蘇曉飛 唐曉鴻 趙尚平

鸚鵡熱由鸚鵡熱衣原體引起，是一種罕見的社區(qū)獲得性肺炎，且缺乏快速和準(zhǔn)確的診斷方法，目前很少有臨床病例報(bào)道，本文介紹了我院1例使用二代測(cè)序技術(shù)(Next-generation sequencing，NGS)成功診斷并使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)成功治愈的患者。在該病例中所使用的ECMO管路連接方式為VV-V模式，這是湖南省首例也是國(guó)內(nèi)首例使用VV-V ECMO成功治愈的重癥肺炎患者?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

病例資料

患者男，60歲，因“咳嗽咳痰10天，進(jìn)行性氣促4天”于2020年12月16日入院，患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為黃色粘痰，無(wú)咯血，近4天來(lái)感呼吸困難，且逐漸加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行肺部CT提示右上肺及右肺下葉背段多發(fā)感染灶，予頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)入我院。既往體健。個(gè)人史：吸煙30余年，10～15支/天，現(xiàn)未戒煙?；橛?、家族史無(wú)特殊。入院查體：體溫:39.1℃ APACHEII 評(píng)分6分，右肺呼吸音低，雙肺可聞及濕性啰音。輔助檢查：(2020年12月13日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院)胸部CT：1)右上肺及右肺下葉背段多發(fā)感染灶；2)右側(cè)胸腔少量積液。2020年12月16日我院血?dú)夥治觯簆H7.41、二氧化碳分壓38.6 mmHg、乳酸1 mmol/L、實(shí)際堿剩余0.1mmol/L、實(shí)際碳酸氫根24.1mmol/L、氧飽和度80%↓、氧分壓60.9mmHg↓。肝功能：TBiL 38.7 μmol/L、DBiL 29.9 μmol/L↑、AST 73U/L、ALT 73U/L↑。2020年12月16日我院肺部HRCT(見圖1、2)：雙肺感染性病變，部分實(shí)變，合并部分不張待排，雙側(cè)胸腔積液；心包少許積液；心功能不全？ 入院診斷考慮：1)重癥肺炎 Ⅰ型呼吸衰竭 氣管插管狀態(tài)；2)肝功能不全 入院后完善相關(guān)檢查：CRP 279.68 mg/L↑、WBC 13.2×109/L↑、PCT 2.17ng/mL↑。免疫球蛋白定量測(cè)定：IgA 1.09g/L、IgE 126IU/mL、IgG 6.63g/L、IgM 0.84g/L；血清補(bǔ)體：C3 0.969g/L、C4 0.32g/L。流感病毒抗原檢測(cè)、自動(dòng)細(xì)胞離心涂片抗酸染色、涂片+G染色、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)、G+GM實(shí)驗(yàn)均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。患者肺部感染進(jìn)展快，使用頭孢哌酮他唑巴坦、莫西沙星抗感染治療無(wú)明顯效果，遂高度懷疑非典型病原體感染，追問(wèn)病史，患者發(fā)病前一周曾多次去當(dāng)?shù)夭耸袌?chǎng)，有活禽購(gòu)買及接觸史，考慮鸚鵡熱衣原體肺炎可能，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用美羅培南粉針1g Q8h +多西環(huán)素0.2g Qd抗感染，并行肺泡灌洗液NGS檢查?；颊咴谖鯘舛?00%情況下低氧血癥(氧飽和度小于80%)仍難以糾正，俯臥位通氣效果欠佳，于12月17日行ECMO治療，ECMO管路妥善建立后，患者血氧飽和度迅速恢復(fù)至98%，有創(chuàng)呼吸機(jī)吸氧濃度逐漸下調(diào)至50%。12月19日患者體溫恢復(fù)正常，肺泡灌洗液NGS檢查示鸚鵡熱衣原體(檢出序列數(shù)4018，基因組覆蓋度4.255%，相對(duì)豐度98.74%)?；颊呷朐呵耙恢苡谢钋萁佑|史，肺部影像學(xué)有部分實(shí)變，以右肺明顯，雙肺散在磨玻璃密度影，呼吸系統(tǒng)癥狀明顯，合并其他器官受累，結(jié)合肺泡灌洗液NGS檢查結(jié)果，初步診斷為“重癥肺炎(鸚鵡熱衣原體)”，繼續(xù)使用多西環(huán)素+美羅培南抗感染，并輔以護(hù)肝治療。后多次復(fù)查胸片(見圖3、4)示感染較前好轉(zhuǎn)，WBC、PCT、CRP等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，考慮抗感染治療有效。12月22日撤離ECMO，12月23日拔除氣管插管，12月26日復(fù)查肺部增強(qiáng)CT(見圖5、6、7)示雙肺感染性病變較前吸收好轉(zhuǎn)，心包及右側(cè)胸腔積液較前吸收，抽血查肝功能恢復(fù)正常，于12月31日出院。至此，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)、血清學(xué)結(jié)果及使用多西環(huán)素抗感染治療有效，確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。

討 論

鸚鵡熱是一種罕見的社區(qū)獲得性肺炎，大多由受感染的鸚鵡傳播，鴿子、雞、鴨和天鵝也可能是傳染源，人類感染的主要途徑是動(dòng)物的排泄物氣溶膠，由呼吸道吸入或經(jīng)由皮膚、黏膜及消化道等侵入人體，通常在感染后5～14天出現(xiàn)癥狀[1],病原體進(jìn)入人體后，首先進(jìn)入肝、脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增殖[2]，然后經(jīng)血液進(jìn)入肺等器官，可涉及多個(gè)系統(tǒng)，當(dāng)涉及呼吸系統(tǒng)時(shí)，鸚鵡熱可表現(xiàn)為上呼吸道感染、肺炎和成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；累及心臟時(shí)，可表現(xiàn)為培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎、心肌炎和心包炎[3-4]；累及肝臟時(shí)表現(xiàn)為不同程度的肝功能不全[5]；最常見的臨床表現(xiàn)是非典型肺炎[1]。影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺部炎性浸潤(rùn)[6]，累及肺段甚至整葉，單發(fā)病灶為主，沿胸膜下分布，呈實(shí)變或磨玻璃影。其治療一般是四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類。本例患者使用多西環(huán)素，因其使用劑量低且不良反應(yīng)小，是治療鸚鵡熱衣原體的常用藥物。

圖1 示部分融合、實(shí)變，以右肺明顯 圖2 (肺窗)示雙肺見多發(fā)斑片影，雙肺散在磨玻璃密度影

圖3 為2020.12.19日胸片結(jié)果，可見雙肺野見片狀、大片狀高密度影，邊界模糊，以右肺野為甚 圖4 為2020.12.20日胸片結(jié)果，可見雙肺炎癥較前吸收，右肺野見片狀、大片狀高密度影稍減少，左肺野片狀高密度影大致同前

本例患者起病以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,有咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難，有肝功能不全、心包積液等其他器官受累表現(xiàn)，入院前一周有活禽接觸史，肺部影像學(xué)檢查提示右肺實(shí)變明顯，雙肺散在磨玻璃密度影，實(shí)驗(yàn)室檢查示感染指標(biāo)升高，肺泡灌洗液NGS檢查示鸚鵡熱衣原體，多西環(huán)素治療有效，遂鸚鵡熱衣原體肺炎診斷成立。

對(duì)于鸚鵡熱衣原體肺炎目前仍缺乏快速和準(zhǔn)確的診斷方法，本例使用NGS成功診斷。傳統(tǒng)檢驗(yàn)方法主要依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)或PCR。病原學(xué)培養(yǎng)需要生物安全水平高的實(shí)驗(yàn)室；血清學(xué)檢測(cè)的敏感度及特異度均不高；PCR相比于前兩者更加敏感和快速，但對(duì)病原體的診斷較為單一。NGS是新一代的病原微生物鑒定方式，是指利用二代測(cè)序技術(shù)獲取樣本中所有核酸片段的序列信息，經(jīng)過(guò)生物信息分析與比對(duì)，檢測(cè)出所有微生物的種類及序列數(shù)量的方法[7]。NGS不針對(duì)特定的病原體，直接對(duì)臨床樣本進(jìn)行高通量核酸測(cè)序，從而快速、客觀的檢測(cè)出樣本中的罕見微生物，不需要特異性擴(kuò)增，且對(duì)標(biāo)本種類限制小，在疑難病例的罕見病原微生物診斷上具有優(yōu)勢(shì)[7]，目前在感染性疾病中應(yīng)用廣泛。

本例患者肺部感染進(jìn)展快且出現(xiàn)了難以糾正的低氧血癥，遂予以ECMO治療。ECMO是目前ARDS患者重要的生命支持手段。根據(jù)2016年體外生命支持組織(ELSO)報(bào)告，58%的因嚴(yán)重呼吸衰竭而接受ECMO的成人患者可以獲救并出院[8]，盡管ECMO不斷改善，但ARDS的死亡率仍很高[9]。本例患者使用的是VV-V ECMO模式是VV-ECMO的改良版本，傳統(tǒng)VV-ECMO的原理是從下腔靜脈置管引流靜脈血至氧合器，進(jìn)行氣體交換后，經(jīng)上腔靜脈插管回流至右心房[10]。這種模式使得ECMO只能為下腔靜脈血提供氣體交換，而上腔靜脈血無(wú)法在體外進(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致VV-ECMO工作效率低下，只可部分替代肺功能，當(dāng)患者肺部病變嚴(yán)重時(shí)，仍有可能出現(xiàn)氧合不足。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)提示：當(dāng)患者重度ARDS時(shí)予以VV-ECMO支持后，仍需要高參數(shù)呼吸機(jī)支持(純氧、PEEP 10-12)，即使在這種情況下患者血氧飽和度也僅達(dá)80%～90%。為解決上腔靜脈血無(wú)法在體外進(jìn)行氧合，而導(dǎo)致ECMO工作效率低的問(wèn)題，我們改良了VV-ECMO引流方式。我們經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈，同時(shí)經(jīng)右股靜脈插管至下腔靜脈(肝靜脈開口處)，將上述兩根插管連接至“Y”型接頭上，使得上腔靜脈和下腔靜脈的靜脈血液同時(shí)引流至體外氧合器進(jìn)行氣體交換，然后經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺置管至右心房，將在體外充分氣體交換的血液回流至右心房，這就是VV-V ECMO模式。這一模式一方面使患者的上腔靜脈和下腔靜脈血在體外充分氧合，另一方面，因增加了上腔靜脈引流管，使得離心泵在同等轉(zhuǎn)速下可以提供更大的血流速度(我們的經(jīng)驗(yàn)提示：離心泵在4500～5000轉(zhuǎn)/min時(shí)，血流速可高達(dá)7.5L/min)，當(dāng)然過(guò)快的流速會(huì)大大增加血液細(xì)胞破壞，我們并不建議使用過(guò)高的流速。VV-V ECMO的體外氧合能力明顯高于VV ECMO，因此可明顯減少患者對(duì)呼吸機(jī)依賴，為患者早期脫離呼吸機(jī)提供了可能。

圖5 (肺窗)示原雙肺大片斑狀影、實(shí)變影較前部分吸收，密度減低，現(xiàn)散在斑片狀、條索狀高密度影，以右肺明顯，雙肺散在磨玻璃密度影 圖6 示雙肺斑片狀滲出，感染性病變較前吸收好轉(zhuǎn) 圖7 (增強(qiáng))未見病灶明顯強(qiáng)化