孫雪騏，黃麒睿，彭 芳

肺原發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)(primary pulmonary extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤是原發(fā)于肺內(nèi)淋巴組織的惡性淋巴瘤，占肺原發(fā)淋巴瘤的70%～90%，但占肺部原發(fā)腫瘤的比例不足0.5%[1]，臨床較少見，一般為體檢發(fā)現(xiàn)，易誤診。本文收集5例肺原發(fā)性MALT淋巴瘤，回顧性分析其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷，并介紹預(yù)后及分子免疫治療方法，旨在提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集贛州市人民醫(yī)院病理科2019年1月～2020年10月活檢確診的5例肺原發(fā)性MALT淋巴瘤，5例均經(jīng)兩位資深病理醫(yī)師復(fù)核確診。收集患者的臨床資料并電話隨訪患者預(yù)后。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，行高溫抗原修復(fù)，DAB顯色等步驟。一抗包括CD20、CD3、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM1、BCL-2、CD5、CD23、Cyclin D1、CK、PAX-5、C-myc，均購(gòu)自福州邁新公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，并設(shè)陽(yáng)性和陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例患者中男性3例，女性2例，男女比為1 ∶1.5，年齡42～59歲，中位年齡47歲。發(fā)生部位：右肺4例(上葉2例，下葉1例，上、下葉合并病灶1例)，左肺下葉1例。4例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部包塊，1例為入院期間檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。CT示片狀團(tuán)塊或斑片狀高密度影，其中3例臨床誤診為原發(fā)性肺癌，1例考慮為炎性病變，1例真菌感染。5例臨床均行胸腔鏡下肺葉或肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，5例均存活，恢復(fù)良好，目前均無(wú)復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)累及(表1)。

表1 5例肺原發(fā)性MALT淋巴瘤患者的臨床資料

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 5例均為大小不等的腫塊，與周圍組織邊界欠清，切面灰白、灰褐色，腫物大小1.2 cm×1.0 cm×1.0 cm～6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm。

2.2.2鏡檢 5例鏡下形態(tài)基本一致，低倍鏡下均以小至中等大小的小淋巴樣細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)為特征(圖1)，高倍鏡下瘤細(xì)胞形如單核細(xì)胞樣細(xì)胞和小淋巴細(xì)胞(圖2)，其間散在分布少許免疫母細(xì)胞及中心母細(xì)胞樣細(xì)胞，部分病例可見漿細(xì)胞分化。當(dāng)3個(gè)或以上腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管、細(xì)支氣管黏膜和肺泡上皮，可形成淋巴上皮病變(圖3)。

2.3 免疫表型5例CD20(圖4)、CD79a、PAX-5、BCL-2均陽(yáng)性，CD3、CD5、Cyclin D1、CD10、BCL-6和CD30均陰性。CD20染色可突出淋巴上皮病變，Ki-67增殖指數(shù)為3%～20%(圖5)。統(tǒng)一本組Kappa/Lambda比率來(lái)評(píng)判單克隆增生的診斷(Kappa ∶Lambda>2.5～3或Lambda ∶Kappa≥1)，其中3例顯示輕鏈限制性表達(dá)，另2例Kappa、Lambda顯示陽(yáng)性細(xì)胞比例相當(dāng)。

3 討論

MALT淋巴瘤是一種結(jié)外淋巴瘤，占所有B細(xì)胞淋巴瘤的7%～8%[2]。正常成人肺部淋巴組織稀少(除自身免疫性疾病如干燥綜合征外)，肺部原發(fā)性MALT淋巴瘤相對(duì)較少見，僅占肺原發(fā)性腫瘤的0.5%[1]。MALT淋巴瘤是淋巴組織在抗原作用下克隆性增生所致，肺MALT淋巴瘤被認(rèn)為是MALT淋巴瘤繼發(fā)于炎癥或自身免疫過(guò)程中出現(xiàn)的，病因目前尚未明確[3]。盡管目前MALT淋巴瘤分子遺傳學(xué)改變尚未得到全基因組測(cè)序的證實(shí)，但已有研究發(fā)現(xiàn)，API2-MALT1基因融合是MALT淋巴瘤中最經(jīng)典的分子改變[4]。

3.1 臨床特征MALT淋巴瘤好發(fā)于成年人，中位年齡61歲，女性稍多于男性。最常見的臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀的患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊，有癥狀的患者表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛和咯血[5]。當(dāng)腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散時(shí)，優(yōu)先擴(kuò)散到其他黏膜部位而非淋巴結(jié)[6]。本組5例患者中位年齡(47歲)小于文獻(xiàn)報(bào)道的年齡，可能與體檢發(fā)現(xiàn)較早相關(guān)，且均為影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 病理特征MALT淋巴瘤的肉眼典型特征是白色腫塊，邊界不清，質(zhì)地柔軟，缺乏特異性。鏡下MALT淋巴瘤的組織學(xué)特征是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腫瘤性B細(xì)胞主要存在于反應(yīng)性濾泡的邊緣區(qū)，并延伸到濾泡間區(qū)域，這些淋巴濾泡由細(xì)胞學(xué)形態(tài)多樣的小細(xì)胞組成，包括小圓形淋巴細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞或單核細(xì)胞樣細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞侵犯細(xì)支氣管或肺泡上皮，可觀察到上皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞的植入，導(dǎo)致淋巴上皮病變[7]。

3.3 免疫表型MALT淋巴瘤的腫瘤細(xì)胞是單克隆B細(xì)胞，免疫組化標(biāo)記CD20、CD79a和BCL-2陽(yáng)性，腫瘤B細(xì)胞CD10、CD23和BCL-6均陰性，Ki-67增殖指數(shù)通常較低(<20%)，生發(fā)中心內(nèi)可見大量Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞。CD43在某些情況下陽(yáng)性，但不具有特異性。極少數(shù)病例CD5可能陽(yáng)性[8]。Kappa或Lambda可呈輕鏈限制性表達(dá)[9]，B細(xì)胞或漿細(xì)胞中的輕鏈限制性表達(dá)高度提示克隆性腫瘤增生[10]。本組重復(fù)免疫組化結(jié)果顯示，3例顯示輕鏈限制性表達(dá)，另2例Kappa、Lambda顯示陽(yáng)性細(xì)胞比例相當(dāng)。在某些情況下，免疫組化可能由于血清輕鏈、與濾泡樹突狀細(xì)胞的反應(yīng)性或非特異性染色而表現(xiàn)出高背景，而對(duì)其中1條或2條輕鏈的敏感性可能較低[11]。漿細(xì)胞有豐富的胞質(zhì)輕鏈，但無(wú)表面輕鏈，在識(shí)別克隆性B細(xì)胞群體方面，流式細(xì)胞術(shù)比免疫組化、原位雜交和IgH基因重排檢測(cè)更敏感[12]。有研究側(cè)重于免疫組化和原位雜交檢測(cè)對(duì)Kappa和Lambda輕鏈的效用，這些研究?jī)H僅是得出正確診斷的一個(gè)因素，反應(yīng)過(guò)程則很少被報(bào)道有輕鏈限制，因此存在輕鏈限制性表達(dá)可能不能明確診斷淋巴瘤，必須結(jié)合患者的臨床和其他組織病理學(xué)特征進(jìn)行診斷[13-14]。

3.4 鑒別診斷由于MALT淋巴瘤發(fā)病率較低，且組織形態(tài)學(xué)特征不明顯，特別是穿刺活檢的小標(biāo)本，易誤診或漏診，因此MALT淋巴瘤通常都是排他性診斷，主要需與以下幾種腫瘤性與非腫瘤性疾病鑒別。(1)其他小B細(xì)胞淋巴瘤：如濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤和淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤，MALT淋巴瘤細(xì)胞成分多樣，免疫組化標(biāo)記Cyclin D1、CD10、BCL-6表達(dá)缺失有助于排除套細(xì)胞淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤，CD5和CD23表達(dá)缺失可排除慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤[1, 15]。近來(lái)有研究報(bào)道免疫組化新指標(biāo)MNDA和IRTA1對(duì)鑒別MALT淋巴瘤和其他類型的B細(xì)胞淋巴瘤具有診斷意義[16]。MNDA在鑒別MALT淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤中有很高的特異性[17]。IRTA1對(duì)MALT淋巴瘤具有高度特異性，但目前尚無(wú)合適的IRTA1抗體可供商業(yè)使用，因此限制了IRTA1免疫組化試劑未被廣泛應(yīng)用于常規(guī)臨床應(yīng)用。(2)彌漫性淋巴組織增生和淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎：淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎為間質(zhì)性肺炎的一種，病變與周圍組織分界不清，呈移行關(guān)系，淋巴細(xì)胞較雜，呈多克隆性增生并伴有不同程度的濾泡間纖維化，PCR檢測(cè)顯示免疫球蛋白基因無(wú)克隆性重排，在反應(yīng)條件下也無(wú)輕鏈限制性表達(dá)[18]。(3)慢性非特異性炎癥反應(yīng)[7]：其與MALT淋巴瘤均可見小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，MALT淋巴瘤常呈膨脹性浸潤(rùn)，與周圍組織分界清楚，且MALT淋巴瘤的小B細(xì)胞浸潤(rùn)超出反應(yīng)性淋巴濾泡增生的程度，具有沿支氣管血管和小葉間隔擴(kuò)散的特征性淋巴管模式，淋巴浸潤(rùn)使肺泡間隔變寬[19]。

3.5 預(yù)后及治療MALT淋巴瘤患者預(yù)后良好，5年總存活率超過(guò)80%，中位生存期超過(guò)10年[20]。肺原發(fā)性MALT淋巴瘤進(jìn)展的中位時(shí)間為5～6年，肺外受累和淋巴結(jié)受累是不良預(yù)后因素[6]。MALT淋巴瘤的治療包括手術(shù)、化療、免疫治療和放療[21]。研究[22-26]提示免疫調(diào)節(jié)藥物(the immunomodulatory drugs, IMiDs)合并利妥昔單抗(抗CD20單克隆抗體)對(duì)MALT淋巴瘤患者的治療有效果。

綜上所述，肺原發(fā)性MALT淋巴瘤較少見，為低度惡性腫瘤，進(jìn)展緩慢，起病隱匿，無(wú)特異性，常為影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)，手術(shù)完整切除是首選的治療方式。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)切除的患者可以選用化療、免疫治療及放療等手段。肺原發(fā)MALT淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案仍需深入探討。