唐翔宇，孫麗琴，李春寶，齊瑋，繆力，羅凱，武艷峰，李娜，項(xiàng)毅*

(1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第985醫(yī)院骨科，山西 太原 031000；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科醫(yī)學(xué)部，北京 100853)

臀肌攣縮癥在青少年發(fā)病率為0.7%～10.1%，認(rèn)為該病與以苯甲醇為溶媒的青霉素肌肉注射密切相關(guān)[1]。臀肌攣縮癥主要表現(xiàn)為下蹲困難，即雙膝不能并攏下蹲，分開呈蛙式位，不能翹“二郎腿”，行走彈響呈“外八字”步態(tài)。臨床查體：臀部凹陷，交腿試驗(yàn)陽(yáng)性、Ober’s征陽(yáng)性和“4”字試驗(yàn)呈陽(yáng)性，并在影像學(xué)上顯示明顯攣縮帶[1-2]。目前臀肌攣縮治療方式分為開放治療和關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡下松解是目前已經(jīng)得到廣泛推廣應(yīng)用的微創(chuàng)技術(shù)[3-6]。

開放手術(shù)需10 cm左右的切口，創(chuàng)傷大、術(shù)后功能恢復(fù)周期長(zhǎng)，由于該類患者多有肌肉軟組織，容易形成攣縮的特質(zhì)，術(shù)后隨訪切口周圍攣縮重新形成的病例時(shí)有發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡下松解手術(shù)是目前微創(chuàng)手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中需要開2～3個(gè)0.7 cm的切口，鏡下視野清晰，治療效果確切。本研究采用另一種微創(chuàng)方式經(jīng)皮微創(chuàng)臀肌攣縮松解術(shù)，對(duì)條索型及簡(jiǎn)單扇型臀肌攣縮癥進(jìn)行外科治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年6月至2020年1月間，采用經(jīng)皮微創(chuàng)攣縮帶切除術(shù)治療臀肌攣縮癥患者12例，男5例，女7例，年齡20～32歲，平均(26.5±5.1)歲。患者均有年幼時(shí)反復(fù)雙側(cè)臀部肌肉注射藥物史，且均為雙側(cè)臀肌攣縮癥，其中條索型患者8例，簡(jiǎn)單扇型患者4例?；颊咝g(shù)前均有下蹲及翹腿困難、髖部彈響，7例患者有髖部疼痛癥狀，查體Ober’s征、下肢交腿試驗(yàn)陽(yáng)性。排除有其他下肢疾病及手術(shù)史患者，復(fù)雜扇形臀、闊筋膜張肌型、混合型臀肌攣縮癥患者。功能量化評(píng)分表評(píng)估術(shù)前及術(shù)后末次隨訪患者功能情況。

1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，采用硬膜外麻醉或局部麻醉。術(shù)前標(biāo)記：屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，至臀肌攣縮帶跨在股骨大轉(zhuǎn)子上并呈最緊張狀態(tài)，標(biāo)記坐骨神經(jīng)及臀上臀下血管神經(jīng)位置，局部查體后畫出大轉(zhuǎn)子及臀肌攣縮帶范圍，沿大轉(zhuǎn)子上方1 cm橫貫攣縮帶畫出首次松解路徑，沿大轉(zhuǎn)子與股骨移行處橫貫髂脛束畫出備選松解路徑。消毒，鋪無(wú)菌單。選擇大轉(zhuǎn)子上方1 cm攣縮帶首次松解路徑中點(diǎn)，行0.7 cm切口，彎鉗分離皮下組織至攣縮帶，骨膜剝離子沿臀肌攣縮帶表面與皮下筋膜層之間鈍性分離，并初步探測(cè)松解范圍和經(jīng)皮松解路徑。經(jīng)皮筋膜下尖刀片背面再探松解路徑后，避開坐骨神經(jīng)及臀上臀下血管神經(jīng)位置，尖刀片刃面小心松解。大轉(zhuǎn)子上方松解完畢后查體，部分患者髖部彈響及肌緊張狀況消失。若查體仍為陽(yáng)性，在大轉(zhuǎn)子與股骨移行處避開大轉(zhuǎn)子滑囊，由備選松解路徑中點(diǎn)行0.7 cm切口，淺入深橫形松解該處緊張的髂脛束，直至Ober’s征消失、髖部彈響及肌緊張明顯改善。松解后行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋、外展活動(dòng)，直到活動(dòng)不受限、無(wú)彈響為止。同樣方法行另一側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后交替?zhèn)扰P位壓迫止血，有利于傷口引流。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛及預(yù)防骨化肌炎等治療處理，局麻患者1 h后下床功能鍛煉，硬膜外麻醉患者12 h下床鍛煉以防止黏連。下肢外展練習(xí)，恢復(fù)加強(qiáng)臀肌功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPASS 16.0軟件，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況，t檢驗(yàn)比較患者術(shù)前術(shù)后臀肌攣縮癥功能量化評(píng)分，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)皮微創(chuàng)攣縮帶切除術(shù)單側(cè)手術(shù)時(shí)間9～25 min，平均(15.0±3.7)min。術(shù)中出血約5～15 mL，患者術(shù)中均未出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷，術(shù)后雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)均正常。均無(wú)下蹲及翹腿困難、Ober’s征，髖部彈響均為陰性。術(shù)后5例出現(xiàn)松解部位暫時(shí)淤青，1例短暫傷口血腫，1例髖關(guān)節(jié)外展肌力弱(肌力Ⅳ級(jí))，末次隨訪時(shí)肌力均恢復(fù)正常。所有患者切口愈合良好。術(shù)后隨訪時(shí)間1年以上(1.0～1.5年)，臀肌攣縮功能量化評(píng)分術(shù)前23～71分，平均(49.8±17.5)分，術(shù)后末次隨訪為83～100分，平均(92.6±7.2)分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一24歲男性患者，因下蹲及翹腿困難、髖部彈響6年入院。入院后結(jié)合患者病史及查體診斷為臀肌攣縮癥。在局麻下行經(jīng)皮微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)周圍攣縮帶切除術(shù)，術(shù)后下蹲及翹腿明顯改善。術(shù)中操作及術(shù)后功能情況見圖1～4。

圖1 術(shù)中切開0.7cm切口后，彎鉗分離皮下組織至攣縮帶 圖2 術(shù)中鈍性分離皮下組織后，避開坐骨神經(jīng)及臀上臀下血管神經(jīng)位置，尖刀片刃面小心松解 圖3 術(shù)后手術(shù)切口大體照 圖4 術(shù)后患者可完全下蹲，恢復(fù)正常功能

3 討 論

臀肌攣縮癥國(guó)內(nèi)首先由馬承宣教授提出并介紹了開放治療的方式[1]。劉玉杰教授在國(guó)際上首先提出了關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥的方法，并將該疾病按照鏡下分型和分區(qū)治療，同時(shí)提出了大轉(zhuǎn)子周圍松解的技術(shù)理論，已經(jīng)成為微創(chuàng)治療臀肌攣縮癥的經(jīng)典術(shù)式[4]。目前臀肌攣縮治療方式分為開放治療和關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)，開放手術(shù)分為弧形切口、縱形(直形)切口、橫形切口、“Z”形切口等不同切口方式，其松解路徑往往與切口形狀一致[7-9]。開放手術(shù)剝離范圍廣、術(shù)后肌力影響明顯、神經(jīng)血管并發(fā)癥高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，容易在切口周圍重新形成攣縮帶導(dǎo)致二次手術(shù)。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療效果確切，視野更為清晰，對(duì)組織干擾較小，并能夠?qū)旌闲偷葟?fù)雜攣縮患者進(jìn)行充分松解，術(shù)后對(duì)肌力影響小、康復(fù)快。

本研究介紹了另外一種微創(chuàng)技術(shù)——經(jīng)皮微創(chuàng)攣縮帶切除術(shù)，該技術(shù)受劉玉杰教授關(guān)節(jié)鏡下C型松解的啟發(fā)，實(shí)質(zhì)上是對(duì)大轉(zhuǎn)子周圍選擇性的松解。因?yàn)楣晒谴筠D(zhuǎn)子周圍是臀大肌、髂脛束、闊筋膜張肌的附著處，可作為臀肌攣縮不同類型患者手術(shù)松解的主要區(qū)域。該區(qū)域的肌肉組織較少，術(shù)后對(duì)肌力影響較??；避開神經(jīng)血管組織分布，減少了手術(shù)出血，降低了神經(jīng)血管損傷概率。

術(shù)中先對(duì)大轉(zhuǎn)子上方攣縮帶行橫向切割松解，此操作針對(duì)的是形成患者病理機(jī)制和臨床癥狀致病的主要因素，對(duì)于部分存在八字步、Ober’s征陽(yáng)性、肌肉緊張的患者，切斷此處主要癥狀即可消失。再根據(jù)術(shù)中查體是否存在髖部彈響，可酌情行大轉(zhuǎn)子與股骨移行部髂脛束的橫形松解。以上操作僅通過1～2個(gè)7 mm手術(shù)入口可一次完成手術(shù)操作。

本研究顯示，12例患者中，5例出現(xiàn)術(shù)后松解部位暫時(shí)淤青，1例短暫傷口血腫，1例髖關(guān)節(jié)外展肌力弱(肌力Ⅳ級(jí))?？梢婎愃朴谄渌_放及微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后松解組織周圍滲血的情況仍然存在，下一步可通過局部注射少量止血藥物或術(shù)后加壓包扎等措施，減少局部淤青及血腫的發(fā)生。而對(duì)于攣縮復(fù)雜的患者，可盡量選擇關(guān)節(jié)鏡下精確松解，盡可能減少術(shù)中肌肉組織的破壞，降低術(shù)后臀肌無(wú)力的比例。對(duì)于術(shù)后發(fā)生臀肌無(wú)力的患者，可在科學(xué)指導(dǎo)下通過合理肌肉康復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到理想的恢復(fù)效果。

另外，經(jīng)皮微創(chuàng)攣縮帶切除術(shù)治療臀肌攣縮癥患者可操作性比較強(qiáng)，手術(shù)時(shí)間平均(15.0±3.7)min，出血量5～15 mL。臀肌攣縮功能量化評(píng)分，從術(shù)前(49.8±17.5)分改善到末次隨訪(92.6±7.2)分，顯示其可獲得較好的臨床滿意度。

該術(shù)式也存在局限性，應(yīng)當(dāng)合理把握其適應(yīng)證選擇。由于術(shù)中操作范圍受切口限制，松解范圍較為有限。對(duì)于嚴(yán)重或復(fù)雜臀肌攣縮癥患者，理論上不能達(dá)到理想治療效果，同時(shí)經(jīng)皮松解增加了正常肌肉組織破壞的可能，也容易發(fā)生神經(jīng)血管并發(fā)癥[10]。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)攣縮帶切除術(shù)治療臀肌攣縮癥，相對(duì)于開放手術(shù)可減少對(duì)臀大肌組織干擾，避免神經(jīng)血管損傷；相對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下治療，降低了對(duì)儀器設(shè)備的依賴，同時(shí)降低了對(duì)術(shù)者關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的要求，具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。