陸藝丹，胡一惠，徐潔慧

據(jù)《2020全球癌癥報(bào)告》顯示，乳腺癌是全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。在我國，乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性身體健康[2]。隨著乳腺癌早期篩查、手術(shù)治療、輔助治療等技術(shù)的不斷推進(jìn)，病人的生存率和生存周期得到了大幅提升[3-4]，但也給她們帶來了一系列的健康問題。其中，睡眠障礙就是較為常見的健康問題之一，其發(fā)生率高達(dá)90%[5]，遠(yuǎn)高于普通健康人群。此外，不同的治療方式都會導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的睡眠障礙，致使有效睡眠時(shí)間減少，進(jìn)而減弱機(jī)體抵抗力、紊亂內(nèi)分泌系統(tǒng)、增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、降低生活質(zhì)量，最終影響治療結(jié)局[6-9]。人的一生有1/3的時(shí)間都在睡眠，睡眠是維持人體正常生理功能極其重要的生命活動(dòng)，對精神、情感、機(jī)體免疫和細(xì)胞生長與修復(fù)等都有著重要的作用[10]。近年來，越來越多的國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注到乳腺癌術(shù)后病人的睡眠障礙問題，并指出睡眠是一種可以被改變的生活行為，在臨床開展了許多臨床干預(yù)，以改善病人的睡眠質(zhì)量[11]。鑒于此，本研究通過綜述乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的影響因素、評估方法以及有效干預(yù)措施，旨在為臨床改善乳腺癌術(shù)后病人睡眠質(zhì)量，開展睡眠干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 睡眠障礙與失眠

睡眠障礙是指睡眠時(shí)間和質(zhì)量異常以及睡眠中出現(xiàn)異常行為，也可以是睡眠和覺醒節(jié)律性交替出現(xiàn)紊亂的表現(xiàn)[10]。根據(jù)2013年頒布的《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第5版》，睡眠障礙包括失眠障礙、過度嗜睡障礙、睡眠覺醒節(jié)律障礙及異態(tài)睡眠(如睡行、夜驚、夢魘、藥物所致的睡眠障礙)等類型[10]。失眠是睡眠障礙中最常見的主訴/癥狀,是指盡管有合適的睡眠機(jī)會和睡眠環(huán)境，依然對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗(yàn)[12-13]。主要表現(xiàn)為入睡困難(入睡時(shí)間>30 min)、睡眠維持障礙(整夜覺醒次數(shù)≥2次)、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少(通常<6 h)，同時(shí)伴有日間功能障礙(如疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等)[14]。

2 乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的影響因素

乳腺癌術(shù)后病人普遍存在睡眠障礙，其發(fā)生率高達(dá)88.34%[9]。乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的相關(guān)因素包括生理、環(huán)境、疾病與治療、心理與人格、社會支持與應(yīng)對方式等因素[11,15-16]。生理因素中年齡及生理變化時(shí)期與睡眠障礙相關(guān)，研究表明中青年女性病人更容易發(fā)生睡眠障礙，圍絕經(jīng)期病人常伴有夜間頻繁覺醒[15]。環(huán)境因素中術(shù)后強(qiáng)迫體位、心電監(jiān)護(hù)報(bào)警、睡眠環(huán)境改變等會導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，從而影響睡眠質(zhì)量，成為睡眠障礙發(fā)生的潛在誘因[9,17-18]。疾病與治療因素中手術(shù)創(chuàng)傷、惡心、疼痛管理不足、放療、內(nèi)分泌治療等引起的急、慢性疼痛與睡眠障礙呈雙向作用，同時(shí)疼痛強(qiáng)度則與睡眠障礙的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[19-21]。心理因素中緊張、壓力、恐懼、焦慮、煩躁等情緒是乳腺癌病人疾病過程中無法逃避的不良情緒，這些心理因素隨著程度不斷加重與乳腺癌病人睡眠障礙形成了惡性循環(huán)[21-23]。人格因素中睡眠障礙與乳腺癌病人人格特征的開放性呈負(fù)相關(guān)，與適應(yīng)性呈正相關(guān)，即具有敏感、憂慮、警覺和高度緊張者，睡眠質(zhì)量相對較差；具有好奇、自由和興趣廣泛者，睡眠質(zhì)量相對較好[9]。社會支持與應(yīng)對方式中接受較少教育、缺乏社會支持、采用屈服應(yīng)對方式的乳腺癌病人，報(bào)告存在較多的睡眠障礙問題[16]。

3 乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的評估方法

睡眠障礙的評估主要包括對病人的病史采集、睡眠日記、睡眠相關(guān)量表評估以及實(shí)驗(yàn)室測量等方法[10]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)了解病人的情況，包括睡眠情況、睡眠期間的活動(dòng)、睡眠習(xí)慣、對日間的影響、治療史、基礎(chǔ)疾病史等，并結(jié)合客觀及主觀評估工具進(jìn)行睡眠評估。常用的客觀測量方法包括多導(dǎo)睡眠圖、活動(dòng)記錄儀等，其中多導(dǎo)睡眠圖是檢測睡眠和清醒狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)[24]。常用的主觀評估方法包括睡眠日記以及主觀量表評估[10]。睡眠日記是一種主觀睡眠感的“客觀”評估方法，由病人本人或家人協(xié)助完成，需記錄2周內(nèi)的每日上床時(shí)間、覺醒時(shí)間、實(shí)際睡眠時(shí)間、夜間異常癥狀、受影響的自我體驗(yàn)等[12]。量表評估主要包括睡眠質(zhì)量評估(如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表等)、一般睡眠/失眠情況評估(如失眠治療接受量表等)、睡眠衛(wèi)生評估(如睡眠行為問卷、睡眠衛(wèi)生意識和習(xí)慣量表等)、與睡眠相關(guān)的情緒狀態(tài)評估(如焦慮自評量表、抑郁自評量表、心境狀態(tài)輪廓量表等)、思睡狀態(tài)評估(如Epworth思睡量表)等[25]。其中匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表是目前應(yīng)用最為廣泛的評估量表[22]。

4 乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的干預(yù)策略

目前，乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的干預(yù)策略一般從睡眠問題的影響因素入手，主要包括藥物治療和非藥物治療[15]。

4.2 非藥物治療

4.2.1 認(rèn)知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT) CBT是目前臨床針對失眠應(yīng)用最為廣泛的一種心理療法，最常用的方法包括刺激控制療法、睡眠限制療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練療法和認(rèn)知療法[27-29]。CBT能夠幫助病人形成規(guī)律的生物鐘、建立自動(dòng)識別錯(cuò)誤思維的能力、糾正錯(cuò)誤的信念和看法、克服焦慮抑郁情緒，從而改變病人對睡眠的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，最終改善睡眠障礙[30-31]。近期的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，CBT可能成為改善乳腺癌康復(fù)期病人睡眠情況的最佳干預(yù)方法[32]。此外國內(nèi)學(xué)者賈福軍等[10]指出，先使用CBT結(jié)合藥物治療的方法，再單獨(dú)使用CBT，可以產(chǎn)生更長期的治療效果。盡管CBT能有效改善乳腺癌術(shù)后病人的睡眠質(zhì)量，但因需要專業(yè)人員進(jìn)行長期的每周干預(yù)，導(dǎo)致其在臨床工作中的實(shí)施有所限制。

4.2.2 運(yùn)動(dòng)療法 根據(jù)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)有無醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)性監(jiān)督通?？梢苑譃榉潜O(jiān)督性運(yùn)動(dòng)和監(jiān)督性運(yùn)動(dòng)兩種模式[15]。其中，非監(jiān)督性運(yùn)動(dòng)主要指病人在家中或社區(qū)中進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)鍛煉。尚立華等[33]在回顧了國內(nèi)外許多研究后指出，兩種干預(yù)模式都能明顯改善乳腺癌術(shù)后病人睡眠質(zhì)量，但應(yīng)考慮病人的主觀興趣以及執(zhí)行依從性，并制定有效的運(yùn)動(dòng)激勵(lì)策略，幫助病人積極參與以及正確執(zhí)行運(yùn)動(dòng)鍛煉方案。目前，臨床開展的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、瑜伽、冥想等。Rogers等[34-35]的研究顯示，有氧運(yùn)動(dòng)(包括游泳、健身操、騎自行車、步行等)在緩解疲勞感和嗜睡感的同時(shí)，改善睡眠障礙、延長睡眠持續(xù)時(shí)間。Steindorf等[36]的隨機(jī)對照研究顯示，在放療期間開展為期12周，每周2次，每次1 h的抗阻運(yùn)動(dòng)，能有效改善治療期間的睡眠問題，且此干預(yù)對于睡眠質(zhì)量的意義可以延續(xù)至干預(yù)后的數(shù)月。瑜伽對乳腺癌術(shù)后病人睡眠問題的益處已被證實(shí)[37]，但Chaoul等[38]指出為期1周的短期藏式瑜伽對改善睡眠的即時(shí)作用并不明顯，臨床應(yīng)對開展瑜伽鍛煉的維持時(shí)間作進(jìn)一步的研究佐證。太極是一種正念冥想運(yùn)動(dòng)，能長期有效改善睡眠障礙，是對意動(dòng)、行動(dòng)、氣動(dòng)這3種活動(dòng)狀態(tài)的統(tǒng)一，是干預(yù)有效性的保障[33]。

4.2.3 耳針(壓)療法 是中醫(yī)針灸療法中的重要方法，其操作簡便、起效快速且不良反應(yīng)較小。目前，越來越多的研究者應(yīng)用此方法改善乳腺癌術(shù)后病人的睡眠問題，并取得較為理想的效果[39-41]。沈桂琴等[39-40]的研究指出，耳壓療法對失眠的改善效果較艾司唑侖更好。祝亞男等[41]開展的由護(hù)士為主導(dǎo)的耳穴貼壓、穴位貼敷以及經(jīng)絡(luò)艾灸療法，可以幫助病人疏肝理氣、鎮(zhèn)靜安神，有效改善了乳腺癌術(shù)后病人的睡眠質(zhì)量[42]。具體方法是在病人術(shù)后返回病房時(shí)，護(hù)士采用點(diǎn)法、揉法、對壓法、直壓法等手法對耳穴神門、肝、脾、胃、皮質(zhì)下5穴進(jìn)行按摩，每次2 min，每日2次，連續(xù)3 d；術(shù)后第1天開始，每日17:00～19:00沐足后取吳茱萸粉6 g，調(diào)和凡士林后制成2個(gè)藥餅，貼敷于雙側(cè)涌泉穴，每日1次，次日晨取下，連續(xù)3 d；術(shù)后第3天開始，依次溫和灸患肢中沖穴、勞宮穴、大陵穴、內(nèi)關(guān)穴、曲澤穴，每穴1至2 min，再輔以生物電治療儀電刺激每穴30 s至1 min，每日1次，連續(xù)3 d[41]。

4.2.4 光照療法 主要選用8 000～12 000 lux的藍(lán)綠光混合光，通過調(diào)節(jié)褪黑素激素的分泌，改善睡眠質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者路文婷根據(jù)國外的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果指出，在接受化療的乳腺癌病人中進(jìn)行光照治療干預(yù)，對照組第1個(gè)及第4個(gè)化療周期疲勞感增加、晝夜活動(dòng)節(jié)律紊亂更重，相反,試驗(yàn)組指標(biāo)與基線相比未見明顯改變[43],這也從側(cè)面表明光照治療可以在降低乳腺癌病人疲乏感的同時(shí)，調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律紊亂。但目前，國內(nèi)并未將此干預(yù)方法應(yīng)用于乳腺癌睡眠障礙病人中，因此光照療法在我國乳腺癌病人中的應(yīng)用效果仍需科學(xué)研究進(jìn)行進(jìn)一步的證明。

5 討論

5.1 臨床護(hù)理人員應(yīng)落實(shí)有效的評估方法 臨床護(hù)理人員應(yīng)該應(yīng)用多維度的評估工具，詳細(xì)評估乳腺癌術(shù)后病人的睡眠情況，并取得病人及主要照護(hù)者的積極配合，以提高評估的準(zhǔn)確性[44-45]，并意識到某些評估工具是存在臨床應(yīng)用的局限性的。例如，盡管多導(dǎo)睡眠圖是診斷睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前少有能夠開展此項(xiàng)評估項(xiàng)目的醫(yī)院；活動(dòng)記錄儀因?qū)Σ∪伺宕鲿r(shí)限有較高要求(需連續(xù)佩戴時(shí)限為3～14 d)[46]，限制了其的進(jìn)一步臨床應(yīng)用；同時(shí)，在運(yùn)用上述評估手段時(shí)，需要多學(xué)科的專業(yè)醫(yī)生以及更專業(yè)的評估環(huán)境及設(shè)備，導(dǎo)致這些評估方法并未普及。此外目前臨床上，當(dāng)乳腺癌術(shù)后病人在主訴失眠時(shí)，醫(yī)生通常直接使用藥物進(jìn)行對癥治療，而并不進(jìn)行系統(tǒng)的睡眠障礙評估。鑒于此，醫(yī)院可以考慮組織開展專業(yè)的睡眠障礙評估培訓(xùn)，提供睡眠障礙評估的環(huán)境以及設(shè)備，為專業(yè)性、科學(xué)性、完整性睡眠評估的開展提供保障。

6 總結(jié)與不足

認(rèn)識乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙的高危因素、評估方法以及干預(yù)措施是開展科學(xué)睡眠干預(yù)、改善睡眠質(zhì)量的有效保障。臨床護(hù)理人員應(yīng)該落實(shí)完整及有效的睡眠障礙評估，并基于循證醫(yī)學(xué)理論進(jìn)一步落實(shí)干預(yù)策略在乳腺癌術(shù)后病人中的應(yīng)用。本研究的不足：第一，本研究在檢索時(shí)僅納入了中英文文獻(xiàn)，未納入其他語言的文獻(xiàn)，將來可以把研究范圍擴(kuò)大到其他語種，使結(jié)果更具代表性。第二，本研究納入的文獻(xiàn)并非全部都是隨機(jī)對照研究以及僅納入隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價(jià)，按循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級評價(jià)，某些綜述結(jié)果的證據(jù)等級可能不高。目前，針對睡眠障礙的干預(yù)主要圍繞對癥治療以及對影響因素干預(yù)兩個(gè)方面發(fā)展，少有針對睡眠障礙的發(fā)生機(jī)制、高危病人篩查及管理等開展干預(yù)。鑒于此，日后的臨床工作在進(jìn)一步驗(yàn)證目前研究結(jié)果的同時(shí)，也可嘗試從其他不同的角度實(shí)施相關(guān)干預(yù)，達(dá)到預(yù)防及改善乳腺癌術(shù)后病人睡眠障礙問題。