王穎（天津和睦家醫(yī)院,天津 300221）

高膽紅素血癥患兒因膽紅素水平上升導(dǎo)致鞏膜及皮膚黃染、腹瀉等癥狀，生理性高膽紅素血癥患兒能夠自行消退，病理性高膽紅素血癥則需要對癥治療[1]。早產(chǎn)兒相對于足月新生兒在紅細(xì)胞壽命、白蛋白含量和肝功能方面更不成熟，因此早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)高膽紅素血癥，且通過臨床分析，提示胎齡愈小，體重愈低，高膽紅素血癥危害愈大[2]。治療過程中患兒依從性較差，常?？摁[不止，導(dǎo)致治療效果不佳，甚至有家長因相關(guān)知識不足而放棄治療。本科室針對這一問題，提供口服布拉氏酵母菌的治療方案，并采取配套的護(hù)理措施，明顯改善了早產(chǎn)兒在治療過程中出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，緩解了家長的焦慮情緒，縮短療程，讓患兒與家長早日團(tuán)聚?，F(xiàn)將護(hù)理觀察結(jié)果和對策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將我院2013年2月3日-2016年3月11日收治的55例早產(chǎn)胎齡29+5周-32+5周高膽紅素血癥患兒作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患兒存在鞏膜及皮膚發(fā)黃、腹瀉癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官疾病。②膽汁排泄障礙。③消化系統(tǒng)畸形。④病歷資料不完整。其中有男性患兒34例，女性患兒21例，日齡9-165分鐘，平均日齡（16.02±4.76）分鐘，Apgar評分4-10分，平均Apgar評分（8.15±2.54）分，通過護(hù)理記錄總結(jié)平均排便次數(shù)（7.82±3.26）次，其中有剖腹產(chǎn)28例，順產(chǎn)27例。

1.2 高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 入組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果滿足《新生兒高膽紅素血癥》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。北美以早產(chǎn)兒≥257μmol/L（15mg/dl）為病理性高膽紅素血癥的指標(biāo)；而歐洲則以早產(chǎn)兒≥171μmol/L（10mg/dl）為界值。

1.3 藍(lán)光治療期間癥狀 本組55例早產(chǎn)兒在藍(lán)光治療期間不同程度地出現(xiàn)腹瀉、哭鬧、體重下降、喂養(yǎng)不耐受、臀部皮膚問題等。見表1。

表1 55例高膽紅素血癥早產(chǎn)兒藍(lán)光治療期間基本情況

1.4 處理措施

1.4.1 根據(jù)高膽紅素血癥情況間斷進(jìn)行藍(lán)光照射 分別在患兒光療后2-4日開始口服布拉氏酵母菌用于緩解腹瀉等不適癥狀。

1.4.2 采取針對性護(hù)理措施 針對早產(chǎn)兒生命體征情況增加護(hù)理人員數(shù)量，患兒癥狀有不同程度好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 55例高膽紅素血癥早產(chǎn)兒藍(lán)光治療期間采取針對性護(hù)理措施后的情況

1.5 治療效果 進(jìn)行藍(lán)光治療后，效果顯著。見表3。

表3 干預(yù)后55例高膽紅素血癥早產(chǎn)兒藍(lán)光治療的效果

1.6 原因分析

1.6.1 大便次數(shù)多 正常足月兒的腸道菌群可通過預(yù)防病原體定植、促進(jìn)消化、改善腸屏障功能、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及促進(jìn)腸-腦軸的調(diào)節(jié)等途徑來維持菌群與宿主之間的動(dòng)態(tài)平衡，而早產(chǎn)兒很難達(dá)到[3]。藍(lán)光照射聯(lián)合布拉氏酵母菌治療可提高腸道中有益菌的濃度，促使腸道中膽紅素分解，提高膽紅素排泄率[4]，從而提升治療效果。而且布拉氏酵母菌能夠抑制病原微生物，調(diào)節(jié)腸功能的紊亂，恢復(fù)腸道菌群平衡，該藥物能治療腹瀉。腹瀉是高膽紅素血癥患兒癥狀之一，且在藍(lán)光治療早期患兒容易發(fā)生腹瀉，予以布拉氏酵母菌可預(yù)防腹瀉[5]。

1.6.2 體重下降 出入量不平衡。入量不足，大便次數(shù)過多。

1.6.3 情緒和父母心理因素 頻繁腹瀉，造成嬰兒肚子不舒適，睡眠時(shí)間總被打斷。母嬰分離，嬰兒哭鬧不能安撫，父母對藍(lán)光治療的知識不足，加劇了父母的煩躁情緒。

1.6.4 臀部皮膚問題 早產(chǎn)兒皮膚嫩、薄、屏障功能較差。高頻率的大便刺激和濕紙巾的反復(fù)擦拭易造成皮膚表層的破損。

2 護(hù)理對策

2.1 合理安排喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒體重較小，如果光療時(shí)間較長，患兒可能出汗量增加，治療期間應(yīng)當(dāng)落實(shí)患兒喂養(yǎng)，及時(shí)補(bǔ)充水分避免脫水。喂養(yǎng)過程中適當(dāng)抬高患兒頭部，喂養(yǎng)后保持右側(cè)臥位。記錄患兒喂奶量、大便頻率、嘔吐量等。

2.2 及時(shí)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液 早產(chǎn)兒胃腸道功能較弱，口服不能支持嬰兒每日所需熱卡，需要額外補(bǔ)充，應(yīng)適當(dāng)給予一些電解質(zhì)液或者營養(yǎng)液支持。早產(chǎn)兒靜脈特點(diǎn)是短、細(xì)、薄，且患兒無自主意識進(jìn)行保護(hù)，一般選用留置針進(jìn)行穿刺，用微量泵精準(zhǔn)控制速度。藍(lán)光的顏色會影響護(hù)士對患兒靜脈皮膚狀況的判斷，所以在光療期間，患兒靜脈更需要護(hù)士觀察得頻繁仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

2.3 體溫的護(hù)理 光療過程中，溫度升高會增加患兒的不顯性失水。早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未成熟，光療箱溫度比外界溫度更高，患兒在治療期間可能發(fā)生體溫異常，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)將溫度調(diào)試在合理范圍（早產(chǎn)兒室溫22℃-24℃），每隔一個(gè)小時(shí)記錄一次體溫。體溫穩(wěn)定后每4小時(shí)記錄一次。若患兒體溫過低則需加強(qiáng)保暖，若體溫超過38℃則需進(jìn)行物理降溫，通知醫(yī)生暫停藍(lán)光治療，待體溫恢復(fù)正常后再繼續(xù)照射。

2.4 加強(qiáng)巡視 光療期間密切巡視，觀察患兒生命體征，神志、情緒等。檢查眼罩、手套、紙尿褲是否移位，若位置改變，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整位置。喂奶后增加巡視頻率，注意患兒是否發(fā)生嘔吐、呼吸暫停、反應(yīng)低下等狀況，及時(shí)上報(bào)異常情況。若發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧、煩躁可予以撫觸護(hù)理，及時(shí)安撫患兒。治療過程中可采用鳥巢式護(hù)理，即在暖箱中用柔軟的棉質(zhì)中單在患兒四周進(jìn)行環(huán)繞構(gòu)建鳥巢，保證患兒肢體及周身皮膚能夠與鳥巢邊界觸及，為患兒提供舒適、柔軟、溫暖、安全的治療環(huán)境，模擬母親懷抱感，消除患兒恐懼心理，減少患兒的不安全感，保證治療順利進(jìn)行[6]。

2.5 皮膚護(hù)理 光療可能會導(dǎo)致腹瀉，患兒極易出現(xiàn)紅屁股現(xiàn)象。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)記錄患兒排便頻率，若有頻繁腹瀉需及時(shí)清潔臀部，保持臀部干燥，更換紙尿褲，若臀部皮膚出現(xiàn)皮疹可涂抹藥膏。照射過程中患兒其他部位的皮膚也要保持干燥清爽，若出汗等未及時(shí)擦干，在皮膚褶皺處易出現(xiàn)濕疹，膿皰疹等皮膚狀況。

2.6 治療后護(hù)理 光療結(jié)束后稱重時(shí)摘除眼罩、手套，檢查皮膚狀況。給予患兒穿著舒適的衣物，更換紙尿褲，消毒肚臍。如患兒眼部有分泌物要及時(shí)告知醫(yī)生，給予涂抹紅霉素眼膏。每4小時(shí)測量生命體征。清潔、消毒藍(lán)光設(shè)備，完善檢查記錄表。

2.7 光療過程中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 保證藍(lán)光照射-1人一張單人床-1燈一張單人床。護(hù)士在不同的孩子之間以及同一個(gè)孩子的清潔操作和污染操作之間實(shí)行手衛(wèi)生制度。避免交叉感染。

2.8 口服布拉氏酵母菌時(shí)的護(hù)理注意事項(xiàng) 遵照醫(yī)囑給藥。禁止在有中心靜脈導(dǎo)管的患者附近打開包裝，護(hù)士在處理藥物過程中要佩戴手套，避免酵母菌轉(zhuǎn)移繁殖。在配藥過程中不要混入任何含有碳酸的藥物或食物。溫度在華氏122度以下?，F(xiàn)用現(xiàn)配，不可擱置[7]。早產(chǎn)兒吸吮力弱，可選用1ml注射器緩慢滴入患兒口腔。如患兒需要通過飼管喂養(yǎng)，給藥后需用少量溫水沖洗飼管，以保證藥物足量喂養(yǎng)。服用藥物后需多巡視，觀察患兒有無嘔吐和不適癥狀。

3 體會總結(jié)

新生兒高膽紅素血癥是臨床研究中的常見疾病，這是由于新生兒器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肝臟組織代謝膽紅素受限，體內(nèi)未結(jié)合膽紅素難以足量轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致其水平不斷上升[8]。膽紅素水平升高會導(dǎo)致皮膚和鞏膜發(fā)黃，在大多數(shù)新生兒中，膽紅素水平在出生后7-14天左右下降，高膽紅素血癥逐漸消退。但有少數(shù)新生兒為病理性高膽紅素血癥，膽紅素持續(xù)處于高水平，將對器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成損傷，需及時(shí)治療。

藍(lán)光照射治療是治療新生兒高膽紅素血癥的有效物理治療方法，其中以藍(lán)光燈照射治療技術(shù)在臨床中應(yīng)用最廣泛。膽紅素對光線有吸收作用，對450-460nm波長范圍的光線吸收能力最強(qiáng)[9]。藍(lán)光照射療法通過特定波長的光促進(jìn)未結(jié)合膽紅素的轉(zhuǎn)化。未結(jié)合膽紅素是脂溶性的，經(jīng)藍(lán)光照射后成為水溶性的異構(gòu)體。照射后的膽紅素能夠進(jìn)入尿液、膽汁排泄，進(jìn)而降低患者血清膽紅素水平[10]。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，新生兒高膽紅素血癥與成人不同，他們的依從性差，配合程度低，絕大多數(shù)患兒易激惹、不適，這將進(jìn)一步影響治療。因此治療期間聯(lián)合護(hù)理措施至關(guān)重要，對家屬強(qiáng)化心理干預(yù)、健康教育，使其意識到治療高膽紅素血癥的重要性，積極配合治療[11]。