秦 冬，王 璠，狄永良

（江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213300）

附子為毛茛科植物烏頭Aconitum car michaeliiDebx.子根的加工品，有回陽救逆、溫腎助陽、祛寒止痛功效［1］。但其屬辛、甘、大熱類藥物，且有毒性，使用不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至危及生命。2020年版《中國藥典（一部）》規(guī)定附子臨床用量為3～15 g，但實(shí)際使用中一直存在大劑量及長期使用的現(xiàn)象。由于附子藥效與毒性共存，安全、合理使用尤為重要［2-3］。附子成分含量及質(zhì)量的研究常采用聚類分析、主成分分析等化學(xué)計(jì)量方法［4-5］。本研究中對(duì)我院門診處方附子的劑量、配伍等情況進(jìn)行化學(xué)計(jì)量分析，為臨床安全、有效地應(yīng)用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

從我院處方系統(tǒng)中提取2020年1月至6月含附子的內(nèi)服處方，去除酒藥及膏方。參照2020年版《中國藥典（一部）》和《中藥學(xué)》對(duì)藥材名稱、分類、性味歸經(jīng)等進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。如一味中藥有多個(gè)性味歸經(jīng)，則分別統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。采用Excel軟件錄入附子處方中與其配伍的藥材及其頻次、功效、性味歸經(jīng)等基本信息。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。采用聚類分析法及主成分分析法進(jìn)行化學(xué)計(jì)量分析，其中聚類分析測(cè)量距離采用歐氏距離平方法，標(biāo)準(zhǔn)化選擇“Z得分”；主成分分析采用因子分析法，并構(gòu)建散點(diǎn)圖。

2 結(jié)果

2.1 處方中附子含量及其配伍用藥分析

共篩選出含附子的處方458張，其中426張（93.01%）中附子用量符合2020年版《中國藥典（一部）》規(guī)定，其余32張（6.99%）中附子用量超標(biāo)。含附子處方涉及科室較多，主要為骨科、脾胃病科、肛腸科、耳鼻喉科等，隨機(jī)抽取其中200張?zhí)幏?，將其中使用的中藥全部錄入，共?09味，累計(jì)頻次為3 328次，其中頻次≥30次的共28味，累計(jì)頻次為1 889次。詳見表1?？梢?，處方中與附子配伍使用頻數(shù)較高的中藥分別為黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓、白芍等，其中補(bǔ)虛藥（9味，32.14%）和解表藥（5味，17.86%）較多。藥性以溫性（17味，60.71%）為主，藥味以甘味（15味，32.61%）和辛味（14味，30.43%）為主，歸經(jīng)以脾經(jīng)（17味，22.67%）和肝經(jīng)（13味，17.33%）為主。

表1 200張?zhí)幏街懈阶优湮榍闆r分布Tab.2 Distribution of compatibility of Aconiti Lateralis Radix Praeparata in 200 prescriptions

2.2 高頻藥物聚類分析

28種高頻藥物可聚為3類：白術(shù)、黃芪、甘草、黨參、茯苓、當(dāng)歸、白芍聚為一類，此類藥物為補(bǔ)益及利水滲濕藥；山茱萸、海螵蛸、砂仁、黃精、菟絲子、牛膝、防風(fēng)、柴胡、川芎、細(xì)辛、麻黃、延胡索聚為一類，此類藥物多為解表、收澀、活血藥；神曲、山楂、澤瀉、厚樸、陳皮、熟地黃、桂枝、干姜、丹參聚為一類，此類藥物功效較多，以消食、理氣、活血為主。詳見圖1。

圖1 高頻藥物聚類分析Fig.1 Cluster analysis of high-frequency herbs

2.3 主成分分析

由分析可知，第一、第二主成分的貢獻(xiàn)率分別為67.279%和16.315%，累計(jì)83.594%。取第一、第二主成分構(gòu)建二維散點(diǎn)圖，可將高頻藥物分為3類：白術(shù)、黃芪、甘草、黨參、茯苓、黃精、白芍為一類，其中除利水滲濕藥茯苓外，其余均為補(bǔ)益藥；山茱萸、海螵蛸、柴胡、牛膝、熟地黃、防風(fēng)、菟絲子、丹參、川芎、細(xì)辛、麻黃為一類，主要包括解表、收澀、活血藥；神曲、山楂、當(dāng)歸、干姜、厚樸、桂枝、陳皮、澤瀉、砂仁、延胡索為一類，該類功效多元，主要為消食、活血、理氣、化濕。以上結(jié)果與聚類分析結(jié)果基本一致。詳見圖2。

圖2 高頻藥物主成分分析二維散點(diǎn)圖Fig.2 2D scatterplots of principal component analysis of highfrequency herbs

3 討論

3.1 功效多元，藥性峻烈

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“附子，味辛，溫，有大毒。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕，踒躄，拘攣，厀痛，不能行步?！备阶右脖环Q為“回陽救逆第一品”，火神派醫(yī)家祝味菊更是稱附子為“百藥之長”［6］?？梢?，附子功效多元，既有溫里位元陽之功，又有除表位風(fēng)寒濕之效，表里兼行。

附子大熱，藥性峻猛，但臨床仍不乏超劑量、長期使用的現(xiàn)象，我院也不例外，但未發(fā)現(xiàn)中毒或明顯不良反應(yīng)，且臨床療效較好。究其原因，可能是通過藥物的合理配伍，制約了藥物之間的偏性，促使附子發(fā)揮了最大藥效。

3.2 配伍增效

我院多以附子與補(bǔ)虛藥配伍，原因?yàn)楦阶佣嘤糜诒园Y，其病機(jī)在于“不通則痛”，根本原因?yàn)檎龤獠蛔?，配伍補(bǔ)益藥可達(dá)到補(bǔ)正、固本的功效；加之，附子味辛、性熱，起效迅速，加用甘緩益氣之品如黃芪、黨參、甘草等，可增強(qiáng)附子的藥力，延長藥效，體現(xiàn)“助陽須先益氣”之義。

附子與解表藥配伍比例僅次于補(bǔ)虛藥。解表藥多為辛溫之品，辛者能行，能散，在外可散外邪，在內(nèi)能行壅滯之氣血，溫者可祛寒。如與麻黃、防風(fēng)、細(xì)辛、桂枝等辛溫發(fā)汗之品配伍，可外散內(nèi)溫。正如《醫(yī)學(xué)正傳》所言：“附子能引麻黃、防風(fēng)、杏仁輩發(fā)表開腠理，以驅(qū)散其在表之風(fēng)寒?！?/p>

此外，干姜也是附子配伍的核心藥物，有回陽救逆功效。中醫(yī)古籍記載道“有姜無附，難收斬將搴旗之功。有附無姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效?！背浞钟∽C了“附子無干姜不熱”存在的客觀性。藥理學(xué)研究顯示，干姜能增強(qiáng)附子的強(qiáng)心、升壓、清除氧自由基及抑制心肌脂質(zhì)過氧化的作用［7-8］。

另外，從我院附子組方還可看出，其蘊(yùn)含了麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯、四逆湯、四物附子湯、真武湯等經(jīng)典方劑，體現(xiàn)了回陽救逆、益氣固脫、溫中散寒、健脾益氣、除濕祛風(fēng)等思想，與歷代醫(yī)家對(duì)附子效用的認(rèn)識(shí)一致。

3.3 配伍解毒

附子也是“雙刃劍”，其主要活性成分烏頭類生物堿也是其毒性所在［9］。臨床常用配伍減毒的方式降低中藥的毒性，通過藥物間的相互作用，去性存用［10］。

甘草味甘能緩，以制附子之辛燥。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有甘草解毒的詳細(xì)記載，《景岳全書》云“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)了甘草降低附子毒性的作用及其機(jī)制［11-13］。我院甘草與附子配伍率超過60%。

《本草求原》曰：防風(fēng)“解烏頭、芫花、野菌諸毒”。《本草經(jīng)集注》《神農(nóng)本草經(jīng)》等本草文獻(xiàn)均記載了“防風(fēng)殺附子毒；附子畏防風(fēng)”。孟文煥［14］認(rèn)為，防風(fēng)解附子毒旳機(jī)制可能在于防風(fēng)能發(fā)汗走表、通行周身，附子內(nèi)行迅速，中毒后最易麻痹心臟，防風(fēng)煎水頻飲能分散附子藥性，從汗孔及小便中排出。同時(shí)，附子配伍防風(fēng)可減毒，且減毒作用與藥物的配伍比例有關(guān)［15］。我院醫(yī)師也常運(yùn)用防風(fēng)配伍附子來降低附子的毒性。有研究表明，干姜、甘草、白芍、黃芪、麻黃、生地、防風(fēng)等藥物可減輕或緩解附子的毒性作用［16-18］。我院醫(yī)師能靈活運(yùn)用上述藥物，加強(qiáng)了臨床使用附子的安全性。

3.4 小結(jié)

我院附子配伍基本合理。對(duì)附子的高頻配伍藥物進(jìn)行聚類分析及主成分分析發(fā)現(xiàn)，其可分為3類：一類為補(bǔ)益藥，如茯苓；一類為解表、收澀、活血藥；還有一類功效多元，以消食藥、活血藥、理氣藥、化濕藥為主。附子為毒性中藥，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)辨證，合理配伍，準(zhǔn)確煎煮，最大限度地減少其不良反應(yīng)，保證用藥的安全、有效。