趙伊?xí)? 蘇潤(rùn)澤

【摘 要】 目前中醫(yī)關(guān)于心力衰竭的致病特點(diǎn)及辨證論治并沒(méi)有產(chǎn)生一致性的標(biāo)準(zhǔn)，文章基于“血不利則為水”角度探討心力衰竭的病機(jī)特點(diǎn)及分型論治，具有重要的理論及現(xiàn)實(shí)意義，以期指導(dǎo)心力衰竭的臨床治療，拓展診療思路。

【關(guān)鍵詞】 心力衰竭;血不利則為水;辨證論治

【中圖分類號(hào)】R541.6?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）03-0001-03

Discussion on the Treatment of Heart Failure From the Viewpoint of “Blood is Unfavorable But Water is”

ZHAO Yixiao SU Runze

Graduate School of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine， Taiyuan 030024，China

Abstract：At present， there is no consistent standard on the pathogenesis and syndrome differentiation of heart failure in traditional Chinese medicine. This paper discusses the pathogenesis and classification of heart failure based on the view of “blood disadvantage is water”. It has important theoretical and practical significance， in order to guide the clinical treatment of contemporary heart failure and expand the diagnosis and treatment ideas.

Key words：Heart Failure; Adverse Blood is Water;Syndrome Differentiation and Treatment

心力衰竭是多種病情危重心臟疾病發(fā)展的最后階段，其反復(fù)發(fā)病、發(fā)病率高、病死率高、治療難度大等致病特點(diǎn)使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[2]，心力衰竭的臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制主要體現(xiàn)在兩個(gè)方向，其一是心力衰竭時(shí)由于心臟壓力負(fù)荷過(guò)重造成動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所導(dǎo)致低血壓和灌注不足等臨床缺血表現(xiàn)，其二是心力衰竭引起各種炎性因子釋放，導(dǎo)致血管壁通透性增高以及靜脈回流受阻，靜脈壓升高，導(dǎo)致有效流體靜壓升高，引起組織間液生成過(guò)多，回收過(guò)少，組織間液過(guò)多積聚而形成的靜脈系統(tǒng)瘀血癥狀。很多臨床研究證實(shí)了中醫(yī)治療可顯著的改善病患生活質(zhì)量及其預(yù)后[3-4]。本文致力于完善“血不利”致心衰水腫證的辨證治療。

1 概況

“血不利則為水”，首見(jiàn)于《金匱要略》：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)……婦人則經(jīng)水不通;經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！鼻宕迫荽ㄟM(jìn)一步對(duì)此理論作了比較詳細(xì)全面的論述，產(chǎn)生了“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變?yōu)樗?，故水腫乃血之水病”等理論。這都說(shuō)明血瘀與引起水腫的發(fā)生密切相關(guān)。《素問(wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈。”“血不利則為水”中的“水”是一種病理狀態(tài)，主要是由“血不利”而導(dǎo)致津液輸布障礙、排泄功能失司。這種病理狀態(tài)主要由以下三個(gè)方面組成[5]：①津液排泄障礙泛溢于體表皮膚而形成顯性水腫;②津液溢于脈外而形成的組織黏膜充血的隱性水腫;③津液過(guò)度進(jìn)入體腔內(nèi)而形成積液，如心包積液等隱性水腫的病理狀態(tài)[6]。本理論來(lái)源于津血同源理論，在機(jī)體健康的情況下，各臟腑組織間進(jìn)行交換營(yíng)養(yǎng)功能活動(dòng)時(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)是由血液和津液組成，兩者相互依存，互根互用，但在病理狀態(tài)下則交互為病，血脈壅滯，致津液輸布失常而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。

2 血不利致心源性水腫的病因病機(jī)

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》曰：“知逆與從，正行無(wú)問(wèn)，知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行。”“血不利”的形成是諸多疾病發(fā)生的癥結(jié)所在，中醫(yī)學(xué)提出治病求本，應(yīng)當(dāng)致力于找到致病源頭，方能藥到病除。另有《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流……寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！笨梢?jiàn)導(dǎo)致“血不利”的原因有三。

2.1 心氣虧虛，無(wú)力行血 “心主血”指主要憑借心臟節(jié)律性搏動(dòng)發(fā)揮循環(huán)血液的動(dòng)力作用，而其動(dòng)力的重要環(huán)節(jié)便是心氣的推動(dòng)。心氣虛則心搏無(wú)力不足以推血，且氣能行津，若氣虛，推動(dòng)和調(diào)控作用減弱，引起津液輸布失司、排泄功能障礙，津液與血液的相互轉(zhuǎn)化障礙使得血液不能輸布全身脈絡(luò)而形成痰、飲、水、濕等病理產(chǎn)物進(jìn)而形成水腫?！夺t(yī)學(xué)正傳》謂“血非氣不運(yùn)”。王清任亦謂“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”?？芍臍馓撊跖c血運(yùn)不暢直接相關(guān)，直接引起“血不利”的發(fā)生。

2.2 陽(yáng)虛寒凝和陰虛火熾

2.2.1 陽(yáng)虛寒凝 患者久病，心陽(yáng)虛衰引起溫煦、推動(dòng)機(jī)能減退，虛寒內(nèi)生，陽(yáng)不制陰造成陰寒內(nèi)盛，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，且陽(yáng)虛不能溫煦津液，均可導(dǎo)致水濕及血行受阻，且可在體內(nèi)長(zhǎng)期瘀積不暢，造成“血不利”。

2.2.2 陰虛火熾 趙獻(xiàn)可曰：“殊不知陰虛、三焦之火旺，與沖脈之屬火者，同逆而上。由是水從火溢，上積于肺而嗽，……散聚于陰絡(luò)而為跗腫，……皆相火泛濫其水而生病也。”由此可知，陰虛火熾，循三焦上灼肺陰，金被火刑，可使水道失調(diào)，于是水熱互結(jié)，氣化不利，浮腫乃作，正所謂“陰虛無(wú)以配陽(yáng)，則水為熱蓄而不行”。再者，虛熱內(nèi)生、灼津成痰，痰濁又為有形之邪，阻滯氣機(jī)，又可因痰致瘀，互為因果，均可造成“血不利”的結(jié)局。

2.3 痰氣交阻，阻礙血行 心力衰竭病位在心，發(fā)病與脾、肺、肝、三焦和腎功能障礙息息相關(guān)，各臟功能障礙造成的機(jī)體水液代謝障礙，聚水生痰，痰濁阻滯脈絡(luò)，引起血液運(yùn)行不暢，進(jìn)而導(dǎo)致血液瘀積脈道不行，最終形成“血不利”的結(jié)局。

血水皆屬陰，它們相互倚行，互根互生，血不利則化為水，水津不布，溢出脈外則產(chǎn)生水飲和痰濁等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)為體表水腫或體腔積液。水不去則血不利，水飲、痰濁兼雜瘀血可進(jìn)一步加重氣虛，病勢(shì)纏綿，陽(yáng)損及陰，形成陰陽(yáng)俱損。又使水飲、瘀血、痰濁互為因果，循環(huán)往復(fù)，最終正氣愈發(fā)不足，邪氣愈盛，形成陰陽(yáng)兩虛兼水飲內(nèi)停、瘀血內(nèi)阻本虛標(biāo)實(shí)之癥?？芍牧λソ咧饕礆馓?陰陽(yáng)兩虛-痰飲、水飲-陽(yáng)衰陰絕的進(jìn)展規(guī)律發(fā)展演變，形成心衰的發(fā)病過(guò)程。而血瘀貫穿心力衰竭發(fā)展的始終，其既是致病因素，又是病理產(chǎn)物[7]。

3 治療原則

首先，心衰初期，“血不利”的形成與氣的生成及運(yùn)行密不可分，氣虛是首要致病因素，心氣虛弱，推動(dòng)功能失調(diào)。治病必求于本，益氣是治療的根本，推動(dòng)氣血的運(yùn)行，且可改善津液代謝障礙的臨床癥狀，氣行則血行，故益氣活血行氣為活血化瘀的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]。

心衰中期，血行是否暢達(dá)由陰陽(yáng)的偏衰決定，氣為陽(yáng)，血為陰，病勢(shì)與五臟均密切相關(guān)，其中以心腎陽(yáng)氣的偏衰轉(zhuǎn)化為關(guān)鍵，肝脾肺調(diào)節(jié)氣的運(yùn)行為基礎(chǔ)，共同干預(yù)陽(yáng)氣的生成及運(yùn)行?！把焕钡陌l(fā)生是心力衰竭形成的病理基礎(chǔ)，所以臨床治療心力衰竭的主要原則為益氣溫陽(yáng)，活血利水。其中以改善心腎陽(yáng)氣尤為重要。其次若陰虛內(nèi)熱，則益氣養(yǎng)陰;若陰虛火旺，水熱互結(jié)，則可用育陰利水法治療陰虛之水腫，所以益氣養(yǎng)陰為治療心力衰竭的另一中心環(huán)節(jié)?！瓣?yáng)化氣，陰成形”，氣血運(yùn)行通暢，引起心衰的致病因素就不會(huì)產(chǎn)生，最終達(dá)到陰陽(yáng)相濟(jì)調(diào)和進(jìn)而“血利”則水去的目的。

心衰終末期，血瘀為發(fā)病因素，產(chǎn)生水飲、痰等病理產(chǎn)物導(dǎo)致臨床癥狀加重，治療上也應(yīng)當(dāng)著重活血利水，兼以化痰、逐飲，有所偏重的解決患者主要癥狀。以補(bǔ)氣、調(diào)氣、行氣、溫陽(yáng)、化痰、逐飲的方法互相促進(jìn)化瘀防瘀，糾正心衰。同時(shí)應(yīng)平衡扶正與祛邪的關(guān)系，達(dá)到扶正不留邪，祛邪不傷正的目的。

4 辨證論治

4.1 陽(yáng)氣虧虛，血瘀水泛證或兼痰飲 陽(yáng)氣虛損的病位主要在心脾腎陽(yáng)三臟，尤以心陽(yáng)虛衰最為關(guān)鍵，溫煦功能失司，脈道血行不利，陽(yáng)虛水泛所致。其臨床表現(xiàn)主要為胸悶，心悸，胸痛，喘息或倚息不得臥，畏寒肢冷，小便短少，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：溫陽(yáng)利水，活血化瘀。方藥：真武湯合桂枝茯苓丸活血，或合用血府逐瘀湯?？蛇x用淫羊藿、桂枝、附子、巴戟天、白芷、沙苑子、枸杞、干姜等溫陽(yáng)通陽(yáng)的藥物，兼水飲者加茯苓皮、葶藶子、澤瀉、車前子、大腹皮、五加皮等[9]。

4.2 氣虛血瘀水停證或兼痰飲 宗氣虧虛，血瘀水停主要由于宗氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行緩慢，血瘀而致水腫[10]。宗氣是走行且匯聚于胸中之氣，宗氣虧虛是心力衰竭發(fā)生的重要原因，調(diào)補(bǔ)宗氣是臨床治療心力衰竭不可或缺的重要環(huán)節(jié)[11]。

臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短，甚則感心中氣欲斷而不續(xù)，小便短少，疲乏無(wú)力，肢冷，面唇青紫，下肢凹陷性水腫或面部浮腫，舌暗或舌有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈沉。

治法：益氣補(bǔ)虛，活血化瘀。方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減。氣虛明顯者， 黃芪倍量另加黨參、白術(shù)等;血瘀甚者加丹參、三七、地龍等;另有臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者使用葶藶子、豬苓、制附片、茯苓、丹參、黃芪等藥物治療可改善患者的心功能指標(biāo)療效顯著。

4.3 氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲 氣虛運(yùn)血無(wú)力可造成血液運(yùn)行不暢、布津障礙，引起瘀血、痰濁的生成;陰虛又可灼津成痰，因痰致瘀，互為因果，形成惡性循環(huán)。

其臨床表現(xiàn)主要為胸悶，心悸，心煩，胸痛，氣短，乏力，口渴，頭暈，面唇青紫，下肢浮腫，舌下靜脈曲張，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰化痰、活血利水。方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。熱痰者加用小陷胸湯加減，兼痰濁者，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮、杏仁等。

5 心力衰竭的防治

將“血不利則為水”與“治未病”的理論結(jié)合起來(lái)對(duì)心力衰竭的防治有重要的現(xiàn)實(shí)意義，瘀血亦為高血壓、糖尿病、冠心病等心血管疾病的重要致病因素[12]，當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭的危險(xiǎn)因素如腎功能異常、蛋白尿、血脂偏高、心肌重塑與心肌纖維化、心室肥厚、糖尿病、高血壓等時(shí)，積極運(yùn)用活血化瘀的理念，延緩心力衰竭的發(fā)展進(jìn)程，進(jìn)而提高病患的基本生活質(zhì)量，降低心衰發(fā)病率。

6 結(jié)語(yǔ)

本文從“血不利則為水”的理論入手探討心力衰竭，結(jié)合瘀、血、氣、水的關(guān)系，認(rèn)為心力衰竭病機(jī)是以氣虛為本，痰飲、水停、血瘀為標(biāo)，陰陽(yáng)失衡為中心環(huán)節(jié)，認(rèn)識(shí)到活血、益氣、溫陽(yáng)利水聯(lián)合辨證論治的關(guān)鍵性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的抗血小板、抗凝、降血脂等類似活血化瘀藥物以及凝血、炎癥因子、血流變等評(píng)價(jià)指標(biāo)在心力衰竭中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，引導(dǎo)著中西醫(yī)對(duì)心力衰竭的認(rèn)識(shí)愈發(fā)深入，為臨床治療和相關(guān)科學(xué)研究提供理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]凌望，孫思明，王璐玲，等.溫陽(yáng)益氣活血方改善慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量臨床研究[J].陜西中醫(yī)，2020，41（5）：621-624.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000：155-169.

[3]羅琦.強(qiáng)心飲治療氣虛血瘀證慢性心力衰竭的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（5）：873-875.

[4]陳鳳麟，萬(wàn)蟬俊，曾建斌，等.心肺同治法改善慢性心力衰竭預(yù)后的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2021，49（1）：57-60.

[5]張?zhí)K穎.“血不利則為水”的機(jī)制及臨床意義[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，26（2）：93-96.

[6]何慶勇.《金匱要略》“血不利則為水”理論與頑固性心力衰竭的治療[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（1）：120-122.

[7]劉勇明，呂曉東，龐立健，等.基于“絡(luò)虛邪瘀”病機(jī)觀的慢性復(fù)雜性疾病治療辨識(shí)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（8）：1034-1036，1070.

[8]李冬梅，金棟，杜寶良.“血不利則為水”當(dāng)為心性水腫的主要病機(jī)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（4）：595-596.

[9]毛靜遠(yuǎn)，朱明軍.慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)[J].中醫(yī)雜志，2014，55（14）：1258-1260.

[10]陳吉全.運(yùn)用調(diào)補(bǔ)宗氣治則治療胸痹經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2017，30（4）：55-57.

[11]姜文睿，王階.透過(guò)慢性心力衰竭探討宗氣與心肌線粒體的關(guān)系[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（5）：2084-2086.

[12]范增慧，馬鋒鋒，李小會(huì)，等.仲景“血不利則為水”在消渴腎病中的應(yīng)用探析[J].四川中醫(yī)，2020，38（1）：31-34.

（收稿日期：2021-05-24 編輯：陶希睿）

基金項(xiàng)目：

作者簡(jiǎn)介：趙伊?xí)裕?997-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治心血管疾病。E-mail：zyixiao6688@163.com

通信作者：蘇潤(rùn)澤（1965-），男，漢族，碩士，教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合防治心血管疾病。E-mail：surunzhe@163.com