胡穎超，金晶，邵佳琪，俞灃洋，方群智，盧海平

作者單位：310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學口腔醫(yī)學院（胡穎超、邵佳琪、方群智、盧海平）；杭州博凡齒科正畸診療中心（金晶、俞灃洋）

遺傳性乳光牙本質為一種常染色體顯性遺傳病，易導致牙釉質折裂，牙齒磨耗嚴重甚至牙列早期缺損[1]。本文報道一例乳光牙本質伴多顆磨牙缺失、殘根、鄰牙向缺隙側傾斜導致咬合關系紊亂患者，采用片段弓技術聯合微種植體支抗進行無托槽隱形矯治，并結合后期美學修復及種植修復，達到良好的治療效果。現報道如下。

1 病例

患者女，17歲，因“后牙多顆牙殘根影響咬合”就診，患者無煙酒嗜好及口腔不良習慣，既往體健，無重大系統性疾病，全身無其他異常表現，骨骼發(fā)育正常。家族史：母親為乳光牙本質牙，父親正常。臨床檢查：（1）面部檢查（圖1）：正面觀頜面部基本對稱，面部上中下1/3基本相等，上牙列中線與面中線基本一致；側面觀凹面型。（2）口內檢查（圖1）：恒牙列全口牙呈淺黃色外觀伴半透明或乳光色；矢狀向：雙側尖牙中性關系，第一磨牙殘根或缺失，磨牙關系無法判斷；前牙淺覆蓋；垂直向：前牙淺覆牙合，上前牙切端磨耗，下切牙牙釉質折裂，牙本質磨耗。個別牙問題：15、16、17、26、36、46、47殘根，27、37、48近中傾斜。（3）影像學X線檢查：曲面斷層片（圖2）示15、16、17、26、36、46、47殘根，27、37、48近中傾斜。根尖片示全口牙齒髓腔和根管完全閉鎖影。CBCT示下頜骨和髁突形態(tài)左右基本對稱，髁突骨皮質連續(xù)，無改建跡象。X線頭顱側位片及頭影測量示：Y軸角偏小，后前面高比偏大，水平生長型，頦部前突；Z角偏大，凹面型傾向。臨床診斷為均角骨性Ⅰ類、安氏Ⅰ類，遺傳性乳光牙本質。

圖1 治療前口內像

圖2 矯治前曲面斷層片

矯治方案設計：（1）拔除15、16、17、26、36、46、47殘根后結合種植體支抗及片段弓技術前移18、27、28、37、38、48；（2）無托槽隱形矯治器調整前牙及咬合關系（牙齒移動過程中有牙齒折斷風險，已告知患者）；（3）15、16、46正畸后種植修復，上下前牙美學修復。矯治過程：（1）片段弓技術矯治階段：2015年6—7月拔除口內殘根、牙體牙髓治療；2015年7月托槽初戴，18/27/37/48頰面管粘結，15遠中及24/25間、34/35間、45遠中植入帶槽溝微種植體支抗，種植釘槽溝弓絲入槽，鎳鈦絲順序排齊；2015年9月右下45/48間牙槽嵴頂種植體支抗植入，右下0.016鎳鈦圓絲、左下0.016鎳鈦圓絲排齊，上頜換0.019×0.025不銹鋼方絲結合鏈狀橡皮圈前移雙側缺隙遠中磨牙；2015年11月閉合曲前移48；2016年1月0.019×0.025不銹鋼方絲閉合曲前移37，0.019×0.025鎳鈦方絲鏈狀橡皮圈前移27；2016年6月加力前移47，至2016年8月關閉左下間隙。（2）隱形矯治階段：2017年6月去除托槽，取模制作隱形矯治器，三維模擬設計牙齒移動；2017年8月使用粘結附件模板于14、13、23、24、33、43、45上粘結附件，隱形矯治器初戴，囑每副矯治器戴10～14 d，每天佩戴20～22h?；颊吣馨磿r佩戴矯治器，經過73周完成41步，上下戴完全部矯治器，2019年1月隱形矯治治療結束，此時牙列排齊，上前牙內收，下前牙直立，由原先對刃合改善至覆牙合1 mm，覆蓋1 mm，后牙尖窩關系良好；2019年7月15、16、46缺牙間隙種植修復，12、22冠修復完成。

矯治結束時患者面部肌肉自然放松，側貌協調，鼻唇頦關系協調。上下牙列排列整齊無擁擠無散在間隙，咬合緊密，15、16、46缺牙間隙種植修復，覆牙合覆蓋正常，磨牙呈中性關系（圖3）。曲面斷層片（圖4）顯示無明顯牙根吸收或牙槽骨喪失。治療前后X線頭影測量重疊圖示上頜前牙內收，下頜前牙直立，近中傾斜的磨牙直立前移。

圖3 治療完成后口內像

圖4 矯治后曲面斷層片

2 討論

本病例患者的治療難點主要為：（1）全口牙為乳光性牙本質牙，釉質易剝脫，治療方法選擇、加力及托槽的去除是難點；（2）患者全口多顆磨牙缺失，需要第三磨牙直立前移替代。

遺傳性乳光牙本質為Ⅱ型牙本質發(fā)育不全，為一種常染色體顯性遺傳病，人群患病率大約為l/8 000，其表現為牙齒變色呈半透明，從灰色到棕色或琥珀色。放射學表現為由于成牙本質細胞連續(xù)和無序的牙本質沉積引起的根管和牙髓腔影像逐漸消失[2]。由于遺傳性乳光牙本質牙齒釉牙本質界局部礦化率低，形態(tài)呈直線型，而非正常釉牙本質界呈波浪型，導致牙釉質非常容易剝脫[3]。因此，在乳光牙本質患者的正畸治療過程中保護牙釉質至關重要。本文病例在制定治療方案時選擇以隱形矯治為主要矯治技術，避免固定矯治粘結及去托槽時對牙釉質造成損害。同時因為隱形矯治器的材料特性，缺牙間隙處的矯治器較柔軟，對缺牙間隙兩側牙齒的整體移動控制比較困難[4]。本病例在后牙區(qū)選擇輔助使用片段弓技術，進行磨牙前移關閉間隙及調整間隙利于后期種植修復。在片段弓矯治階段，在15遠中及24/25間、34/35間及45/48間牙槽嵴頂植入帶有槽溝的種植體支抗，片段弓弓絲入槽，減少了利用磨牙作為支抗時所需要的在磨牙上進行的托槽粘結步驟，進一步保護牙釉質。片段弓矯治階段結束后，選用磨除法去除托槽，避免去托槽鉗的使用可能導致的釉質剝脫，在磨除托槽后使用矽粒子處理殘余粘結，相較于金剛砂車針對釉質的厚度損失及牙面的損傷小[5-7]。并且在治療過程中始終使用輕力矯治，防止施力過大導致釉質剝脫。

固定矯治中常使用片段弓對牙齒進行局部調整，與連續(xù)弓絲相比，片斷弓分配拔牙間隙更容易，支抗控制更靈活。有許多學者報道使用片段弓技術直立磨牙關閉間隙，均取得了較好的治療效果[8-9]。在本病例中，使用種植體支抗結合片段弓排齊頰傾的磨牙，閉合曲及靴形曲近中移動磨牙關閉間隙，治療結束后X線片顯示磨牙近中整體移動未發(fā)生近中傾斜。片段弓分配磨牙間隙后使用隱形矯治精細調整，減少了前牙區(qū)粘接托槽的步驟，并且防止了由于托槽周圍局部菌斑作用而導致的脫礦發(fā)生[10]。綜上所述，本病例在整個治療過程中，患者配合良好，自覺舒適，治療結束后上下牙列排列整齊無擁擠無散在間隙，咬合緊密，患者自述咬合穩(wěn)定，咀嚼效率高，治療效果滿意。