曾顯榮 弋春燕 劉慶玲 黃社磊 黃欽熊 王娟娟 馬 捷

深圳市人民醫(yī)院(暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院，南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院)放射科(廣東 深圳 518020)

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIPs)是一組病因不明的伴有不同程度肺泡炎癥及纖維化的彌漫性肺疾病[1]。其中尋常型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)和非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)是兩種最常見類型[2-3]，UIP是特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)的組織學(xué)和(或)影像學(xué)表現(xiàn)類型[2,4-5]。因UIP和NSIP的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)有部分重疊，鑒別診斷存在困難[6]，但兩者的治療方案和預(yù)后卻存在很大差異[1]。本文將探討HRCT在UIP和NSIP鑒別診斷中的價(jià)值，以期為臨床選擇合理的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2019年12月共113例IIPs患者(UIP58例，NSIP55例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)活檢病理證實(shí)(UIP14例，NSIP22例)；臨床特點(diǎn)符合(表現(xiàn)為咳喘、呼吸困難、肺底吸氣爆裂音，UIP見杵狀指)，影像表現(xiàn)典型(見HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn))，并經(jīng)藥物治療和隨訪證實(shí)(UIP44例，NSIP33例)；治療前后均行CT檢查，具有完備的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知有其它造成肺結(jié)構(gòu)改變的疾病，如肺結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、淋巴管肌瘤病等。

UIP組，男51例，女7例，年齡范圍35～90歲，平均發(fā)病年齡(68.1±11.0)歲；NSIP組，男21例，女34例，年齡范圍30～80歲，平均發(fā)病年齡(59.7±12.5)歲。根據(jù)中國專家共識(shí)[7-8]，UIP采用氧療、乙酰半胱氨酸、抗酸藥治療，病情穩(wěn)定者加吡非尼酮/尼達(dá)尼布抗纖維化治療；NSIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感[1-2]，采用甲潑尼龍或潑尼松治療。

1.2 設(shè)備參數(shù)與方法 采用多層螺旋CT掃描儀(Philips Brilliance 256 iCT)，患者常規(guī)取仰臥位(其中有11例患者加掃俯臥位)，頭先進(jìn)，雙臂上舉抱頭，掃描范圍從肺尖至肺底，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，吸氣末掃描采集圖像。掃描參數(shù)：管電壓120kV(p)，管電流250mAs，F(xiàn)OV 350mm，掃描基準(zhǔn)層厚5mm，掃描完畢進(jìn)行多平面迭代重建，重建層厚1mm，肺窗采用高分辨率算法，縱隔窗采用標(biāo)準(zhǔn)算法。肺窗觀察窗位-600HU，窗寬1200HU，縱隔窗觀察窗位40HU，窗寬300HU。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。發(fā)病年齡符合正態(tài)分布，以(±s)表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。肺氣腫類型、年齡分布、性別、臨床癥狀、吸煙史及相關(guān)合并癥采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)(發(fā)病年齡、性別、肺氣腫類型、吸煙史)再采用最優(yōu)尺度回歸(CATREG)方法檢驗(yàn)其與兩組病例的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn) UIP/IPF的HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,9]：以胸膜下和肺基底部分布為主，分布多樣性；蜂窩影伴或不伴牽拉性支氣管擴(kuò)張/細(xì)支氣管擴(kuò)張；無不典型表現(xiàn)。不典型表現(xiàn)包括上或中肺部分布為主；支氣管血管周圍分布為主；散在囊泡；彌漫性馬賽克灌注/空氣潴留。

NSIP的HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,6]：磨玻璃影為著；纖維化表現(xiàn)較輕；蜂窩影少見或僅有輕度；磨玻璃影和網(wǎng)格影以下肺基底部和周圍部為著；下葉后部胸膜下區(qū)相對(duì)不受累。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn) UIP發(fā)病平均年齡高于NSIP，UIP的平均發(fā)病年齡為(68.1±11.0)歲，而NSIP的平均發(fā)病年齡為(59.7±12.5)歲；UIP 50歲及以上的病例占94.83%(55/58)；NISP 50歲及以上病例占76.36%(42/55)，無論是發(fā)病平均年齡還是年齡分布，UIP均高于NSIP(P＜0.05)。UIP以男性患者為主(男/女=51/7)，NSIP以女性為主(男/女=21/34)，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。在臨床癥狀上，兩者均以咳嗽氣喘為主，無明顯差異(P=0.40)，UIP組有吸煙史患者病例明顯高于NSIP組(P＜0.01)。具體見表1、圖3～圖4。

圖3 UIP與NSIP發(fā)病年齡差異誤差圖。圖4 UIP與NSIP的發(fā)病性別、吸煙史差異條形圖。圖5 UIP與NSIP的肺氣腫發(fā)生率條形圖。

表1 UIP與NSIP的臨床特點(diǎn)分析

2.2 影像特點(diǎn) 依據(jù)HRCT診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩名具有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生進(jìn)行分析診斷，篩選的113例患者均為典型病例(圖1～圖2)，UIP患者中，合并間隔旁型肺氣腫(paraseptal emphysema，PSE)、小葉中心型肺氣腫(centrilobular emphysema，CLE)、混合型肺氣腫(PSE+CLE)及不伴肺氣腫分別占70.69%(41/58)、1.72%(1/58)、15.52%(9/58)和12.07%(7/58)；NSIP患者中，合并PSE、CLE、PSE+CLE及不伴肺氣腫分別占0(0/55)、20.00%(11/55)、5.45%(3/55)和74.55%(41/55)，兩者在合并PSE、CLE、不伴肺氣腫的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在合并PSE+CLE中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08)。具體見表2、圖5。UIP與NSIP的其它并發(fā)癥(肺動(dòng)脈高壓、肺癌、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、心包積液等)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

圖1 男，76歲，吸煙30余年，左肺下葉鱗癌術(shù)后2年，咳嗽咳痰伴活動(dòng)后氣喘半年。診斷尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)合并間隔旁型肺氣腫(PSE)。給予低流量吸氧改善缺氧，口服乙酰半胱氨酸片止咳祛痰、奧美拉唑抗酸、吡非尼酮抗纖維化等綜合治療，咳嗽咳痰癥狀緩解。圖1A～1B為治療前首次檢查圖像，兩肺見廣泛蜂窩及纖維化病灶，以胸膜下和肺基底部分布為著，左肺下葉術(shù)后缺如，上葉多發(fā)胸膜下分布?xì)馇挥?PSE)；圖1C～1D為治療兩個(gè)月復(fù)查，CT顯示兩肺下葉蜂窩及纖維化病灶無進(jìn)展；病情得到控制。圖2 女，67歲，因反復(fù)咳嗽咳痰氣喘4年，加重4月。診斷非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)合并小葉中心型肺氣腫(CLE)。給予潑尼松口服、布地奈德霧化吸入治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。圖2A～2B為治療前首次檢查圖像，見兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度影，以下葉基底部和周圍部為著，支氣管見輕度擴(kuò)張，但不伴有纖維化和蜂窩影，上葉見散在小葉中心分布小氣腔(CLE)；圖2C～2D為治療10個(gè)月后復(fù)查圖像，兩肺磨玻璃影較前吸收，病情好轉(zhuǎn)。

表2 UIP與NSIP合并肺氣腫亞型分析(例)

表3 UIP與NSIP的合并癥分析(例)

最后，對(duì)以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)數(shù)據(jù)(發(fā)病年齡、性別、肺氣腫類型、吸煙史)采用最優(yōu)尺度回歸建模，檢驗(yàn)其與兩組病例的相關(guān)性。結(jié)果顯示，回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)整后R2=0.62，F(xiàn)值=46.45，P＜0.01)，上述因素對(duì)于UIP和NSIP的鑒別診斷均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中肺氣腫類型的重要性高達(dá)0.67，可作為兩者鑒別診斷的重要因素之一(表4)。

表4 各因素與UIP/NSIP相關(guān)性最優(yōu)尺度回歸模型結(jié)果

3 討 論

目前，對(duì)IIPs的診斷主要依賴臨床-影像-病理多學(xué)科聯(lián)合診斷，提高診斷準(zhǔn)確性[1]。病理學(xué)檢查仍然是診斷IIPs的基礎(chǔ)，但因活檢為有創(chuàng)性檢查，活檢部位和取材存在不確定性，且容易引起出血、氣胸等并發(fā)癥[10]，導(dǎo)致部分患者仍無法得到準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。因此，提高臨床-影像的診斷率，避免患者不必要的活檢，顯得尤為重要。HRCT在IIPs診斷中扮演著越來越重要的角色，對(duì)于典型表現(xiàn)的UIP，最新指南明顯指出HRCT可作出明確診斷，不推薦進(jìn)行肺活檢[9]，體現(xiàn)了影

像診斷的優(yōu)越性。UIP發(fā)病年齡明顯高于NSIP，UIP多見于男性，而NSIP以女性多見；UIP與NSIP的臨床表現(xiàn)相似，均以咳嗽氣喘為主，這些與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11-13]。

UIP和NSIP與肺氣腫亞型的相關(guān)性在國外已有相關(guān)報(bào)道[14]，但國內(nèi)尚未有報(bào)道，本研究通過兩組病例的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，UIP合并肺氣腫的比例較高，達(dá)86.21%(50/58)，其中合并PSE的病例最多，達(dá)70.67%(41/58)，提示UIP與PSE密切相關(guān)；而NSIP合并肺氣腫的比例較低，僅有25.45%(14/55)，其中合并CLE的病例最多，占20.00%(11/55)，提示NSIP與CLE有一定相關(guān)性。這對(duì)于幫助鑒別UIP與NSIP具有重大意義，當(dāng)兩者影像學(xué)表現(xiàn)類似時(shí)，依據(jù)其合并的肺氣腫亞型，可作出提示性診斷。Oikonomou等[14]的研究認(rèn)為，因PSE局限于胸膜下區(qū)域，肺部受累面積較小，肺纖維化有較多的發(fā)展空間，因此與纖維化較嚴(yán)重的UIP相關(guān)。而CLE位于小葉中心區(qū)，肺部累及面積較大，肺纖維化的發(fā)展空間受限，因此與纖維化程度較輕的NSIP相關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組病例均有少數(shù)病例合并混合型肺氣腫(PSE+CLE)，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094)，因此無鑒別意義。兩組病例均無合并全小葉型肺氣腫(panlobular emphysema，PLE)，其一是因UIP和NSIP常合并上肺部肺氣腫，而PLE累及下肺多見[2]；其二是UIP和NSIP病變主要分布于下肺部，不排除有存在PLE被掩蓋的可能，需更多研究證實(shí)。此外，兩組病例還有部分病例不伴肺氣腫，且UIP病例數(shù)明顯低于NSIP，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，推測其原因?yàn)镹SIP好發(fā)于非吸煙者[1]，而UIP好發(fā)于吸煙者，而吸煙又是肺氣腫的主要病因，因此UIP不伴肺氣腫病例數(shù)明顯低于NSIP，提示UIP更容易合并肺氣腫。

Cottin等[15]于2005年提出了肺纖維化合并肺氣腫(combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE)這一診斷術(shù)語，闡述了肺纖維化與肺氣腫的關(guān)聯(lián)，其表現(xiàn)為上葉的肺氣腫合并下葉的肺纖維化[15-16]。好發(fā)于老年男性[17]，在CPFE患者中，肺纖維化主要是UIP[16-17]，而肺氣腫的類型主要是PSE[16,18]，其原因可能是UIP和PSE均好發(fā)于有吸煙史的患者[16]，這與本文結(jié)論一致。Lin等[18]的研究發(fā)現(xiàn)CPFE的患者中，PSE的發(fā)生率高達(dá)90%，認(rèn)為PSE是CPFE的特征性表現(xiàn)，本研究UIP合并PSE比例高(73.47%)也得到很好地解釋。CPFE是IPF合并肺氣腫的特殊類型[9]，盡管CPFE被認(rèn)為是一種獨(dú)立的綜合征[16]，但也證明了PSE與IPF/UIP密切相關(guān)。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，CPFE與肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)[13,16]，但本研究發(fā)現(xiàn)，UIP和NSIP的合并癥(肺動(dòng)脈高壓、肺癌、縱隔淋巴結(jié)大、胸腔積液、心包積液)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這些合并癥的發(fā)病原因和機(jī)制尚無定論，因UIP和NSIP均屬于慢性纖維化特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，推測可能與慢性纖維化有關(guān)，另外，部分并發(fā)癥(如胸腔積液)可能與合并急性肺部感染相關(guān)。

綜上所述，HRCT在UIP與NSIP鑒別診斷中具有顯著優(yōu)勢。肺氣腫亞型在UIP與NSIP的鑒別診斷中具有重要意義，且兩者與發(fā)病平均年齡及性別密切相關(guān)。UIP的肺氣腫發(fā)生率較高，與PSE密切相關(guān)，發(fā)病平均年齡較大，好發(fā)于男性和吸煙者；而NSIP的肺氣腫發(fā)生率較低，與CLE有一定相關(guān)性，發(fā)病平均年齡相對(duì)較小，好發(fā)于女性患者。分析總結(jié)其特點(diǎn)有助于提高診斷的準(zhǔn)確率，為臨床選擇合理治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。