馮 宇，倪 皓，童 星，郭凌川

滑膜肉瘤(synovial sarcoma, SS)是臨床罕見的惡性腫瘤，主要源于關(guān)節(jié)、滑膜及腱鞘滑膜的軟組織，于1865年由Simon首次報(bào)道，占軟組織肉瘤的7%～10%[1-2]。肺原發(fā)性滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma, PPSS)更為罕見，臨床僅為少數(shù)個(gè)案報(bào)道，約占肺部惡性腫瘤的0.5%，占肺部肉瘤的0.3%～1.3%[3]。PPSS臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，且十分罕見，臨床極易漏、誤診，診斷PPSS的“金標(biāo)準(zhǔn)”是病理檢查和融合基因檢測(cè)[4]。本文回顧性分析5例PPSS的臨床病理學(xué)特征、影像學(xué)表現(xiàn)、免疫表型和SYT-SSX融合基因，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，薈萃分析SYT-SSX融合基因與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在提高PPSS的認(rèn)識(shí)水平，為其診療提供更多的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料收集蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年7月～2019年9月胸外科診治的5例PPSS患者的臨床資料，所有病例均由兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師重新閱片，分析5例PPSS的臨床病理學(xué)特征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 5例手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)4%多聚甲醛固定，常規(guī)取材，脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，中性樹膠封固等。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SS18-SSX、CK(AE1/AE3)、CD99、BCL-2、vimentin、EMA、TTF-1、TLE-1、CK7、SMA、desmin、S-100及Ki-67等，置于4 ℃冰箱過夜，二抗孵育30 min，DAB顯色，常規(guī)復(fù)染，封片。CK(AE1/AE3)、CD99、CD34、BCL-2、EMA、S-100陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞膜，vimentin、desmin、CK7陽(yáng)性定位于細(xì)胞質(zhì)，SS18-SSX、TTF-1、TLE-1、Ki-67陽(yáng)性定位于細(xì)胞核。

1.2.2FISH 石蠟切片60 ℃烘烤2 h后二甲苯脫蠟，預(yù)處理液硫氰酸鈉80 ℃處理(12±3) min，蛋白酶K消化10 min，10%中性福爾馬林固定10 min后脫水晾干，將SS18基因斷裂探針(廣州安必平)混合液添加至組織切片雜交區(qū)域，再用封片膠固定，原位雜交儀中6 min后37 ℃雜交過夜，熒光顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征5例PPSS中，男性2例，女性3例，男女比為2 ∶3。年齡14～63歲，中位年齡29歲。臨床癥狀：2例表現(xiàn)為發(fā)熱、不同程度的胸痛及胸悶等癥狀；3例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。本組5例患者術(shù)前均被誤診為其它肺部良惡性腫瘤或炎性病變，誤診率達(dá)100%。

2.2 影像學(xué)特征4例CT表現(xiàn)為肺周圍型占位，均累及單個(gè)肺葉，其中3例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)，可見類圓形或團(tuán)塊狀軟組織密度影，密度不均，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化(圖1A)；1例為肺門中央型占位，病灶邊界不清，包繞肺門、縱隔大血管及氣管。另外1例CT示巨大類圓形腫塊，伴包裹性胸腔積液，肺組織被壓縮約90%(圖1B)。影像學(xué)顯示腫瘤最大徑為2.1～10.5 cm，病灶平掃平均CT值為(36.6±10.5) HU。

圖1 PPSS胸部CT表現(xiàn)：A.類圓形或團(tuán)塊狀軟組織密度影，密度不均，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化(箭頭)；B.巨大類圓形腫塊，伴包裹性胸腔積液，肺組織被壓縮約90%

2.3 病理檢查眼觀：腫塊切面灰白色，局灶灰紅色，質(zhì)嫩，無包膜，邊界尚清。鏡檢：4例為梭形細(xì)胞型(以往稱單相纖維型)，腫瘤細(xì)胞由纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞構(gòu)成，呈彌漫緊密交織束狀排列或漩渦狀排列，在梭形細(xì)胞間可見多少不等的膠原纖維，局部可見大小不一擴(kuò)張的裂隙樣腔隙，其中1例可見不少血管，并呈血管外皮瘤樣改變(圖2)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，核中等或偏大，可見核仁。核分裂象在不同病例間差異較大。1例為差分化型，由分化差的胖梭形細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見，局灶見壞死，還可呈橫紋肌樣形態(tài)(圖3)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞vimentin(圖4A)、BCL-2(圖4B)、CD99(圖4C)、TLE-1(圖4D)、EMA(圖4E)均陽(yáng)性，2例CD56灶狀陽(yáng)性。Ki-67增殖指數(shù)為70%～80%(圖4F)，CK(AE1/AE3)、CK7、TTF-1、CD34、SMA、S-100等均陰性，SS18-SSX融合特異性抗體呈陽(yáng)性(圖5A)。

2.4 分子遺傳學(xué)5例PPSS運(yùn)用SS18基因斷裂探針行FISH檢測(cè)，其中4例檢測(cè)出SS18基因重排(圖5B)。

2.5 治療5例患者均接受手術(shù)治療，其中行電視輔助胸腔鏡術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)2例，開胸術(shù)3例?；颊咝g(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。VATS時(shí)間為(2.4±0.85) h，開胸術(shù)時(shí)間為(2.57±0.15) h，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.825)。接受VATS患者的術(shù)后平均入院時(shí)間為(5±2.83)天，行開胸術(shù)患者術(shù)后平均入院時(shí)間為(10.66±4.72)天，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.192)。

2.6 預(yù)后隨訪期間3例患者死亡，死于全身多處轉(zhuǎn)移；1例患者原位復(fù)發(fā)，繼續(xù)隨訪；1例隨訪期間暫無復(fù)發(fā)跡象。

2.7 薈萃分析查閱文獻(xiàn)，納入的7項(xiàng)包含SYT-SSX融合基因與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系的研究，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果顯示，SYT-SSX融合基因陽(yáng)性與融合基因陰性的病例相比，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯提升(OR=2.47，95%CI：1.54～3.96，P<0.05，圖6)。

圖6 SYT-SSX融合基因與PPSS腫瘤復(fù)發(fā)的薈萃分析：SYT-SSX融合基因陽(yáng)性明顯提高術(shù)后復(fù)發(fā)的概率，OR=2.47，95%CI：1.54～3.96，P<0.05

3 討論

PPSS是一種罕見且極具侵襲性的惡性腫瘤，最常見于青少年和年輕成人，男性更易患病，但與抽煙史無關(guān)[5]。大多數(shù)有癥狀的PPSS患者主要表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、氣短、咳血和胸腔積液，臨床上僅根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)診斷PPSS難度較大，最終確診主要依靠病理檢查和融合基因檢測(cè)。

PPSS的CT表現(xiàn)與肺和胸膜其他常見腫瘤的CT表現(xiàn)相似，包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺癌、胸膜孤立性纖維瘤、惡性間皮瘤和其他罕見的原發(fā)性肺肉瘤，如未分化的多形性肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、血管周細(xì)胞瘤和肉瘤樣癌。主要表現(xiàn)為肺內(nèi)不均勻?qū)嵸|(zhì)性團(tuán)塊狀影，增強(qiáng)CT可見不均勻強(qiáng)化。生長(zhǎng)較慢的腫瘤邊緣清楚，圓形或分葉狀，表面可由受壓的鄰近組織形成假包膜，有的腫瘤發(fā)生囊性變；生長(zhǎng)較快的腫瘤邊界不清楚，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)至附近組織。腫瘤常表現(xiàn)為以胸膜為基底的腫塊，常伴有患側(cè)胸水，偶爾可發(fā)生氣胸，腫塊內(nèi)可有鈣化。平掃時(shí)顯示腫塊密度不均，內(nèi)含液化區(qū)域，代表壞死或出血[6-7]。本組5例CT表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似，其中1例表現(xiàn)為左側(cè)大量液氣胸，肺組織被壓縮約90%。由于臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，以往易誤診為肺的良性腫瘤或肺癌，術(shù)后病理檢查和影像學(xué)表現(xiàn)可提高PPSS的診斷。

與其他肺肉瘤不同，PPSS在組織學(xué)上主要由兩種形態(tài)不同的細(xì)胞組成：上皮樣細(xì)胞和梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞。病理分型為四類：梭形細(xì)胞型、雙相型、單相上皮型和低分化型。雙相型是最常見的類型，被認(rèn)為是經(jīng)典類型。上皮樣細(xì)胞呈立方狀或高柱狀，細(xì)胞核較大，為圓形或橢圓形的囊泡核和豐富的淡染細(xì)胞質(zhì)，可呈嗜伊紅色、淡染或透亮狀，且具有明顯的細(xì)胞邊界。上皮樣細(xì)胞可形成實(shí)心的繩索或巢式排布，或者形成腺樣結(jié)構(gòu)。上皮細(xì)胞被梭形纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞包圍，紡錘形細(xì)胞外觀均勻，呈梭形或胖梭形；核相對(duì)較小，深染，核仁不明顯，胞質(zhì)少而不清晰。在分化較差的病例中，瘤細(xì)胞可呈長(zhǎng)條束狀、魚骨樣或人字形排列，類似纖維肉瘤，在上皮細(xì)胞和紡錘形細(xì)胞中均出現(xiàn)有絲分裂現(xiàn)象[8]。單相上皮型主要由上皮樣細(xì)胞組成，對(duì)CK和EMA具有免疫陽(yáng)性，且上皮樣細(xì)胞呈腺樣結(jié)構(gòu)排列，所以很難將其與肺轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)癌鑒別[9]。低分化型的診斷非常困難，鏡下由分化差的小圓形細(xì)胞、大圓形細(xì)胞和高度惡性的胖梭形細(xì)胞組成。在四類亞型中，其病程進(jìn)展最快，預(yù)后最差[10]。

在免疫表型中，PPSS中細(xì)胞角蛋白、EMA、BCL-2和vimentin通常陽(yáng)性，S-100、desmin、SMA和血管腫瘤標(biāo)志物陰性。梭形細(xì)胞型PPSS常見vimentin、CK、EMA、BCL-2等陽(yáng)性及CD34、S-100陰性。雙相型PPSS和梭形細(xì)胞型PPSS的梭形細(xì)胞CD99、vimentin、BCL-2呈不同程度陽(yáng)性，部分病例瘤細(xì)胞CK(AE1/AE2)或EMA陽(yáng)性，CD34、desmin、SMA和S-100一般陰性[11]。TLE-1的表達(dá)定位于細(xì)胞核，在所有組織學(xué)類型的SS中陽(yáng)性率為73%～90%。因其在其他組織中亦表達(dá)，如周圍神經(jīng)鞘瘤、孤立性纖維瘤和惡性間皮瘤，所以特異性低。其可與SS中的其他特定標(biāo)志物聯(lián)合使用，用于識(shí)別角蛋白陰性的SS[12-13]。本組5例PPSS中vimentin、BCL-2、CD99均陽(yáng)性，2例CD56灶狀陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)為70%～80%。

PPSS與特異性染色體易位t(X，18)(p11.2；q11.2)相關(guān)，該易位涉及SS18(也稱為SYT)和SSX1、SSX2或SSX4，>90%的SS中發(fā)現(xiàn)了平衡的相互易位。第18號(hào)染色體上的SYT基因與X染色體上的SSX1或SSX2基因融合，產(chǎn)生新的融合基因SYT-SSX1或SYT-SSX2[14]。該融合基因在診斷SS中的敏感性和特異度分別為95%和100%，已被廣泛應(yīng)用于SS的診斷。本組5例中4例發(fā)生此種易位。目前確認(rèn)此種基因重排的方法有兩種，一種是通過FISH檢測(cè)SS18基因斷裂位點(diǎn)，但其存在非特異性結(jié)合，因此，檢測(cè)效力下降。另一種方式是針對(duì)SYT-SSX基因融合位點(diǎn)進(jìn)行RT-PCR檢測(cè)，然而這種方法目前并非廣泛普及(成本高且耗時(shí)久)，同時(shí)僅針對(duì)SYT-SSX1和SYT-SSX2，對(duì)于SYT-SSX4等罕見突變則無效。針對(duì)這一困境，SYT-SSX融合基因特異性抗體具有極高的敏感性和特異性，可通過免疫組化準(zhǔn)確檢測(cè)到SYT-SSX融合基因的存在[15]。SS18-SSX融合特異性抗體的免疫組化檢測(cè)還可用于肺轉(zhuǎn)移性SS的鑒別診斷[16]。

手術(shù)是治療PPSS的主要手段，手術(shù)切緣是否陰性對(duì)預(yù)防局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要[17]。因PPSS具有較高的侵襲性，發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已處于中晚期，因此，多數(shù)病例難以獲得滿意的手術(shù)切緣。藥物治療方面，幾種正在研究的新潛在治療靶標(biāo)是SS18-SSX融合癌基因、表皮生長(zhǎng)因子受體和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體，SS18-SSX衍生的肽疫苗已被嘗試作為SS的潛在治療方法，口服血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑Pazopanib似乎對(duì)平滑肌肉瘤和SS有效[18]；已知另一種分子Wnt/β-catenin可以一致地調(diào)節(jié)SS的發(fā)生、發(fā)展，為新療法的開發(fā)提出了未來的目標(biāo)。NY-ESO-1在大多數(shù)SS中呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，也是潛在的治療靶點(diǎn)[19]。輔助化療可以增加患者生存期，但PPSS患者的總體預(yù)后較差。PPSS具有較強(qiáng)的侵襲性，5年生存率為50%[20]。不良預(yù)后因素包括：腫瘤直徑>5 cm、男性、年齡>20歲、廣泛的腫瘤壞死、大量的有絲分裂現(xiàn)象(>10/10 HFP)、神經(jīng)血管浸潤(rùn)和SYT-SSX1變異[19]，這與本組的薈萃分析結(jié)果一致。除此以外，MDT在PPSS的診斷和治療中亦扮演著不可或缺的角色，可提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[21]。

綜上所述，臨床上PPSS罕見，易發(fā)生于年輕成人，惡性程度高，結(jié)合CT表現(xiàn)和免疫表型診斷PPSS時(shí)，臨床醫(yī)師可以通過FISH檢測(cè)和SS18-SSX融合基因免疫組化檢測(cè)來佐證存在SYT-SSX融合基因協(xié)助，對(duì)于PPSS的標(biāo)準(zhǔn)化治療還有待深入探究。今后仍需積累更大樣本，總結(jié)其診斷、治療、預(yù)后及隨訪，以期提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。