鐘莊煒,陳紀(jì)錦,李才焜（江西省興國縣第二醫(yī)院,江西 贛州 342400）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于心肌急性缺血引起的心肌細(xì)胞急性壞死，住院率和病死率持久居高不下。據(jù)相關(guān)研究[1]報(bào)道，我國18歲以上人群AMI住院病死率約為8.50%，從整體上看處于持續(xù)上升階段，年齡越大，基礎(chǔ)疾病越復(fù)雜，致殘率和病死率越高。此外，隨著糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病年齡下移，AMI出現(xiàn)年輕化趨勢，不僅影響生活質(zhì)量，也給患者家庭及社會帶來醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。急性前壁心肌梗死約占AMI患者的34%-57%，血流動力學(xué)改變、心肌細(xì)胞損傷以及異常高凝血狀態(tài)均為血栓生成的高危因素，進(jìn)而加重梗死癥狀[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）通過導(dǎo)管疏通堵塞的冠狀動脈管腔，可以有效改善心肌血液灌注，改善心功能，安全性高，療效顯著，能極大改善AMI患者預(yù)后并提高生存率[3]，但同時PCI術(shù)后依然存在心肌再灌注損傷。此外，血栓形成、心肌纖維化、心室重構(gòu)以及左心衰等也嚴(yán)重威脅患者的生命安全。重組人腦利鈉肽（rhBNP）生物活性同內(nèi)源性腦利鈉肽，能結(jié)合組織中的利鈉肽受體，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），減少醛固酮（Aldosterone）水平和去甲腎上腺素（NE）的分泌，對抑制炎性因子表達(dá)和預(yù)防心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能重構(gòu)具有顯著作用[4]。沙庫巴曲纈沙坦屬于血管緊張素受體（angiotensin receptors）腦啡肽酶（enkephalinase）抑制劑類藥物，具有腎素活性，同樣對RAAS具有抑制作用，能擴(kuò)張血管，降低心血管事件死亡風(fēng)險[5]。臨床上使用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合rhBNP對心力衰竭的治療療效已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，但對急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后的研究報(bào)道較少，本試驗(yàn)選取2019年6月-2021年6月間于我院就診并入院治療的急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后患者68例，著重探討此二者對急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后患者心肌纖維化、心室重構(gòu)和左心衰的影響，為急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后臨床用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2021年6月間于我院就診并入院治療的急性前壁心肌梗死PCI術(shù)后患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各34例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較[±s,n]

表1 兩組患者一般資料比較[±s,n]

（Ⅰ級/Ⅱ級/Ⅲ級）心肌肌鈣蛋白（μg/L）既往史（高血壓/糖尿病/高血脂）對照組 34 61.87±5.60 18/16 4/16/14 1.60±0.38 11/15/8觀察組 34 62.19±5.83 20/14 6/15/13 1.72±0.46 10/10/14 χ2/t 0.231 0.239 0.469 1.173 2.684 P 0.818 0.625 0.791 0.245 0.261組別 n 年齡（歲） 性別（男/女） Killip心功能分級

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織（WHO）急性前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②病變位置于前降支近段或近中段且血管直徑＞3mm；③持續(xù)惡性胸痛時間＜12h且于發(fā)病后14d內(nèi)入院；④接受急診介入治療；⑤無慢性心律失常病史；⑥患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非急性前壁心肌梗死者；②既往有心力衰竭病史；③心源性休克或其他不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑者；④收縮壓＜90mmHg；⑤存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥合并有自身免疫性疾病、感染性疾病、出血性疾病、重度創(chuàng)傷及腫瘤患者；⑦對試驗(yàn)使用造影劑過敏者；⑧患者和家屬拒絕參與研究。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管等對癥治療。對照組患者給予rhBNP（規(guī)格：0.5mg/500U/瓶）1.5μg/kg持續(xù)3-5min緩慢靜脈推注，觀察患者有無明顯身體不適或血壓降低，待適應(yīng)后給予0.0075-0.01μg·kg-1/min靜脈泵入，結(jié)合患者血壓、心率、治療反應(yīng)情況實(shí)時調(diào)整藥物濃度，維持劑量以0.01μg·kg-1/min靜脈泵入，持續(xù)72-120h；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦[規(guī)格：以沙庫巴曲纈沙坦計(jì)100mg（沙庫巴曲49mg/纈沙坦51mg）]口服，服藥前須停用rhBNP，并停止口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物36h以上。沙庫巴曲纈沙坦鈉片起始口服劑量50mg/次，2次/d，觀察患者血壓變化，根據(jù)患者耐受情況，14d后調(diào)整為100mg/次，2次/d，28d后調(diào)整至200mg/次，2次/d，并以該劑量為維持劑量，兩組療程均為6個月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后（6個月后）心肌纖維化、心室重構(gòu)和左心衰情況。①心肌纖維化情況評估：采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清Ⅰ型前膠原（PC Ⅰ）、Ⅲ型前膠原（PC Ⅲ）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）水平。樣本采集：使用不含熱源和內(nèi)毒素試管采集空腹肘正中靜脈非抗凝血5ml，操作過程中應(yīng)避免細(xì)胞刺激，在室溫環(huán)境下自然凝固10min后置于離心機(jī)3000r/min離心20min，分離血清和紅細(xì)胞，收集上清液，置于-20℃冰箱保存待檢。所有樣本均使用上海青旗生物技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒（96T）檢測。②心室重構(gòu)情況評估：采用多普勒超聲心動圖檢測左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室舒張末期前后徑（LVDd）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）指標(biāo)。③左心衰情況評估：采用多普勒超聲心動圖檢測左心室收縮末容量（LVESV）、左心室舒張末容量（LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）指標(biāo)。④對患者出院后6個月進(jìn)行隨訪，觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心源性再入院和心衰再入院等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，對符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用(±s)描述，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）描述，使用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心肌纖維化情況比較 兩組患者治療后PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN、HA水平均顯著降低（P＜0.05）；觀察組PC Ⅰ、PCⅢ、LN、HA水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌纖維化情況比較(±s,μg/L)

表2 兩組治療前后心肌纖維化情況比較(±s,μg/L)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=34） PCⅠ PCⅢ LN HA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 214.61±10.58 142.68±14.23*觀察組 210.72±11.69 157.43±15.80*134.42±8.50 98.53±10.74*264.70±13.16 187.97±16.44*203.29±21.75 131.08±16.21*t 1.439 3.140 1.032 2.900 1.062 2.973 0.446 3.136 P 0.155 0.003 0.306 0.005 0.292 0.004 0.657 0.003 145.19±16.34*132.17±9.46 91.48±9.26*268.05±12.84 175.80±17.31*200.98±20.93

2.2 兩組治療前后心室重構(gòu)情況比較 治療后兩組LVDs、LVDd和LVMI指標(biāo)均明顯降低（P＜0.05）；觀察組LVDs、LVDd和LVMI指標(biāo)顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后心室重構(gòu)情況比較(±s)

表3 兩組治療前后心室重構(gòu)情況比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=34） LVDs（mm） LVDd（mm） LVMI（g/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39.22±2.13 36.50±4.19* 58.72±1.51 55.37±3.75* 132.50±3.43 124.12±4.49*觀察組 38.16±2.52 33.71±3.42* 59.62±1.47 52.71±2.48* 131.24±2.96 120.25±5.90*t 1.873 3.008 1.490 3.450 1.622 3.044 P 0.066 0.004 0.141 0.001 0.110 0.003

2.3 兩組左心衰情況評估比較 兩組治療后LVESV、LVEDV指標(biāo)均明顯降低，LVEF指標(biāo)明顯上升（P＜0.05）；觀察組LVESV、LVEDV指標(biāo)顯著低于對照組，LVEF指標(biāo)顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組左心衰情況評估比較(±s)

表4 兩組左心衰情況評估比較(±s)

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別（n=34） LVESV（ml） LVEDV（ml） LVEF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31.50±2.28 27.34±3.70* 82.53±6.47 73.67±5.76* 41.82±2.14 54.69±3.18*觀察組 31.97±2.03 24.76±3.26* 80.69±5.95 69.84±5.38* 40.90±2.71 57.03±2.95*t 0.898 3.051 1.221 2.833 1.554 3.146 P 0.373 0.003 0.227 0.006 0.125 0.003

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.47%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

心肌細(xì)胞缺血性壞死是AMI發(fā)病的主要誘因，急性前壁心肌梗死病灶多位于左心室區(qū)域，大面積前壁心肌梗死導(dǎo)致左心室泵血功能減弱，心輸出量大幅度降低。心臟對心肌損害的反映主要表現(xiàn)在心室重構(gòu)上，心室重構(gòu)是心臟對AMI的病理性適應(yīng)，是心肌梗死后必然發(fā)生的慢性病理生理動態(tài)過程，一般在梗死24h后心肌細(xì)胞開始發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能重構(gòu)，這一過程多持續(xù)數(shù)月。AMI患者心肌周圍存在大量炎性細(xì)胞浸潤，膠原代謝紊亂，成纖維細(xì)胞增殖分化形成細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致心肌纖維化改變，同時RAAS等神經(jīng)體液活動也是加重心室重構(gòu)的重要因素。心室重構(gòu)嚴(yán)重影響心室收縮和舒張功能，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心功能下降，這也是誘發(fā)左心衰的重要原因，增加心血管事件風(fēng)險[7]，因此抑制心肌纖維化，延緩心室重構(gòu)，預(yù)防左心衰是急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后治療的重點(diǎn)。

本研究對兩組患者均采用rhBNP治療，從結(jié)果可知，治療后兩組患者PC Ⅰ、PC Ⅲ、LN和HA水平均顯著降低，LVDs、LVDd和LVMI指標(biāo)亦明顯降低，LVESV、LVEDV指標(biāo)明顯降低，LVEF指標(biāo)明顯上升，說明rhBNP能有效抑制心肌細(xì)胞炎癥因子釋放，同時也對RAAS具有明顯抑制效果，進(jìn)而控制心肌纖維化進(jìn)程，延緩心室重構(gòu)，降低心臟負(fù)荷，從而改善心功能，增加心輸出量。方如民[8]對AMI后心力衰竭患者也進(jìn)行rhBNP治療，結(jié)果顯示rhBNP能有效抑制炎癥因子表達(dá)，改善內(nèi)皮功能，本研究與之相符。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用沙庫巴曲纈沙坦治療，結(jié)果顯示上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，其原因可能與沙庫巴曲纈沙坦同時具有阻滯血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶抑制作用，對RAAS具有顯著抑制效果，能擴(kuò)張血管通道，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)[9]，與rhBNP聯(lián)用能進(jìn)一步抑制心肌纖維化和心室重構(gòu)進(jìn)程，預(yù)防左心衰[10-12]。本試驗(yàn)樣本量較少，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還需增加樣本量進(jìn)一步探究兩種藥物不良反應(yīng)臨床應(yīng)用差異。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合rhBNP能有效抑制急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌纖維化，延緩心室重構(gòu)，預(yù)防左心衰發(fā)生，改善患者預(yù)后，具有臨床應(yīng)用價值。