石雪平，蔡薇，李雯，丁希偉

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，江蘇 南京 210008

引言

隨著消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，在給患者的疾病診療帶來收益的同時，內(nèi)鏡相關(guān)感染的風(fēng)險亦成為全球醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的重要挑戰(zhàn)[1]。自2016年以來，美國急救醫(yī)療研究所發(fā)布的“十大醫(yī)療技術(shù)危害”中明確指出，消毒后的軟式內(nèi)鏡操作不當(dāng)必會導(dǎo)致患者感染，如果內(nèi)鏡清洗消毒不徹底會增加患者感染的風(fēng)險[2-3]。WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》[4]中明確要求了消化內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測的合格標(biāo)準(zhǔn)，而GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[5]中亦明確要求了生物學(xué)采樣方法與規(guī)范。消化內(nèi)鏡中心的生物學(xué)監(jiān)測主要包括：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、終末水質(zhì)、消毒液的染菌量以及消化內(nèi)鏡各關(guān)鍵部位。由于現(xiàn)有的內(nèi)鏡附件清洗消毒有限，而內(nèi)鏡構(gòu)造復(fù)雜、管腔細(xì)長、溝槽多等特性，使得臨床實踐中的清洗消毒效果受限，安全隱患不可避免。

目前在提高內(nèi)鏡消毒滅菌效果的研究多采取品管圈（Quality Control Circle，QCC）[6]、流程管理[7]、失效模式與效應(yīng)分析[8]等方法。QCC是由工作性質(zhì)相同的人員自發(fā)組建的小圈團體，以提高產(chǎn)品質(zhì)量和改善工作效率[9-10]，應(yīng)用QCC在提高醫(yī)療器械[11]、內(nèi)鏡消毒[12]研究方面均取得較好的效果。本研究在我院消化內(nèi)鏡中心應(yīng)用QCC手法改善消化內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測合格率，以期提高內(nèi)鏡中心的清洗消毒質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院內(nèi)鏡中心抽檢所有生物學(xué)監(jiān)測樣本共770例作為對照組，以2020年1—7月實施QCC活動的生物學(xué)監(jiān)測樣本556例為觀察組，樣本具體包括空氣中微生物、物體表面微生物、消化內(nèi)鏡微生物、純化水微生物、醫(yī)務(wù)人員的手和消毒液的染菌量。

1.2 方法

1.2.1 QCC活動

（1）組圈。按照QCC規(guī)則，成立“鏡凈圈”，圈員為我院感染科消化內(nèi)鏡感染控制小組8名成員，感控組長為圈長，內(nèi)鏡中心護(hù)士長為輔導(dǎo)員，在QCC活動的整個過程中由護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量把控。圈長負(fù)責(zé)整個QCC的籌劃，定期組織小組討論，圈員分工明確，又團結(jié)合作，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法[13]尋找真因，找到并實施合理的對策。

（2） 活動計劃。根據(jù)PDCA循環(huán)從主題選定、擬定計劃、現(xiàn)狀把握等十大步驟，依次應(yīng)用各種質(zhì)量改善工具開展本活動，以期提高消化內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測合格率。

（3）主題選定。小組全員開展線下與微信會議，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法初步擬定了7項主題，全員從我院政策、迫切性、可行性、重要性以及圈能力[14]5個方向分別給7項主題進(jìn)行權(quán)重打分，最終“提高內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測合格率”總得分最高，成為本次研究的主題。

（4）衡量指標(biāo)。生物學(xué)檢測合格率=（同期內(nèi)抽檢合格件數(shù)/同期內(nèi)抽檢總件數(shù)）×100%。

（5）制定活動甘特圖，見圖1。

圖1 活動甘特圖

1.2.2 現(xiàn)狀把握

基于自2019年1—12月我院感染科所有生物學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)與原因分析記錄（數(shù)據(jù)來源于我院感染科），分析造成生物學(xué)監(jiān)測不合格的原因。查驗結(jié)果顯示，共抽檢770件，初檢不合格33例，內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測合格率為95.71%，不合格率為4.29%，查驗項目及結(jié)果如表1所示。

表1 消化內(nèi)鏡清洗消毒生物學(xué)檢測不合格查驗匯總表

根據(jù)表1的查驗結(jié)果繪制柏拉圖[15]（圖2）。根據(jù)二八法則，可見終末水質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、活檢孔（手工清洗）消毒不合格和衛(wèi)生手消毒不合格累計占比84.9%，為本次項目改善的重點。

圖2 改善前生物學(xué)檢測不合格柏拉圖

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

改善前生物學(xué)檢測不合格率為4.29%，根據(jù)圈員年資、學(xué)歷和QCC經(jīng)驗值計算圈能力為80%，從圖1得知改善重點為84.9%，根據(jù)目標(biāo)值計算公式得到本次項目目標(biāo)值為2.79%，改善幅度為34.97%。雖然不合格率目標(biāo)值較小，但研究中生物學(xué)檢測周期不變，評估時間周期設(shè)為往期的1/4，所以是能夠有效提高內(nèi)鏡生物學(xué)檢測合格率的。

1.2.4 要因分析

本鏡凈圈所有成員以頭腦風(fēng)暴法，從人、物、環(huán)和法4個方面對以上3個主要改善重點進(jìn)行要因分析，合并制定了內(nèi)鏡中心生物學(xué)檢測不合格主要原因的魚骨圖（圖3）。

圖3 生物學(xué)監(jiān)測不合格主要原因分析魚骨圖

1.2.5 真因驗證

對以上要因進(jìn)行真因驗證并結(jié)合80/20定律最終得到5條真因：未定期檢測終末水質(zhì)（31.50%）、清洗人員知識缺乏（18.23%）、護(hù)士預(yù)處理執(zhí)行力不夠（13.41%）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行力差（12.87%）、生物學(xué)采樣不規(guī)范（8.37%），據(jù)此實施對策改善。

1.2.6 對策擬定與實施

針對以上真因，全體圈員在輔導(dǎo)員和圈長的帶領(lǐng)下提出諸多對策，經(jīng)過5-3-1評價，最終確定了5大主要策略。

1.2.6.1 安裝內(nèi)鏡用水終端消殺系統(tǒng)

我院純水系統(tǒng)其中一套主要供手術(shù)室、供應(yīng)室、我院感染科內(nèi)鏡中心、檢驗科等使用，但該純水系統(tǒng)設(shè)計較早，而WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》對純化水的更新要求為：生產(chǎn)純化水所使用的濾膜孔徑應(yīng)≤0.2 μm，并定期更換[4]。目前改造我院內(nèi)鏡中心純水機房可行性較低，故而從純水箱、供水管路以及終端漂洗處進(jìn)行升級改造。首先，在純水箱體內(nèi)增加一套浸沒式紫外滅菌裝置，同時在水箱出水口管路以及消毒間各處終端點位處各增設(shè)一套過流式紫外滅菌裝置。其次，為了避免雜質(zhì)經(jīng)過管路污染內(nèi)鏡純水箱，在內(nèi)鏡水箱前安裝精密過濾器，其過濾精度達(dá)0.2 μm；同時，為防止被紫外燈殺死的細(xì)菌體污染純水，在終端漂洗處安裝超濾膜過濾器，濾膜孔徑達(dá)0.01 μm。另外，以防應(yīng)急滅菌，在內(nèi)鏡水箱處安裝消毒裝置。對安裝的上述一整套終端消殺系統(tǒng)，每月以0.2%過氧乙酸進(jìn)行消毒，并檢測所有管網(wǎng)與終端的運行是否正常，做好登記。

1.2.6.2 對清洗消毒人員進(jìn)行理論與技能培訓(xùn)

由于目前護(hù)理人力資源短缺，所以大部分醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)鏡清洗消毒人員仍然以物業(yè)技術(shù)人員為主要力量。而物業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)、知識體系、防范風(fēng)險意識以及慎獨精神等的缺乏，使得其對內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范的執(zhí)行有效率受到一定影響。因此，首先對物業(yè)技術(shù)人員定期集中進(jìn)行內(nèi)鏡相關(guān)理論授課，包括內(nèi)鏡構(gòu)造與保養(yǎng)、內(nèi)鏡與相關(guān)附件的消毒滅菌知識、WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》、醫(yī)院感染與個人防護(hù)、各種消毒液與消毒設(shè)備的使用等，并組織定期考核。其次，按照《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》制定圖文式清洗、測漏、消毒以及干燥等的流程圖，錄制清洗、測漏的操作視頻，均發(fā)送給每位工作人員，組織并督促學(xué)習(xí)，操作部分由護(hù)士長或圈長定期抽考。對新入職物業(yè)技術(shù)人員和規(guī)培內(nèi)鏡護(hù)士重點培訓(xùn)，操作部分手把手帶教，確保操作規(guī)范。對新購入的消化內(nèi)鏡與內(nèi)鏡自動清洗機，由廠家指派人員專門培訓(xùn)并制作相應(yīng)的操作與清洗消毒流程的視頻，待技術(shù)人員完全掌握方可進(jìn)行相關(guān)操作。

1.2.6.3 強化內(nèi)鏡護(hù)士的床側(cè)預(yù)處理流程

經(jīng)隨機床側(cè)抽檢發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士的床側(cè)預(yù)處理流程不嚴(yán)謹(jǐn)或反復(fù)送氣送水不足10 s。故經(jīng)小組討論，制定圖文式預(yù)處理流程圖置于每個診室主機吊塔上，以提醒護(hù)士遵照執(zhí)行；同時由圈長錄制標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)處理流程短視頻，通過微信發(fā)送給每位內(nèi)鏡護(hù)士，并提醒定期學(xué)習(xí)。對新入職護(hù)士、規(guī)培或進(jìn)修護(hù)士重點手把手帶教，提高預(yù)處理執(zhí)行效率。由護(hù)士長或圈長組織不定期抽考，不達(dá)標(biāo)者單獨示教并考核通過后方可繼續(xù)上崗。

1.2.6.4 強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒培訓(xùn)

與感染科共同制作手衛(wèi)生消毒相關(guān)知識手冊，人手一本，強化手衛(wèi)生消毒意識，并組織定期學(xué)習(xí)及考核；定期進(jìn)行手衛(wèi)生主題競賽，實施適當(dāng)?shù)莫剳椭贫?；由本小組成員每日督促、隨機抽查手衛(wèi)生消毒執(zhí)行情況；每個診療臺邊和醫(yī)療垃圾桶上方安置免洗手消毒液；洗手臺上方安裝擦手紙、粘貼圖文式洗手7步驟。

1.2.6.5 規(guī)范生物學(xué)采樣操作規(guī)程

嚴(yán)格按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生物學(xué)采樣，固定采樣人員并對采樣人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，采樣過程嚴(yán)格無菌操作，采樣后及時送檢。

1.3 效果評價

通過QCC，對改善前后的生物學(xué)監(jiān)測合格率、洗消人員的理論與操作技能考核成績、護(hù)士的床側(cè)預(yù)處理考核情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 25.0軟件對計數(shù)資料（百分比形式）進(jìn)行χ2檢驗，對計量資料進(jìn)行t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 改善前后生物學(xué)監(jiān)測合格率比較

改善后，共抽檢樣本556件，全員手衛(wèi)生消毒均達(dá)標(biāo)，生物學(xué)檢測合格率為99.28%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為238%，進(jìn)步率為83.22%。由圖4可見，改善后生物學(xué)監(jiān)測合格率得到明顯提高（χ2=4.159，P=0.041）。

圖4 改善前后生物學(xué)監(jiān)測合格率比較

2.1.2 改善前后物業(yè)技術(shù)人員理論與操作考核成績、護(hù)士的床側(cè)預(yù)處理操作考核成績比較

由表2可見，消化內(nèi)鏡物業(yè)技術(shù)人員的理論和操作考核成績以及護(hù)士的床側(cè)預(yù)處理考核成績均有顯著的提高（P均<0.05），活動有效。

表2 改善前后物業(yè)技術(shù)人員及護(hù)士的考核成績比較（分）

2.2 無形成果

圈員各項圈能力按6級評分法從“沒有能力”到“完全有能力”依次賦值0～10分。從圖5可見，經(jīng)本次QCC活動，所有圈員解決問題的能力提高了2.6分，團隊凝聚力提高了0.7分，腦力開發(fā)能力提升了2.1分，溝通協(xié)調(diào)能力提升了1.3分，活動自信力提高了2.1分，臨床責(zé)任感提升了1.3分。

圖5 改善前后雷達(dá)圖

3 討論與總結(jié)

消化內(nèi)鏡清洗消毒終末處理為純化水處理，若純化水被污染則清洗消毒步驟將失敗。本研究應(yīng)用QCC提高了內(nèi)鏡中心整體的生物學(xué)監(jiān)測合格率，提高了消化內(nèi)鏡消毒質(zhì)量，與李春艷[16]的研究結(jié)果一致，可能與QCC活動提高了全員感染控制意識、增強大家責(zé)任感有關(guān)，表明QCC手法在內(nèi)鏡清洗消毒中的應(yīng)用效果很好；其次，通過培訓(xùn)提高了護(hù)士的床側(cè)預(yù)清洗的規(guī)范執(zhí)行率和洗消人員的理論與操作能力，這與石萍等[17]的研究結(jié)果相近，考慮可能與統(tǒng)一、強化式的培訓(xùn)促進(jìn)了大家的知識儲備[18]、調(diào)動了洗消人員的工作積極性和責(zé)任感有關(guān)，表明在培訓(xùn)與考核醫(yī)務(wù)人員方面QCC亦是很好的改善工具；最后，經(jīng)本次QCC學(xué)習(xí)，全員對QCC有了更深刻的認(rèn)識，在評判性思維、溝通與協(xié)作以及解決問題能力等[19-20]方面均有所提高，這與張宛越等[21]的研究結(jié)果一致，這體現(xiàn)了QCC所有的科學(xué)、細(xì)致、使護(hù)理質(zhì)量得到螺旋式上升的特性[22-23]。

但本研究存在一定的局限性：① 由于在圈員能力評價中并未納入設(shè)備處和感染管理部門人員，可能對最終結(jié)果造成偏差，改善后的生物學(xué)監(jiān)測周期相對較短，可能對整個結(jié)果造成影響，日后還需持續(xù)監(jiān)測，以期與既往的同期內(nèi)生物學(xué)監(jiān)測結(jié)果比較；② 為提高消化內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，生物學(xué)監(jiān)測指標(biāo)只是其中一項衡量標(biāo)準(zhǔn)，臨床實踐中還需要重視測漏、酶洗、漂洗、消毒、干燥等過程中的監(jiān)測和評估；③ 初次使用QCC改善內(nèi)鏡中心綜合生物學(xué)監(jiān)測合格率，在手法和實操培訓(xùn)演練方面還需要進(jìn)一步完善。

綜上，QCC作為質(zhì)量改善的利器，提高了消化內(nèi)鏡中心的生物學(xué)監(jiān)測合格率，規(guī)范了護(hù)士和物業(yè)技術(shù)人員對消化內(nèi)窺鏡的預(yù)處理和清洗消毒程序，增強了消化內(nèi)鏡清洗消毒過程中的一些環(huán)節(jié)控制，提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行力和團隊合作能力，對消化內(nèi)鏡中心的院內(nèi)感染預(yù)防與控制具有重要意義。