 mg/d。具體情況如下：正常情況能量應(yīng)控制在25～30 kcal/(kg·d)，肥胖、消瘦的患者酌情調(diào)整，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，例如大豆制品、奶制品、雞蛋以及魚蝦、禽肉、瘦肉等，視情況用α 酮酸補(bǔ)充人體必需氨基酸。糖尿病腎病患者的基本飲食原則是適宜的蛋白質(zhì)，充足能量，補(bǔ)充維生素、鈣劑，控制脂肪和膽固醇攝入，限制液體攝入，限鈉、鉀、磷。糖尿病腎病患者在血液透析期間可能會(huì)出現(xiàn)貧血的癥狀，針對(duì)此類患者，需要采取針對(duì)性措施，從飲食方面補(bǔ)充充足的優(yōu)質(zhì)蛋白、補(bǔ)充足量的維生素C、多攝入含鐵量豐富的食物，例如紅肉、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血等。含磷量比較高的食物如下：生果類和硬殼果類、蔬菜和豆類、菌類、肉類、奶類、五谷類，燉品、蛋黃、肉湯等含磷量也比較高。去磷技巧如下：吃雞蛋時(shí)只吃蛋白、棄湯吃肉、選擇新鮮食品。限鹽技巧：做菜時(shí)盡量少放醬油和鹽，番茄醬、醋、味精等含鈉量都比較高，應(yīng)該少用，少吃各種腌制品，少吃薯片、罐頭食品，盡量不用肉湯、菜湯來(lái)拌飯吃。選擇合適的烹飪方法，例如涼拌、蒸煮、清蒸、燉、汆等，這些烹飪方法清淡爽口，容易被消化吸收，其次營(yíng)養(yǎng)成分損失少，做到定時(shí)定餐，少量多餐，多喝水，不飲酒。

觀察指標(biāo)：①檢測(cè)干預(yù)后兩組患者的肌酐(Cr)、尿蛋白排泄率(UAER)、24 h 尿蛋白定量、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。②遵醫(yī)行為：采用自制調(diào)查表，內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)Cronbach's α 系數(shù)為0.91，各條目間相關(guān)性0.53～0.82，信度良好。內(nèi)容涵蓋藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、飲食控制、按時(shí)復(fù)診、自我監(jiān)測(cè)5 方面。a.完全遵醫(yī)囑用藥，b.在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，c.日常飲食完全按護(hù)理小組設(shè)計(jì)的飲食方案制作，d.每日鍛煉時(shí)間＞1 h，e.定期自我監(jiān)測(cè)。以上全部達(dá)標(biāo)為完全依從，達(dá)標(biāo)＞2 項(xiàng)為部分依從，達(dá)不到2 項(xiàng)者為不依從。健康行為依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。③并發(fā)癥包括：a.心血管并發(fā)癥，如心律失常、血壓異常、猝死；b.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如肌肉痙攣、抽搐等；c.透析失衡綜合征，如頭痛、惡心嘔吐以及昏迷等；d.血液系統(tǒng)并發(fā)癥，如白細(xì)胞減少、溶血出血等；e.透析的反應(yīng)，如呼吸困難、皮膚瘙癢。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組血生化指標(biāo)對(duì)比：觀察組的Cr、UAER、24 h 尿蛋白定量、CRP、HbA1c低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組血生化指標(biāo)對(duì)比

兩組依從率對(duì)比：觀察組的依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組依從性對(duì)比[n(%)]

兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：觀察組中出現(xiàn)并發(fā)癥2 例(血壓異常1 例，皮膚瘙癢1 例)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%；對(duì)照組中出現(xiàn)并發(fā)癥8 例(血壓異常2 例，肌肉痙攣1 例，惡心嘔吐1 例，白細(xì)胞減少1 例，呼吸困難1 例，皮膚瘙癢2 例)，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

討論

糖尿病腎病發(fā)展到嚴(yán)重階段時(shí)，患者會(huì)因代謝產(chǎn)物蓄積以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡被打破，導(dǎo)致內(nèi)分泌功能紊亂而引起機(jī)體出現(xiàn)的一系列自體中毒癥狀[3]。血液透析是常用治療方式，但由于該治療屬于長(zhǎng)期，甚至是終身治療，患者在家庭、經(jīng)濟(jì)以及生命威脅等情況的影響下，往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)遵醫(yī)行為差的情況，進(jìn)而使患者的治療效果降低，醫(yī)療費(fèi)用增加，生活質(zhì)量降低，負(fù)性情緒加重，從而進(jìn)入惡性循環(huán)。而飲食護(hù)理可在一定程度上提高患者的治療效果，進(jìn)而提高患者的依從性[4]。

大部分糖尿病腎病血液透析患者存在體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)不良的情況，這是導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的一個(gè)主要因素。飲食護(hù)理保證了患者合理飲食、均衡營(yíng)養(yǎng)，為患者生活質(zhì)量的提高、生命的延長(zhǎng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)，飲食護(hù)理增加了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，可增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識(shí)，從而提高患者的依從率，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

國(guó)內(nèi)糖尿病腎病血液透析的臨床護(hù)理還在摸索階段，無(wú)系統(tǒng)服務(wù)體系框架，大部分由專科護(hù)士、病房護(hù)士落實(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)人力不足、缺乏多學(xué)科合作等情況，對(duì)護(hù)理效果造成一定影響[6]。近年來(lái)，飲食護(hù)理干預(yù)在尿毒癥血液透析患者的治療中越來(lái)越被重視，通過(guò)對(duì)患者日常的飲食管理，使患者的體質(zhì)得到了增強(qiáng)，增加了患者的抵抗力，使患者不易出現(xiàn)并發(fā)癥[7-8]。

綜上所述，飲食護(hù)理能改善糖尿病腎病血液透析患者的腎功能，提高患者透析依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。