崔超

101400北京懷柔醫(yī)院急診科，北京

肝脾破裂屬于腹部外傷后常見(jiàn)的一類臟器損傷，結(jié)合患者的血腫面積和撕裂深度劃分成不同等級(jí)，嚴(yán)重肝臟受損或者脾臟受損者的生理功能處于紊亂狀態(tài)，且伴隨三聯(lián)征，即凝血功能障礙、低體溫和代謝性酸中毒。對(duì)于外傷所致的肝脾破裂患者，需要盡早開展治療，若破裂不嚴(yán)重，可以采取輸血以及補(bǔ)液療法進(jìn)行處理，若破裂嚴(yán)重、出血速度快且出血量大，需采取手術(shù)治療。較多患者病情危重，僅通過(guò)急診手術(shù)進(jìn)行治療效果不理想，搶救成功率不高[1]。近年來(lái)，損傷控制外科(DCS)理念被提出并逐漸用于臨床，其以控制手段方法修復(fù)損傷，但未開展確定性治療，能有效減輕治療帶來(lái)的二次損傷，并降低原發(fā)損傷導(dǎo)致的機(jī)體功能受損。據(jù)有關(guān)研究表明，對(duì)外傷引發(fā)的肝脾破裂患者采取DCS 手術(shù)能減輕其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，提升搶救成功率，改善預(yù)后[2]。為此，本文對(duì)2018年1月-2021年10月收治的外傷性肝脾破裂患者共120例開展研究，分析予以該類患者DCS手術(shù)的療效，以期為臨床制定有關(guān)治療方案提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

資料與方法

選取2018年1月-2021年10月收治的外傷性肝脾破裂患者共120 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組、觀察組，各60 例。其中對(duì)照組男39 例，女21 例；年齡22～58 歲，平均(38.42±5.65)歲；損傷程度：Ⅲ級(jí)40例，Ⅳ級(jí)20例。觀察組男38例，女22例；年齡24～60歲，平均(38.566±5.40)歲；損傷程度：Ⅲ級(jí)38例，Ⅳ級(jí)22 例。兩組各項(xiàng)資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。本研究得到院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)均取得患者和家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說(shuō)明。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均結(jié)合體征、癥狀以及輔助檢查明確診斷為外傷所致肝脾破裂，損傷分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；②腹部存在外傷史；③經(jīng)剖腹探查，能經(jīng)手術(shù)摘除壞死、徹底完成止血和腹腔清理；④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①損傷分級(jí)為Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)者；②血小板存在功能異常及減少者、伴凝血功能紊亂與先天性血液病者；③拒絕或者中途退出此次研究者。

方法：結(jié)合患者入院時(shí)生命體征開展血常規(guī)、急診室超聲、腹部穿刺等檢查。結(jié)合AIS-ISS2005 標(biāo)準(zhǔn)和有關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者病情開展迅速評(píng)估。對(duì)照組常規(guī)開展急診手術(shù)，即利用急診剖腹探查，清除患者腹腔中淤血，切除壞死組織，并進(jìn)行內(nèi)臟修復(fù)等有關(guān)手術(shù)操作。觀察組采取DCS 手術(shù)，具體操作方法如下：①損傷控制：對(duì)送入到手術(shù)室的急診患者開展簡(jiǎn)單清創(chuàng)止血處理，首次手術(shù)需要將腹腔內(nèi)部淤血和持續(xù)出血等致命損傷因素清除，開展剖腹探查。將胸腔和腹腔暫時(shí)性關(guān)閉，對(duì)出血與污染進(jìn)行控制。②恢復(fù)生理功能：結(jié)束首次手術(shù)之后，將患者送至重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，于重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)開展體液支持。經(jīng)加熱晶體溶液開展復(fù)蘇，對(duì)其低體溫、代謝性酸中毒和凝血障礙等致死三聯(lián)征進(jìn)行糾正。③計(jì)劃二次手術(shù)：待患者生命體征恢復(fù)到平穩(wěn)狀態(tài)后再開展二期確定手術(shù)。經(jīng)清除患者腹腔中淤血、切除壞死組織、內(nèi)臟修復(fù)等有效簡(jiǎn)單處理促使肝脾受損患者創(chuàng)傷獲得暫時(shí)性穩(wěn)定，防止一次確定手術(shù)對(duì)患者造成的二次打擊。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、總住院時(shí)間和治療費(fèi)用。②應(yīng)激指標(biāo)：分別在術(shù)前和術(shù)中抽取兩組外周血5 mL，離心處理后分離得到血清，經(jīng)化學(xué)發(fā)光分析方法對(duì)血清腎素(R)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平開展檢測(cè)。③免疫功能指標(biāo)：分別在術(shù)前和術(shù)后3 d 抽取外周血5 mL，離心處理后分離得到血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附方法對(duì)血清中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和免疫球蛋M(IgM)水平開展檢測(cè)。④近期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率：經(jīng)30 d電話隨訪統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后近期病死率及出現(xiàn)腹腔污染、術(shù)后感染等并發(fā)癥情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：經(jīng)SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)指標(biāo)比較：觀察組術(shù)中失血量及治療費(fèi)用比對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間及總住院時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別n術(shù)中失血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后臥床時(shí)間(d)總住院時(shí)間(d)治療費(fèi)用(元)觀察組60156.28±19.3290.14±12.765.65±0.9412.65±1.9512 852.74±2 096.45對(duì)照組60280.45±20.28129.45±13.369.12±1.3818.74±2.1214 965.20±2 874.56 t 34.33916.48216.09816.3774.599 P 0.0010.0010.0010.0010.001

兩組應(yīng)激指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組R、E、NE 以及ATⅡ水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中，兩組R、E、NE 以及ATⅡ水平均升高，但觀察組R、E、NE 以及ATⅡ水平比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別nR(pg/mL)E(ng/mL)NE(ng/mL)ATⅡ(pg/mL)術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中術(shù)前術(shù)中觀察組 601.25±0.40 1.52±0.41* 70.46±5.32 76.24±9.65* 68.62±11.35 85.45±12.26* 14.86±4.32 22.18±4.24*對(duì)照組 601.22±0.35 2.76±0.65* 70.58±5.20 114.86±15.12* 68.78±11.20 151.46±18.74* 15.10±4.05 35.86±4.85*t 0.43712.4980.12516.6780.0780.4170.31416.449 P 0.6630.0010.9010.0010.9380.677007540.001

兩組免疫功能指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組IgA、IgG、IgM水平相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 d，兩組IgA、IgG、IgM水平均升高，且觀察組IgA、IgG、IgM水平比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較(±s，g/L)

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較(±s，g/L)

注：和本組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別nIgAIgGIgM術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d觀察組600.35±0.111.18±0.35*4.05±1.2813.36±1.85*0.96±0.242.48±0.62*對(duì)照組600.36±0.100.52±0.14*4.10±1.157.86±1.12*0.95±0.301.76±0.50*t 0.5219.8460.22519.7000.2027.002 P 0.6030.0010.8220.0010.8410.001

兩組術(shù)后近期病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相比：觀察組術(shù)后近期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%(1/60)、5.00%(3/60)均低于對(duì)照組的11.67%(7/60)、16.67%(10/60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.821、χ2=4.227，P=0.028、P=0.040，P＜0.05)。

討論

外傷所致肝脾破裂屬于臨床常見(jiàn)外傷急腹癥，肝、脾是腹腔中實(shí)質(zhì)性臟器，有組織脆弱和血供豐富等特點(diǎn)，同時(shí)解剖位置受韌帶固定，活動(dòng)度低，當(dāng)受到外界暴力創(chuàng)傷后易出現(xiàn)破裂，從而引起大出血和繼發(fā)失血性休克。大量循環(huán)血量丟失引起全身性臟器灌注缺乏，并于該基礎(chǔ)上產(chǎn)生“血性惡性循環(huán)”，最終引發(fā)靶器官衰竭。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度創(chuàng)傷患者于首次手術(shù)期間對(duì)其開展修復(fù)或重建其生存率較差，術(shù)后病死率較高[3]。因此，創(chuàng)傷患者死亡原因不只是手術(shù)失敗所致，因創(chuàng)傷與術(shù)后內(nèi)環(huán)境變化和生理功能障礙產(chǎn)生，使得患者最終出現(xiàn)創(chuàng)傷三聯(lián)征。DCS屬于近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型概念，當(dāng)前已被逐漸普及到腹部外傷手術(shù)治療中。吉木伍里[4]對(duì)外傷肝脾破裂共50例患者開展研究，一組予以常規(guī)急診手術(shù)(對(duì)照組)，一組予以DCS 手術(shù)(觀察組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)、術(shù)后臥床和住院時(shí)間比對(duì)照組更短，術(shù)中失血量和治療費(fèi)用比對(duì)照組更少，且術(shù)中應(yīng)激指標(biāo)和術(shù)后免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)、術(shù)后臥床和住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量和治療費(fèi)用少于對(duì)照組，術(shù)中R、E、NE 以及ATⅡ水平低于對(duì)照組，術(shù)后IgA、IgG、IgM 水平高于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明DCS 手術(shù)能降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷和病死率，減少手術(shù)耗時(shí)和醫(yī)療費(fèi)用，加快患者術(shù)后恢復(fù)，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，提升免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因可能是DCS手術(shù)期間除控制原本創(chuàng)傷給機(jī)體功能帶來(lái)的損害外，還能經(jīng)藥物治療減輕手術(shù)操作給機(jī)體帶來(lái)的二次損傷；由于DCS術(shù)后24～48 h 是開展確定性手術(shù)最佳時(shí)期，此時(shí)開始手術(shù)能阻斷致死三聯(lián)循環(huán)，提升二次手術(shù)存活率；DCS手術(shù)在有效止血之后臨時(shí)關(guān)閉腹腔，能防止嚴(yán)重腹腔受損導(dǎo)致腹腔污染和術(shù)后感染等并發(fā)癥出現(xiàn)，對(duì)術(shù)后患者康復(fù)較為有利。

綜上所述，DCS 手術(shù)對(duì)外傷性肝脾破裂療效確切，能降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷及病死率，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)免疫功能，減少并發(fā)癥發(fā)生和醫(yī)療花費(fèi)，值得推廣。