張余兵 黎春盛 劉儒岳 謝鐵章

【摘要】 目的：分析婦科手術(shù)后切口感染的病原學(xué)特征及影響因素，以期為臨床預(yù)防和控制婦科手術(shù)后切口感染提供指導(dǎo)。方法：采用回顧性方法，收集2019年1月-2020年12月于南平市人民醫(yī)院婦科住院手術(shù)且發(fā)生感染的80例患者資料（感染組），同期進(jìn)行婦科手術(shù)未發(fā)生切口感染的資料1 032例患者資料（未感染組），對(duì)手術(shù)切口送檢標(biāo)本感染的病原學(xué)特征及影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果：感染組共檢出82株病原菌，其中革蘭陰性菌株57株，占69.51%，主要為銅綠假單胞菌（24.39%）、大腸埃希菌（24.39%）、肺炎克雷伯菌（15.85%）;革蘭陽(yáng)性菌23株，占28.05%，主要為金黃色葡萄球菌（12.94%）、表皮葡萄球菌（9.76%）;真菌2株，占2.44%，為光滑假絲酵母菌1株、白色假絲酵母菌1株。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦和亞胺培南敏感。金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、萬(wàn)古霉素敏感，表皮葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素敏感。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、貧血、預(yù)防使用抗菌藥物是婦科手術(shù)后切口感染患者的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論：婦科手術(shù)后切口感染的病原菌種類較多，影響因素也較多，臨床應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后感染管理以降低感染率。

【關(guān)鍵詞】 婦科手術(shù) 切口感染 病原菌 耐藥性

Analysis of Etiological Characteristics and Influencing Factors of Incision Infection after Gynecological Operation/ZHANG Yubing， LI Chunsheng， LIU Ruyue， XIE Tiezhang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： -135

[Abstract] Objective： To analyze the etiological characteristics and influencing factors of incision infection after gynecological operations， in order to provide guidance for clinical prevention and control of incision infection in gynecological operations. Method： A retrospective method was used to collect the data of 80 patients （infection group） who underwent gynecological surgery in Nanping People’s Hospital from January 2019 to December 2020 and the data of 1 032 patients （non-infection group） who underwent gynecological surgery without incision infection during the same period. The etiological characteristics and influencing factors of infection in surgical incision specimens were analyzed. Result： A total of 82 pathogenic strains were detected in the infection group， including 57 Gram-negative strains （69.51%）， mainly pseudomonas aeruginosa （24.39%）， Escherichia coli （24.39%） and Klebsiella pneumoniae （15.85%）. There were 23 Gram-positive strains， accounting for 28.05%， mainly staphylococcus aureus （12.94%） and Staphylococcus epidermidis （9.76%）. There were 2 strains of fungi， accounting for 2.44%， including 1 strain of Candida glossum and 1 strain of Candida albicans. Pseudomonas aeruginosa， Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were sensitive to Ampicillin/Sulbactam and Pmipenem. Staphylococcus aureus was sensitive to Ciprofloxacin， Cotrimosulfonamide， Ampicillin/Sulbactam， Imipenem and Vancomycin， while Staphylococcus epidermidis was sensitive to Levofloxacin and Vancomycin. Multivariate logistic regression analysis showed that age， anemia and preventive use of antibiotics were independent influencing factors for patients with wound infection after gynecological surgery （P<0.05）. Conclusion： There are many kinds of pathogenic bacteria and many influencing factors in the incision infection after gynecological operation， postoperative infection management should be strengthened to reduce the infection rate.

[Key words] Gynecological operation Incision infection Pathogenic bacteria Drug resistance

First-author’s address： Nanping People’s Hospital， Fujian Province， Nanping 353000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.030

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，婦科手術(shù)已成為治療婦科疾病的重要方法。但在手術(shù)治療的同時(shí)，也可能帶來(lái)一些副作用，如術(shù)后切口感染等。手術(shù)部位感染仍然是手術(shù)相關(guān)病死率、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加的主要原因[1]。術(shù)后切口感染不僅影響治療效果，還增加了患者身心和經(jīng)濟(jì)的雙重負(fù)擔(dān)[2]，因此預(yù)防和控制術(shù)后切口感染尤其重要。為了解婦科術(shù)后切口感染的病原學(xué)特征及影響因素，更好地預(yù)防感染，筆者對(duì)2018年1月-2020年12月于南平市人民醫(yī)院婦科住院手術(shù)且發(fā)生感染的80例患者資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月-2020年12月于南平市人民醫(yī)院婦科住院手術(shù)且發(fā)生感染的80例患者（感染組）資料，年齡18～50歲，平均（38.92±7.13）歲;同期進(jìn)行婦科手術(shù)未發(fā)生切口感染的患者1 032例（未感染組）資料，年齡18～50歲，平均（39.13±7.41）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲;（2）住院部行婦科手術(shù);（3）臨床資料完整，依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在嚴(yán)重感染情況;（2）標(biāo)本采集不正確或標(biāo)本污染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 方法 先用0.9%氯化鈉擦去開(kāi)放性膿腫表面的膿性分泌物，再用棉簽拭子深入潰瘍深處采集標(biāo)本，封閉性膿腫則用注射器抽取3～5 mL，2 h送至微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)鑒定。培養(yǎng)皿選擇血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅培養(yǎng)基，置二氧化碳孵箱培養(yǎng)24 h。儀器為法國(guó)生物-梅里埃ATB系列微生物檢驗(yàn)儀及其配套細(xì)菌鑒定試條。嚴(yán)格按照按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行抗菌藥物的選擇、操作、質(zhì)量控制以及結(jié)果的判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 80例婦科手術(shù)后切口感染患者的病原菌分布情況 80例發(fā)生切口感染的婦科手術(shù)患者共檢出82株病原菌，其中革蘭陰性菌株57株，占69.51%，主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌;革蘭陽(yáng)性菌23株，占28.05%，主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌;真菌2株，占2.44%，光滑假絲酵母菌1株、白色假絲酵母菌1株。見(jiàn)表1。

2.2 主要革蘭陰性菌耐藥情況 革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南高度敏感，耐藥率分別為5.0%、0，對(duì)頭孢唑林、哌拉西林、氨芐西林的耐藥性最高，耐藥率分別為90.0%、90.0%、100%;大腸埃希菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南高度敏感，耐藥率分別為5.0%、0，對(duì)氨芐西林、哌拉西林的耐藥性最高，耐藥率分別100%、95.0%;肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南高度敏感，耐藥率分別為7.7%、0，對(duì)氨芐西林的耐藥性最高，為100%。見(jiàn)表2。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況 革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺、亞胺培南、萬(wàn)古霉素完全敏感，對(duì)克林霉素、紅霉素的耐藥性較高，耐藥率分別為63.6%、63.6%;表皮葡萄球菌對(duì)左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素完全敏感，對(duì)紅霉素、苯唑西林的耐藥性較高，耐藥率分別為75.0%、75.0%。見(jiàn)表3。

2.4 婦科手術(shù)后切口感染的影響因素分析 兩組年齡、貧血、預(yù)防性使用抗菌藥物比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組合并慢性基礎(chǔ)疾病、接受放化療治療比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 婦科手術(shù)后切口感染的多因素分析 婦科手術(shù)后切口感染的5個(gè)可能的影響因素（年齡、貧血、合并慢性基礎(chǔ)疾病、接受放化療治療、預(yù)防性使用抗菌藥物、切口感染）與賦值，見(jiàn)表5。多因素logistic回歸分析顯示，年齡、貧血、預(yù)防使用抗菌藥物是婦科手術(shù)后切口感染患者的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

術(shù)后切口部位感染是婦科手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、備皮至手術(shù)時(shí)間、患者心態(tài)等密切相關(guān)[3]。切口感染不僅影響手術(shù)效果，延緩愈合時(shí)間，還可能導(dǎo)致切口破裂，引發(fā)炎癥反應(yīng)和菌血癥，嚴(yán)重的危及生命[4]。預(yù)防醫(yī)院感染是目前各大醫(yī)院重點(diǎn)工作之一，而手術(shù)科室預(yù)防切口感染更為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)婦科手術(shù)后發(fā)生切口感染的80例患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，革蘭陰性菌居多，占69.51%，檢出率最高的是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，分別占24.39%、24.39%、15.85%。銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的條件致病菌，廣泛存在于人體呼吸道、腸道和皮膚表面，手術(shù)切口分泌物的檢出率呈逐年上升的趨勢(shì)[5]。大腸埃希菌是臨床上常見(jiàn)的獲得性感染病原菌，是人類腸道內(nèi)的正常菌群，具有很強(qiáng)的生命力，但當(dāng)其侵入人體其他系統(tǒng)就容易引發(fā)感染。大腸埃希菌是婦產(chǎn)科手術(shù)后感染常見(jiàn)的病原菌之一[6-7]。肺炎克雷伯菌廣泛存在于人體鼻咽部、腸道、皮膚等部位，具有很強(qiáng)的生物膜形成能力，其毒力與生物膜的夾膜有關(guān)，可導(dǎo)致內(nèi)源性感染，是醫(yī)院感染的條件致病菌之一[8-9]。以上三種細(xì)菌提示婦科手術(shù)切口感染多為條件致病菌，可能寄生于腸道、陰道等，患者進(jìn)行手術(shù)后導(dǎo)致免疫力下降、菌群失調(diào)，這些條件致病菌才有機(jī)會(huì)成為切口感染的內(nèi)源性病原體。

在革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌占比較高，約24.39%，對(duì)氨芐西林耐藥率最高達(dá)100%，對(duì)頭孢唑林、哌拉西林、復(fù)方磺胺的耐藥率分別為90.0%、90.0%、80.0%。銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制與生物被膜、主動(dòng)外排、β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生相關(guān)[10-11]。β-內(nèi)酰胺酶對(duì)銅綠假單胞菌具有重要意義，它可以水解β-內(nèi)酰胺類抗生素、亞氨基β-內(nèi)酰胺類抗生素，菌體產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶酶時(shí)對(duì)青霉素、頭孢菌素產(chǎn)生耐藥性。大腸埃希菌占比24.39%，對(duì)氨芐西林耐藥率最高達(dá)100%，對(duì)哌拉西林耐藥率達(dá)95.0%，對(duì)頭孢菌素類的頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥性分別為60.0%、55.0%、65.0%、70.0%、55.0%。大腸埃希菌的耐藥性總體處于較高水平[12-13]。其耐藥機(jī)制可能是因?yàn)楹芏啻竽c埃希菌可以產(chǎn)生ESBL，ESBL能水解β-內(nèi)酰胺類抗生素中的β-內(nèi)酰胺環(huán)使其失去抗菌活性，產(chǎn)生耐藥性。肺炎克雷伯菌約占15.85%，對(duì)氨芐西林的耐藥性最高，為100%，其次為哌拉西林，為84.6%。隨著抗菌藥物的廣泛使用，其耐藥性呈逐年上升的趨勢(shì)。耐藥機(jī)制主要是抗菌藥物滲透障礙、改變藥物靶點(diǎn)、產(chǎn)生抗菌藥物主動(dòng)外排、產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶等[14]。本研究未檢出耐碳青霉烯類革蘭陰性菌，可能與亞胺培南等碳青霉烯類抗生素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶具有高度穩(wěn)定性，目前是治療院內(nèi)感染最有效的抗菌藥物[15]。

在革蘭陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌檢出率最高，約占12.94%。對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率最高，分別為63.6%、63.6%。金黃色葡萄球菌是傷口感染最常見(jiàn)的革蘭氏陽(yáng)性菌[16]。表皮葡萄球菌是人體皮膚和黏膜的正常定植菌群，屬于條件致病菌，其耐藥性呈上升趨勢(shì)[17]。本研究中表皮葡萄球菌約占9.76%，對(duì)紅霉素、苯唑西林的耐藥率分別為75.0%、75.0%。但表皮葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺的耐藥率較金黃色葡萄球菌明顯升高。提示婦科手術(shù)切口感染的病原菌金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可能對(duì)多種抗菌藥物耐藥，且各不相同。本研究未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌，提示萬(wàn)古霉素可以用于治療耐甲氧西林葡萄球菌引起的感染。但本研究中革蘭陽(yáng)性菌菌株較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，女性45歲后進(jìn)入圍絕經(jīng)期，免疫力隨之下降，體內(nèi)激素水平也會(huì)隨之下降導(dǎo)致感染率增加。低蛋白血癥患者體內(nèi)蛋白水平較低，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，出現(xiàn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加[18]。合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者，如合并糖尿病患者，體內(nèi)血糖水平較高，高血糖形成的酸性環(huán)境對(duì)免疫功能有破壞作用，有助于細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，使患者容易并發(fā)感染[19-20]。接受放化療治療的患者，在殺死惡性細(xì)胞的同時(shí)也殺傷了正常細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，增加了感染的機(jī)會(huì)。圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防術(shù)后感染具有重要作用，但是臨床上存在很多抗菌藥物濫用現(xiàn)象，引起細(xì)菌耐藥性增加，感染治愈率低。

綜上所述，婦科手術(shù)后切口感染的病原菌較多，影響因素也較多。對(duì)婦科手術(shù)后切口感染應(yīng)高度重視，采取有效的監(jiān)控和預(yù)防措施，加強(qiáng)術(shù)后切口感染管理，以降低感染率。

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（收稿日期：2021-05-17） （本文編輯：程旭然）