張婷婷 葉 攀 宋 巍 胡海濤
淮北市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 (安徽 淮北 235000)
肝硬化是一種彌漫性肝損傷,由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的,是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病[1]。肝細(xì)胞性肝癌(hepatic celluler cancer, HCC)是原發(fā)性肝癌的主要類型,常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生,由肝硬化結(jié)節(jié)進(jìn)展為不典型再生結(jié)節(jié),最終進(jìn)展為肝癌結(jié)節(jié)[2-3]。肝癌病情嚴(yán)重程度不同,臨床上治療方法與效果均存在一定差異,小肝癌患者經(jīng)手術(shù)治療后可延長其生存期,因此早期檢測肝癌及鑒別診斷良惡性小結(jié)節(jié)具有重要意義[4]。CT、超聲、MRI等影像學(xué)檢查是臨床上鑒別診斷肝內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的主要輔助方法。其中MRI由于價格昂貴,檢查時間長等因素,鑒別診斷上應(yīng)用較少[5]。故本研究通過分析多普勒超聲、增強(qiáng)CT(contrast-enhanced helical computed tomography,CECT)對肝硬化背景下≤3cm結(jié)節(jié)樣病灶的顯像特征,對比分析兩種檢查對該類病灶的診斷效果。
1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年2月至2020年6月收治且經(jīng)手術(shù)或病理確診的86例肝硬化合并肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣病灶患者的臨床資料。86例患者中,男性59例,女性27例,年齡24~77歲,平均年齡(55.36±9.47)歲。
納入標(biāo)準(zhǔn):均合并肝硬化病史;結(jié)節(jié)直徑≤3cm;資料完整,無丟失或缺損;年齡>18歲,且無精神疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他臟器疾??;過敏體質(zhì);哺乳期或妊娠期孕婦;存在CT檢查禁忌證。
1.2 方法 檢查設(shè)備:沈陽東軟NeuViz128螺旋CT機(jī),ACUSON S2000和MyLab50彩色多普勒超聲儀。先行超聲檢查,檢查前禁食8h以上,取仰臥位。探頭頻率2.5~4.0MHz,常規(guī)二維超聲觀察肝臟情況,并詳細(xì)記錄結(jié)節(jié)大小、回聲、數(shù)量等情況,采用彩色多普勒超聲觀察其血流情況。24h后進(jìn)行CT檢查,檢查前常規(guī)腸胃準(zhǔn)備,患者平躺于掃描床上,取仰臥位,在吸氣后進(jìn)行常規(guī)平掃。掃描參數(shù):管電壓為140kV,管電流280mA,掃描層厚為5mm,重建間隔5mm。平掃完成后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。造影劑:碘海醇;注射劑量80mL,注射速率3.0mL/s。動脈期進(jìn)行30s、靜脈期進(jìn)行60s、平衡期進(jìn)行120s的全肝掃描。
1.3 觀察指標(biāo) 超聲檢查結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片,CECT檢查結(jié)果由兩名不知超聲結(jié)果且經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片,最終獲取統(tǒng)一結(jié)果。以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”,比較不同檢查對肝硬化背景下結(jié)節(jié)樣病灶的檢出情況及診斷良、惡性結(jié)節(jié)病灶的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用(±s)描述;計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示,行χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 86例患者臨床資料 86例患者共96個結(jié)節(jié)病灶,其中惡性結(jié)節(jié)50個,良性結(jié)節(jié)46個。結(jié)節(jié)直徑≤2cm者54個,2.1~3.0cm者42個。50個惡性結(jié)節(jié)為HCC,其中高分化23個,中低分化27個。46個良性結(jié)節(jié)中,肝硬化再生結(jié)節(jié)29個,增生不良結(jié)節(jié)10個,局灶性炎癥病灶3個,肝血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生各2個,見圖1~圖4。
圖1 ~3 CT掃描可見肝臟邊緣呈鋸齒狀改變,內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀改變,肝內(nèi)可見多發(fā)占位灶,大小不一,最大直徑約2.3cm。增強(qiáng)后A期病灶強(qiáng)化明顯,門脈期呈低密度。后腹膜腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影。圖4 超聲提示肝右葉占位。
2.2 肝結(jié)節(jié)樣病灶檢出情況 96個病灶,經(jīng)多普勒超聲檢查,良性結(jié)節(jié)檢出35個,惡性結(jié)節(jié)檢出36個;經(jīng)CECT檢查,良性結(jié)節(jié)檢出41個,惡性結(jié)節(jié)檢出48個,見表1。
表1 肝結(jié)節(jié)樣病灶檢出情況(例)
2.3 不同檢查對肝結(jié)節(jié)樣病灶的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較 多普勒超聲對肝結(jié)節(jié)樣病灶的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為72.00%、76.06%、73.96%,CECT對肝結(jié)節(jié)樣病灶的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為96.00%、89.13%、92.71%;CECT檢查診斷肝結(jié)節(jié)樣病灶的敏感性和準(zhǔn)確性明顯高于多普勒超聲檢查(P<0.05),見表2。
表2 不同檢查對卵巢腫瘤的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較[%(n)]
2.4 兩種檢查診斷情況 96個病灶中11個良性結(jié)節(jié)病灶被經(jīng)多普勒超聲檢查診斷為HCC,14個惡性結(jié)節(jié)中6個被診斷為肝血管瘤、5個診斷為肝囊腫,3個診斷為局灶性增生結(jié)節(jié)。4個良性結(jié)節(jié)被CECT診斷為HCC,2個惡性結(jié)節(jié)被診斷為肝血管瘤。
肝硬化背景下的良性與惡性小結(jié)節(jié)病灶,對于這兩者的鑒別一直以來備受臨床影像學(xué)研究者的高度關(guān)注,準(zhǔn)確的診斷可為臨床上治療方案的制定與選擇提供重要的參考依據(jù)[6-7]。此外,早期診治在提高HCC的療效上亦具有重要作用[8]。
3.1 多普勒超聲、CECT診斷價值 肝硬化癌變過程較為復(fù)雜,再生結(jié)節(jié)可能是演變過程的第一步,在此基礎(chǔ)上持續(xù)發(fā)生不典型增生,成為增生不良結(jié)節(jié),最終可能發(fā)展為小肝癌[9-10]。因此臨床上在區(qū)分肝硬化背景下直徑≤3cm的良性結(jié)節(jié)病灶和小肝癌時存在一定難度。隨著良性結(jié)節(jié)的發(fā)展及不斷增生的結(jié)締組織的發(fā)展,機(jī)體內(nèi)正常的肝小葉組織結(jié)構(gòu)會慢慢被取代,肝硬化結(jié)節(jié)缺乏血供,對其進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描,病灶仍無明顯強(qiáng)化現(xiàn)象,其強(qiáng)化程度與正常肝臟組織基本相似[11-12]。然而,對于單獨(dú)出現(xiàn)的強(qiáng)回聲結(jié)節(jié),其影像學(xué)特點(diǎn)與腫瘤較為相似,但對于該類病灶通過超聲診斷很難判斷其有無惡性病變。本研究中,多普勒超聲檢查對肝硬化背景下良性結(jié)節(jié)的檢出情況與CECT比較無明顯差異(P>0.05)。張盛斌等[13]指出,直徑<2cm的強(qiáng)回聲小肝癌,其表面可見明顯的環(huán),并且腫瘤直徑越大,該環(huán)越為明顯。但肝硬化患者的肝臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)異常改變,采用多普勒超聲鑒別診斷肝硬化背景下良、惡性結(jié)節(jié)的價值有限[14]。而CECT與之相比,除具有掃描速度快、具有高密度分辨率等優(yōu)勢外,其增強(qiáng)掃描是以肝動脈供血為主的,能夠動態(tài)觀察病變血供的情況,能夠有助于提高對肝硬化背景下良性小結(jié)節(jié)樣病灶和小肝癌的診斷和鑒別。本研究中,CECT檢查診斷肝結(jié)節(jié)樣病灶的敏感性和準(zhǔn)確性顯著高于多普勒超聲檢查(P<0.05),與王鳳永等[15]研究報道相符,表明CECT對肝硬化背景下≤3cm良、惡性結(jié)節(jié)樣病變的鑒別診斷價值較高,可為患者的后續(xù)治療提供參考依據(jù)。
3.2 鑒別診斷 臨床上在診斷HCC時需與肝血管瘤、肝囊腫等鑒別診斷。(1)肝血管瘤:CT平掃表現(xiàn)為低密度,且密度均勻大的血管瘤病灶中央可見更低密度區(qū)。瘤內(nèi)偶見鈣化呈圓形或不定形強(qiáng)回聲病灶邊緣通常清晰光滑。典型者增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為早期病灶邊緣呈高密度強(qiáng)化隨后增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行性向中心擴(kuò)展延遲掃描病灶呈等密度充填,顯示“快進(jìn)慢出”的表現(xiàn)。(2)肝囊腫:肝實(shí)質(zhì)內(nèi)圓形低密度區(qū),CT值為0~20HU。對比增強(qiáng)檢查后囊內(nèi)無對比增強(qiáng),在周圍強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)的襯托下,囊腫邊界更加清楚。
綜上所述,CECT檢查相對多普勒超聲相比優(yōu)勢更為顯著,診斷敏感性、準(zhǔn)確性更高,可有效提高疾病鑒別能力。