王麗珍

患者女性，66歲，3年前檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺雙葉結(jié)節(jié)，期間未行任何治療，1個(gè)月前出現(xiàn)聲音嘶啞，喝水嗆咳。外院甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉偏強(qiáng)回聲團(tuán)，甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié)，TR-RADS 3類，未予對(duì)癥處理，癥狀無緩解，為進(jìn)一步診治遂就診于我院。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大，左葉可觸及一大小5 cm×4 cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，右葉可觸及一大小1.5 cm×1 cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清。全麻下行甲狀腺雙葉部分切除術(shù)，快速病理檢查結(jié)果提示為惡性腫瘤。

病理檢查眼觀：左側(cè)甲狀腺組織，大小16 cm×5 cm×5 cm，切面灰白色，局部灰黃色，實(shí)性，質(zhì)韌，右側(cè)甲狀腺組織，大小8 cm×4 cm×1 cm，切面灰紅色，邊緣可見灰白區(qū)，范圍2 cm×1.5 cm，界限不清，質(zhì)韌。鏡檢：腫瘤彌漫性生長，無明確包膜，腫瘤組織中可見殘留的甲狀腺濾泡(圖1)；腫瘤性壞死明顯，細(xì)胞呈梭形或多形性，可見核仁，核分裂象易見(圖2)。免疫表型：梭形細(xì)胞vimentin彌漫陽性(圖3)，SMA局部弱陽性，CK、CK19、TTF-1、TG(殘留甲狀腺濾泡陽性)，CT、MC、S-100、HMB-45、Melan-A、CD45、CD34、CD68、desmin、Syn均陰性，Ki-67局部增殖指數(shù)為70%(圖4)。

圖1 腫瘤彌漫性生長，無明確包膜，腫瘤組織中可見殘留的甲狀腺濾泡 圖2 腫瘤性壞死明顯，細(xì)胞呈梭形或多形性，可見核仁，核分裂象易見 圖3 梭形細(xì)胞彌漫表達(dá)vimentin，MaxVision法圖4 Ki-67局部增殖指數(shù)為70%，MaxVision法

病理診斷：雙側(cè)甲狀腺未分化肉瘤。

討論甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，與甲狀腺癌相比，發(fā)生于甲狀腺的肉瘤非常少見[1]，主要包括一些亞型，平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、未分化梭形細(xì)胞/多形性肉瘤(undiferentiated spindle cell/pleomorphic sarcoma, UPS)等。UPS以往也稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiocytoma, MFH)，WHO(2013)軟組織腫瘤分類廢棄了MFH這一命名，并將其歸入未分化/未分類肉瘤，這是一組無明確分化方向的異質(zhì)性腫瘤[2]。UPS由異型梭形細(xì)胞和多形性細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞無特異性分化方向，多見于50～70歲中老年人，大多數(shù)病因不明，但約25%病例與放療相關(guān)，可發(fā)生于機(jī)體任何部位，大部分位于深部軟組織，發(fā)生于甲狀腺的UPS罕見報(bào)道。

甲狀腺UPS與甲狀腺癌相似，主要表現(xiàn)為逐漸增大的無痛性腫塊，嚴(yán)重者可引起呼吸、吞咽困難和聲音嘶啞，無特殊體征及典型的影像學(xué)表現(xiàn)，主要需與甲狀腺未分化癌、孤立性纖維性腫瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等疾病鑒別，還需積極詢問病史，全面的體格檢查和輔助檢查除外以梭形細(xì)胞為主的轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能。有研究顯示，通過超聲或CT檢查可能有助于鑒別甲狀腺癌和肉瘤，但需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)[3]。目前普遍認(rèn)為，診斷UPS主要依靠組織學(xué)形態(tài)及多組免疫組化標(biāo)記分析，排除不同分化方向，是一種排除性診斷。本例腫瘤細(xì)胞彌漫性生長，梭形細(xì)胞形態(tài)，異型性明顯，核分裂象易見，并見大片腫瘤性壞死，典型惡性腫瘤特征，經(jīng)免疫組化標(biāo)記可與上述以梭形細(xì)胞為主的甲狀腺原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別。

UPS具有高度侵襲性，惡性程度高，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。因此，準(zhǔn)確的組織學(xué)分型可為臨床治療和評(píng)估預(yù)后提供幫助。目前UPS最主要的治療方式仍是腫瘤擴(kuò)大性手術(shù)切除。對(duì)于肢端的UPS，腫瘤完整切除與否及手術(shù)切緣是否干凈是影響患者預(yù)后的主要因素。而由于頭頸部解剖和功能的復(fù)雜性，以及肉瘤的高侵襲性，切除足夠的邊緣較難，因此該部位局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性明顯高于肢端的UPS[4]。輔助放療或化療是治療肉瘤的另一種手段，盡管一些研究顯示在骨或軟組織肉瘤中行輔助放療不能使患者完全收益，但Huber等[5]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，對(duì)于腫瘤直徑大于4 cm、組織學(xué)分級(jí)高、腫瘤靠近切緣或切緣陽性的病例，推薦采用輔助放療?；熢赨PS中的研究較少，主要見于發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例，甲狀腺UPS的化療能否可以改善預(yù)后，提高生存率還有待進(jìn)一步研究[6]。本例腫瘤體積較大，雖已擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，也未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但考慮到此腫瘤進(jìn)展快，復(fù)發(fā)率高，建議患者繼續(xù)行進(jìn)一步治療。

綜上所述，原發(fā)性甲狀腺UPS是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，易誤診為甲狀腺未分化癌，免疫組化標(biāo)記對(duì)于確診是必要的。該病無任何既定的治療方法，早期診斷和及時(shí)干預(yù)對(duì)患者預(yù)后非常重要。