彭云慧 袁滔 謝新竹 劉希平 謝健

【摘 要】 文章總結(jié)介紹了謝健教授辨治老年汗證的診治思路及臨證經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)對(duì)五臟與汗證相關(guān)性探析，認(rèn)為五臟六腑皆令人汗，非獨(dú)心也。心失所養(yǎng)、肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)、肺失宣降、腎失封藏，皆可導(dǎo)致汗出異常。謝健教授以五臟相關(guān)理論為指導(dǎo)，將“養(yǎng)心”“斂肺”“疏肝”“健脾”“滋腎”為法運(yùn)用其內(nèi)，審明病因，病證結(jié)合，調(diào)和五臟，臨床效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 五臟相關(guān);汗證;老年;經(jīng)驗(yàn)探析

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）02-0099-03

Professor Xie Jians Experience in Differentiating and Treating Senile

Sweat Syndrome Based on the Theory of Five Zang Organs

PENG Yunhui1 YUAN Tao1 XIE Xinzhu1 LIU Xiping1 XIE Jian2△

1.The First Clinical Medical College of? Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500， China;

2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China

Abstract：This paper summarizes the diagnosis and treatment of senile sweating syndrome by Professor Xie Jian and his clinical experience. Through the analysis of the correlation between the five zang organs and perspiration syndrome， it is believed that the five zang organs and six fu-organs are all sweaty， not the heart alone. Abnormal sweating can be caused by displacement of the heart， loss of liver， loss of spleen， loss of lung and loss of kidney. Under the guidance of the theories related to the five viscera organs， Professor Xie Jian applied the methods of “nourishing the heart”， “regulating the lung”， “soothing the liver”， “strengthening the spleen” and “nourishing the kidney” to identify the causes， combine the diseases and symptoms， and harmonize the five viscera organs， with remarkable clinical effects.

Key words：Five-zang Correlation; Sweat Syndrome; Old Age; Experience Analysis

多汗癥是指全身或局部汗液分泌過(guò)多，汗液無(wú)顏色、氣味改變的一類病癥[1]。西醫(yī)治療方法有限，難以根除[2]，中醫(yī)藥通過(guò)對(duì)汗證個(gè)體化辨證施治發(fā)揮獨(dú)有優(yōu)勢(shì)。根據(jù)2015年WHO頒布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》，報(bào)告將老年人界定為60周歲以上人群[3] 。老年人作為特殊群體，多五臟虛勞、機(jī)體功能老化，易發(fā)汗證，且病程遷延難愈。謝健教授從事臨床教學(xué)及科研工作30余年，精研醫(yī)籍，循中參西，擅用經(jīng)方，對(duì)老年心、肺、內(nèi)分泌等系統(tǒng)病證診治有著獨(dú)到見(jiàn)解，尤其對(duì)老年汗證治驗(yàn)豐富。謝健教授根據(jù)老年人特殊時(shí)期體質(zhì)結(jié)合臨床，以此為基點(diǎn)，活用五臟相關(guān)理論辨治汗證，常獲良效。余有幸隨謝健教授長(zhǎng)期應(yīng)診，所獲頗豐，現(xiàn)將其診療老年汗證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同行。

1 中醫(yī)對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于汗的認(rèn)識(shí)最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中記載“陽(yáng)加于陰謂之汗?！焙篂殛庩?yáng)平衡變化的提示器，可濡潤(rùn)肌表、祛濁生新、平衡陰陽(yáng)[4]。汗證是汗液排泄失常的一類病證[5]?？煞肿院?、盜汗、黃汗、戰(zhàn)汗、絕汗、局部汗出等。老年人以自汗、盜汗者居多。不受外界環(huán)境影響，日間汗液浸浸自出，動(dòng)輒益甚者名曰自汗。寐中汗出， 醒后汗?jié)u收者即盜汗，亦云寢汗。謝健教授認(rèn)為汗證是老年多發(fā)頑病，既可單獨(dú)出現(xiàn)，又可作為兼證，是多種病理因素的外在表現(xiàn)。病機(jī)總屬五臟虛勞、陰陽(yáng)失衡、腠理不固。

2 汗證與五臟相關(guān)性探析

“五臟相關(guān)理論”首次由國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出，鄧鐵濤教授認(rèn)為其是人體肝、心、脾、肺、腎五大系統(tǒng)，系統(tǒng)內(nèi)部、系統(tǒng)之間、系統(tǒng)與外界環(huán)境之間多維聯(lián)系的學(xué)說(shuō)，是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)五行學(xué)說(shuō)的繼承及創(chuàng)新[6]?！端貑?wèn)·五臟生成論》云：“診病之始，五決為紀(jì);五臟之象，可以類推?！边\(yùn)用取象類比法以建構(gòu)藏象理論，這是五臟相關(guān)思想的初端及理論依據(jù)[7]。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提出“汗出于胃”“汗出于心”“汗出于腎”“汗出于肝”“汗出于脾”汗出五臟的思想，故謝健教授認(rèn)為辨治汗證除了綜合探究氣血、津液、陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱之外，更有臟腑分治的思想，臨證常以五臟相關(guān)理論為指導(dǎo)，將“養(yǎng)心”“補(bǔ)肺” “疏肝”“健脾”“滋腎”為法運(yùn)用其內(nèi)，可分而治之，亦可合而治之。

3 汗出于五臟的辨證論治

謝健教授基于五臟一體觀，對(duì)于老年汗證辨治堅(jiān)持“整體觀念，辨證治之”，認(rèn)為五臟之內(nèi)，不可拘泥于單一治法，更有宜養(yǎng)，宜斂，宜補(bǔ)，宜燥，宜潤(rùn)，五臟相參，辨證施治，方能見(jiàn)效。

3.1 從心論治 汗為心之液，心之所藏，在內(nèi)為血，在外為汗。汗由精氣所化，不可多泄，汗與心的生理功能密切關(guān)聯(lián)[8]，謝健教授認(rèn)為汗液的生成排泄離不開(kāi)心精、心血的化生、心陽(yáng)的溫煦及推動(dòng)、心神的主宰與調(diào)節(jié)。老年患者臟氣易衰，氣隨津脫則見(jiàn)汗泄不止，津枯血虧而無(wú)以榮心，故多出現(xiàn)心慌、胸悶、喘促、氣短乏力等癥狀，臨證多用茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志益氣健脾、寧心安神;神疲汗多、體倦氣短乏力明顯者，加用黨參、麥冬、五味子，取其生脈之意。

3.2 從肺論治 五臟所主五體，肺主皮毛，榮營(yíng)衛(wèi)司玄府開(kāi)合，為汗之關(guān)也[9]，謝健教授強(qiáng)調(diào)指出，肺主一身之氣，而老年汗證，又以虛者居多，肺失統(tǒng)氣之權(quán)，則衛(wèi)表不固、氣不攝津，外泄于表。肺與秋氣相通，應(yīng)秋而旺。謝健教授認(rèn)為應(yīng)順?lè)螖拷抵裕S節(jié)令補(bǔ)肺氣而固汗，臨診時(shí)常以補(bǔ)肺益氣、養(yǎng)陰和營(yíng)為法。

3.3 從脾論治 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“人之所以汗出者，皆出于谷，谷生于精?！逼ⅲㄎ福┚又薪?，氣機(jī)升降之樞紐也。脾所運(yùn)化的水谷精微，為津液生化之源。謝健教授認(rèn)為年老之人恣食肥甘厚味，致脾運(yùn)化不健，水液不得四布，則易生痰濁。痰濁既成，易阻氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)郁滯，久積化熱，如旺火燒水，水氣沸騰而出，故汗出不止。應(yīng)治以運(yùn)脾化痰、祛濁化濕，佐以補(bǔ)氣斂汗，調(diào)理中州，以恢復(fù)脾胃升清降濁斡旋之力，使機(jī)體趨向陰平陽(yáng)秘，是治療汗證的關(guān)鍵。

3.4 從肝論治 肝為風(fēng)木之臟，性隨而惡抑郁。朱丹溪謂：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”謝健教授認(rèn)為肝氣盛和調(diào)達(dá)，氣暢津布得以安養(yǎng)諸臟;若木失敷和之性，樞機(jī)不利，氣血循行失常，血不攝魂、魂不養(yǎng)內(nèi)而致真元失守，可致汗出異常。老年汗證常伴心煩失眠、脅肋脹痛、口苦、煩躁等癥，其治當(dāng)條肝行氣解郁。

3.5 從腎論治 《醫(yī)碥·汗》曰：“汗，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。”強(qiáng)調(diào)腎為水臟，五液為腎所主宰。謝健教授認(rèn)為腎陰為人體陰液之本源，陰精虧耗則水火不濟(jì)，虛陽(yáng)外擾，津液不固而外泄異常，治當(dāng)“壯水之主、以制陽(yáng)光”。

4 臨證應(yīng)用

謝健教授推崇“五臟相關(guān)”思想，尊古不拘泥于古，創(chuàng)新而不忘古，常運(yùn)用自擬固汗方隨證加減辨治五臟功能失調(diào)引起的老年汗證。固汗方由玉屏風(fēng)散（《世醫(yī)得效方》）化裁而來(lái)，具有益氣固表斂汗之功。固汗方藥物組成：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、麩炒白術(shù)、桑葉、燈心草、炒黑豆、山茱萸、糯稻根、浮小麥、仙鶴草、防風(fēng)、炙甘草。

方中黃芪、防風(fēng)、麩炒白術(shù)（玉屏風(fēng)散）共為君藥，黃芪善補(bǔ)五臟之虛，肺衛(wèi)之氣充盛，腠理開(kāi)闔有度，則邪不可干。麩炒白術(shù)既實(shí)土以防木侮，又可充盛氣血之源以培土生金，衛(wèi)氣充盛則汗自止。防風(fēng)行衛(wèi)而散表邪，合黃芪、麩炒白術(shù)固表不留邪，祛邪而不傷正。煅龍骨、煅牡蠣取其收斂之性，可納飛越之陽(yáng)，斂簸搖之陰，二藥相合，使虛陽(yáng)不外越，津液不外泄。山茱萸、仙鶴草益腎養(yǎng)血補(bǔ)虛、澀收止汗，以增君藥補(bǔ)氣固表之力，以上共為臣藥。燈心草入心清火，火不內(nèi)擾則津自固，且“汗尿同源”，小便通利則汗可止;炒黑豆可滋腎陰、止煩渴、斂盜汗，兩藥相配，下益腎經(jīng)之陰，上清心經(jīng)之火，腎得升而心得降，水火相濟(jì)則汗自止[10]。桑葉善走肺絡(luò)行表衛(wèi)，可辛散表邪，表氣得通，則汗出如常。《辨證錄》[11]曰：“桑葉為止汗引經(jīng)之藥?！鄙Ｈ~氣味芳香，質(zhì)地輕清，可載藥上行，尤善治療上焦汗證。糯稻根、浮小麥養(yǎng)心生津，固表止汗。炙甘草可補(bǔ)益中州、調(diào)和諸藥。諸藥相合，協(xié)同調(diào)補(bǔ)五臟，顧護(hù)衛(wèi)氣，效如桴鼓。

5 醫(yī)案舉隅

舒某，女，62歲。2019年10月8日初診（云南省中醫(yī)醫(yī)院），節(jié)氣：寒露。主訴： 反復(fù)汗出增多2年，加重伴心慌氣短1周。既往史：冠心?。ǚ€(wěn)定性心絞痛）、高血壓病3級(jí)。刻下癥狀： 時(shí)時(shí)汗出如雨，動(dòng)則加重，頭胸背部尤顯，量多至浸濕衣服，需更換內(nèi)衣1～2次/日，時(shí)有心慌氣短，周身乏力，腰膝酸軟，雙下肢輕度水腫，平素易感冒，納谷不馨，眠差、多夢(mèng)易驚醒，大便溏，2日一行，小便可。舌脈象：舌質(zhì)淡紅，舌體胖伴齒痕，苔薄黃，脈沉細(xì)滑。BP：132/78mmHg。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)紊亂;中醫(yī)診斷：汗證（肺脾氣虛、營(yíng)衛(wèi)不和），治以補(bǔ)脾益肺、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。予固汗方加減：黃芪30 g，麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，煅龍骨30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），桑葉15 g，燈心草15 g，炒黑豆15 g，糯稻根30 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，山茱萸15 g，黨參30 g，酸棗仁15 g，茯苓15 g，桂枝15 g，白芍15 g，大棗10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎3次取汁300 mL分早、晚2次內(nèi)服，共10劑。并遵醫(yī)囑繼服冠心病、高血壓等相關(guān)藥物。

二診：患者訴汗出稍好轉(zhuǎn)，心慌氣短時(shí)作，無(wú)雙下肢水腫，精神體力見(jiàn)佳，仍有夜寐難安，入睡困難，心煩，頭昏頭暈，納差，二便可。BP：144/82 mmHg。守前方，酸棗仁改為30 g，加柏子仁15 g，天麻15 g，續(xù)服10劑。

三診：患者訴汗出明顯好轉(zhuǎn)，頭暈、失眠緩解，無(wú)心慌氣短，納可，二便調(diào)。遵前方10劑以資鞏固。半月后電話隨訪，告愈。

按：患者年逾六旬，任脈虛，腎氣漸衰，素體虧虛易外感，五臟已失其和。加之久病傷其氣血，益耗其陰陽(yáng)，損其五臟，致氣隨陽(yáng)脫不固肌表，津失常道而自汗出。當(dāng)治宜補(bǔ)益五臟，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)止汗。一診時(shí)患者汗出明顯，伴心悸氣短，腰膝酸軟，納谷不馨，眠差，五臟虛勞之象明顯，故謝健教授以固汗方為基礎(chǔ)。又考慮患者平素易外感，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)日久，仲景曰：“以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，營(yíng)衛(wèi)和則汗出自愈?！惫试谠缴霞佑霉鹬Α咨?、大棗合炙甘草（桂枝湯）以辛甘化陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);氣可攝津，又加黨參以補(bǔ)脾益肺，脾氣健旺，則氣血運(yùn)化有權(quán)，腠理開(kāi)闔有度，汗出自止。諸藥相合共奏補(bǔ)益五臟之虛，調(diào)陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)之功。二診時(shí)患者汗出較前好轉(zhuǎn)，但仍有眩暈心悸、夜寐欠安，故重用酸棗仁、加用柏子仁酸甘化陰以寧心安神、澀收止汗;天麻平肝定眩。三診時(shí)諸癥緩解，考慮患者年老體虛、病程日久，五臟虛勞難以驟補(bǔ)，加服10劑以資鞏固。縱觀本次治療，謝健教授謹(jǐn)守病機(jī)，緊扣五臟相關(guān)理論，標(biāo)本兼固，隨證加減，守方獲效。

6 體會(huì)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彪m“汗為心之液”，但汗的生成及輸布代謝也賴于肺之宣發(fā)肅降、脾之生化健運(yùn)、肝之疏泄調(diào)暢、腎之氣化封藏，且得益于五臟陽(yáng)氣的溫煦調(diào)攝，五臟陰血的濡養(yǎng)榮潤(rùn)，五臟氣血陰陽(yáng)調(diào)和則汗液輸布代謝有序。五臟六腑皆能致汗，非獨(dú)心也。五臟相關(guān)理論的提出，順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，具有理論創(chuàng)新意義及臨床應(yīng)用價(jià)值。謝健教授常教導(dǎo)，莫做“井底之蛙”，臨證之際，應(yīng)拓寬思路，多建聯(lián)系，四診合參，辨證施治，終獲良效。

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（收稿日期：2021-05-19 編輯：徐 雯）