張浩 賴維華 郭詩曉 林宇鋒 謝美兆 練偉東

【摘要】 目的：探討椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥（LDH）患者時選用可視化環(huán)鋸技術的臨床效果。方法：選取2019年1月-2020年11月在梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院診治的56例LDH患者作為對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組28例，行經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療時使用可視化環(huán)鋸技術。對照組28例，行常規(guī)椎間孔鏡手術治療。觀察兩組手術指標、腰腿疼痛評分、腰椎功能評分及腰椎功能障礙指數(shù)評分變化情況。結果：觀察組平均椎間孔成形操作時間、手術總時間均短于對照組，術中平均攝片次數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組比較，觀察組治療后腿部、腰部視覺模擬評分（VAS）均明顯更低，日本骨科協(xié)會（JOA）評分明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后6個月，觀察組Oswestry功能殘障指數(shù)（ODI）評分中疼痛、提物、肌力、下肢功能、生活自理評分均明顯低于對照組（P<0.05）。結論：LDH患者行椎間孔鏡手術治療時應用可視化環(huán)鋸技術，可有效降低術中攝片次數(shù)，縮短椎間孔成形操作時間及手術總時間，提高手術治療安全性及腰椎穩(wěn)定性，促進患者術后腰椎功能得到更好恢復。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥 可視化環(huán)鋸 椎間孔鏡 疼痛 腰椎功能

Application Effect of Visual Circular Saw in Intervertebral Foraminal Endoscopic Surgery for Lumbar Disc Herniation/ZHANG Hao， LAI Weihua， GUO Shixiao， LIN Yufeng， XIE Meizhao， LIAN Weidong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（06）： 0-064

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effect of visual circular saw technique in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） by intervertebral foraminal endoscopic surgery. Method： A total of 56 patients with LDH in Meizhou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to November 2020 were selected and divided into two groups according to the random number table method. In the observation group， 28 cases were treated with visual circular saw technique during percutaneous foraminal endoscopic surgery. In the control group， 28 cases were treated with conventional intervertebral foraminal endoscopic surgery. The changes of operative index， waist and leg pain score， lumbar function score and lumbar dysfunction were observed. Result： The average operation time of intervertebral foramen plasty and total operation time of the observation group were shorter than those of the control group， and the average number of intraoperative film taking was less significantly than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the VAS scores of legs and waist in the observation group were significantly lower， and JOA scores were significantly higher in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 6 months after treatment， ODI scores of pain， extraction， muscle strength， lower limb function and self-care scores in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of visual circular saw technique in intervertebral foraminal endoscopic surgery for patients with LDH can effectively reduce the times of intraoperative fluoroscopy， shorten the time of operation， improve the safety and stability of operation， promote the recovery of lumbar function.

[Key words] Lumbar disc herniation Visual circular saw Intervertebral foraminal endoscopic Pain Lumbar function

First-author’s address： Meizhou Second Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Meizhou 514000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.06.014

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科臨床診治中一種較為常見的脊柱退行性疾病，中老年人為該病的高發(fā)群體[1]。疾病發(fā)生后，因腰椎間盤髓核組織發(fā)生脫水等退行性改變，在外力作用下纖維環(huán)發(fā)生破壞，髓核隨之突出，壓迫和刺激神經(jīng)根，從而發(fā)生腰背痛、下肢神經(jīng)根性放射痛，不僅給患者帶來巨大痛苦，還會嚴重影響患者的生活質量[2-3]。經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術（PETD）是目前臨床上用于LDH患者治療的常用術式。該種手術方式應用過程中表現(xiàn)出手術時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點[4]。PETD術操作的關鍵步驟在于對椎間孔進行擴大成形。其中環(huán)鋸、骨鉆等均為臨床上常用于關節(jié)突成形的輔助工具。本研究主要深入探討鏡下可視化環(huán)鋸技術輔助下PETD術治療LDH的臨床效果及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取56例在梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院診治LDH患者作為對象。病例選取時間為2019年1月-2020年11月。根據(jù)隨機數(shù)字表法將納入對象分為兩組，各28例。納入標準：（1）經(jīng)臨床檢查明確存在明顯單側神經(jīng)根受壓癥狀及體征;（2）經(jīng)腰椎動力位X線片檢查明確腰椎具有良好穩(wěn)定性;（3）經(jīng)標準保守治療時間超過8周無效;（4）經(jīng)臨床CT、MRI檢查確定達到手術指標。排除標準：（1）伴有嚴重基礎性疾病如高血壓、冠心病、凝血功能障礙疾病;（2）腰椎感染、腰椎畸形、腫瘤等;（3）腰椎責任節(jié)段存在不穩(wěn)或責任神經(jīng)根無法明確的病變;（4）無法耐受局部麻醉手術及存在精神心理障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呋蚣覍倬鶎Ρ狙芯恐橥?。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者手術體位取俯臥位。做好C臂機透視調整，術中進行影像學檢查，明確標準腰椎正側位透視，明確定位需要手術的腰椎責任節(jié)段，在對應皮膚的表面做好棘突中線、手術腰椎間隙、髂棘線、安全線標記，同時標記好具體的腰背部表皮穿刺點、方向及頭傾角度。L4～5和L5～S1均選擇于棘突中線旁開12～14 cm位置作為進針處，實施常規(guī)消毒和鋪巾。使用與0.9%氯化鈉注射液以1︰1比例稀釋的濃度為1%的鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021072，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）20 mL行局部浸潤麻醉，將穿刺針及導絲置入，透視見位置滿意后再沿著導絲做一個長度為8 mm的皮膚切口，沿著導絲將逐級擴張?zhí)坠苤萌?，通過C臂機攝片明確置入位置正確，套管予以退出，置入可視化環(huán)鋸及椎間孔鏡，鏡下實施關節(jié)突上軟組織清理，使上關節(jié)突骨塊充分暴露，可視化環(huán)鋸鏡下實施關節(jié)突成形操作，環(huán)鋸在椎間孔鏡直視狀態(tài)下實施關節(jié)突環(huán)切，擴大椎間孔進行成形（圖1、2），逐漸成形至患側間隙上下椎弓根內側緣，椎間孔鏡輔助直視狀態(tài)下，再做環(huán)鋸旋轉至關節(jié)突骨塊隨之轉動（說明骨塊已完全鋸斷），遂將骨塊去除，并再次進行鏡下工作通道清理。當神經(jīng)根、髓核、黃韌帶等結構在鏡下均清晰顯示時，經(jīng)常規(guī)椎間孔鏡工作套管實施下一步操作。若鏡下缺乏清晰術野，鏡下操作位置無法清晰分辨時，做好環(huán)鋸方向調整，再行鏡下二次成形，直至獲得清晰術野。然后再按照經(jīng)皮椎間孔鏡手術鏡下實施規(guī)范操作，直至術畢。

1.2.2 對照組 給予患者常規(guī)經(jīng)皮椎間孔鏡手術治療，術中未使用可視化環(huán)鋸技術。具體手術操作步驟同于觀察組。術后處理：術后給予患者甘露醇（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準文號：國藥準字H13023037，規(guī)格：250 mL︰50 g）250 mL靜滴，1次/d，脫水，給予甲鈷胺注射液（生產(chǎn)廠家：湖南五洲通藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20057884，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）0.5 mg肌注，1次/d，進行營養(yǎng)神經(jīng)治療。術后患者以臥床休息為主，休息時間為6～8周，根據(jù)術后恢復情況囑患者佩戴腰圍下地做行走活動，期間避免彎腰負重、久站或久坐，禁止重體力勞動。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）觀察兩組相關手術指標，具體為手術總時間、椎間孔成形操作時間、患者術中出血量、攝片次數(shù)。（2）采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評價患者治療前、術后第2天的腿部、腰部疼痛情況，分值為0～10分，0、10分分別表示無疼痛感、最劇烈疼痛，分數(shù)越高則疼痛程度越嚴重[5]。（3）采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分評估患者治療前、術后第2天腰椎功能狀況，具體從主觀癥狀、日?；顒邮芟薅取⑴R床體征以及膀胱功能等幾個方面進行評估，評分范圍0～29分，評分結果高表明腰椎功能好[6]。（4）治療前、治療后6個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估患者腰椎功能障礙，評價項目包括提物、生活自理、疼痛、下肢功能、肌力，一共5項內容，每項0～20分，總分100分，評分結果越低提示腰椎功能障礙越輕微，反之則提示腰椎功能障礙嚴重[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16例，女12例;年齡25～65歲，平均（44.12±2.58）歲;病程4～11個月，平均（8.15±1.52）個月;突出節(jié)段：L4～5 19例，L5～S1 9例。對照組男18例，女10例;年齡23～65歲，平均（45.57±2.16）歲;病程4～12個月，平均（8.23±1.48）個月;突出節(jié)段：L4～5 20例，L5～S1 8例。兩組患者性別、年齡、病程、腰椎間盤突出節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組相關手術指標比較 兩組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組椎間孔成形操作時間、手術總時間均明顯短于對照組，術中平均攝片次數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組疼痛、腰椎功能比較 治療前，兩組患者疼痛、腰椎功能評估結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者腰腿疼痛均有明顯緩解，腰椎功能均有明顯改善，且觀察組腿部、腰部VAS評分均明顯低于對照組，JOA評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組腰椎功能障礙比較 兩組患者治療前腰椎功能障礙評估結果比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后6個月，兩組患者腰椎功能障礙均得到明顯改善，且觀察組ODI評分相比對照組顯著更低（P<0.05）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥LDH是一種多發(fā)病和常見病，患者患病后腰椎纖維環(huán)可出現(xiàn)破裂情況，髓核有不同程度突出，病情嚴重者甚至會出現(xiàn)髓核脫出，導致脊髓和神經(jīng)根受壓，進而引起下肢和腰部疼痛，甚至會導致下肢癱瘓[8]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術是目前臨床用于LDH患者治療的常用術式，且具有創(chuàng)傷小、出血少、對人體正常結構破壞小、精準度高、手術時間短、安全性更高等優(yōu)點[9]。經(jīng)椎間孔入路進入椎管內直接行神經(jīng)根松解和減壓技術（TESSYS）是目前PETD術中應用的主要技術，需實施關節(jié)突部分骨質磨除成形，在保護關節(jié)突關節(jié)的前提下，按需將椎間孔擴大，在合適的位置置入工作通道，憑借脊柱內鏡廣角以及放大效果，在直視狀態(tài)下將突出壓迫神經(jīng)的髓核徹底摘除，使神經(jīng)根獲得徹底松解，又不造成新的纖維環(huán)破裂口，降低復發(fā)的可能性，保證手術治療獲得良好效果[10-11]。

TESSYS技術的實施必須做到精確定位病灶，因此手術過程中會出現(xiàn)對穿刺方向進行反復調整，實施多次X線攝片等情況，放射線照射影響相對較大，且反復穿刺會明顯增加硬膜囊破裂引起神經(jīng)根損傷的發(fā)生風險[12]。通道建立前將關節(jié)突腹側部分切除成形，擴大椎間孔，能夠為鏡下實施操作提供良好空間條件，是TESSYS技術運用的關鍵環(huán)節(jié)[13]。如何有效、安全地實施椎間孔下方關節(jié)突切除成形，是保證經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術能夠順利完成并取得良好效果的關鍵。目前臨床上主要應用骨鉆器械、環(huán)鋸等行關節(jié)突切除。骨鉆器械主要利用骨鉆磨切作用實現(xiàn)椎間孔擴大[14]。該種器械的應用不會切割到神經(jīng)，操作安全性較高，但對定位有極高要求，術中需實施多次透視，且骨鉆容易滑至關節(jié)突腹側，效率受到明顯影響[15]。環(huán)鋸指的是采用環(huán)鋸的鋸齒行關節(jié)突切割，能夠獲得較高成形效率[16]?？梢暬h(huán)鋸能夠在鏡下直接觀察到上關節(jié)突尖部、腹側以及外側，行關節(jié)突成形;可視狀態(tài)下實施切割，能夠防止出口神經(jīng)根遭受損傷;能夠以患者實際情況為根據(jù)行鏡下按需成形，盡可能少破壞腰椎小關節(jié)的穩(wěn)定性;對于新手來說，其學習難度曲線將明顯降低，設備價格也相對較低;透視狀態(tài)下能夠對穿刺方向進行多次調整，縮短手術時間，減少攝片次數(shù)，降低放射暴露，提高手術治療安全性[17-18]。鄭國卿等[18]研究指出，可視化環(huán)鋸技術應用過程中，通常僅需鋸半環(huán)，能夠獲得清晰視野，識別鏡下實施結構解剖，可動態(tài)掌握環(huán)鋸實際深度，鏡下觀察到骨塊隨環(huán)鋸轉動時提示骨塊已鋸穿，使用髓核鉗取出骨塊。一次成形完成后根據(jù)實施情況可第二次或三次成形，直至椎間孔獲得必要的充分擴大，然后放入工作通道，實施相關操作[19]?？梢暬h(huán)鋸技術的操作更加符合外科手術的操作習慣，對神經(jīng)干擾明顯更少，通道建立時間縮短，透視次數(shù)減少，手術安全性提高，術后恢復速度加快和康復效果得以提高。本研究結果顯示，相較之對照組，觀察組在PETD術中使用可視化環(huán)鋸技術后，椎間孔成形操作時間及手術總時間均更短，術中攝片次數(shù)更少，且患者術后VAS及ODI評分均更低，JOA評分更高。表明可視化環(huán)鋸技術的應用可明顯縮短椎間孔鏡手術總時間，且能夠明顯減輕患者術后疼痛，改善術后腰椎功能，獲得更理想的手術治療效果，與李杰等[20]研究結果保持良好一致性。

綜上所述，可視化環(huán)鋸技術用于LDH患者椎間孔鏡手術中，能夠有效提高手術效率及安全性，可根據(jù)患者情況直視下按需行椎間孔擴大成形，同時保護腰椎小關節(jié)的穩(wěn)定性，又不造成新的纖維環(huán)破口，降低術后腰椎間盤突出的復發(fā)率，并可使醫(yī)患雙方術中放射接觸量明顯減少，術后獲得更理想的臨床治療效果。

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（收稿日期：2021-08-10） （本文編輯：占匯娟）