汪中興

關(guān)鍵詞：局限性;前列腺癌癥;診療;研究進(jìn)展

【中圖分類號】R697+.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）08--02

局限性前列腺癌是老年男性中一種十分常見的惡性腫瘤。局限性前列腺癌的發(fā)病存在較為明顯的地區(qū)差異，患有局限性前列腺癌的人數(shù)也在逐年增加，每年都有不少患者死于局限性前列腺癌。由于大多數(shù)局限性前列腺癌患者年齡偏大，且合并多種相關(guān)或無關(guān)的內(nèi)科疾病，這就導(dǎo)致局限性前列腺癌的治療過程復(fù)雜。為了讓更多人了解局限性前列腺癌這種疾病，下面主要對局限性前列腺癌的簡要概述、局限性前列腺癌的診斷方法以及治療局限性前列腺癌的方法做更加全面的綜述。

1.局限性前列腺癌的簡要概述

前列腺癌有兩種狀態(tài)：局部惰性增生組織的狀態(tài)和具有侵襲性或臨床相關(guān)的有潛在致死性的一種疾病[1]。從臨床角度上看，局限性前列腺癌的治療必須從疾病類型診斷和治療方案選定下手。前列腺癌屬于多病灶發(fā)病，是全身疾病的一個局部表現(xiàn)，但是許多前列腺癌并不能局部去除。就目前而言，臨床上并沒有建立確切的治療評價標(biāo)準(zhǔn)。局限性前列腺癌的診斷和治療與患者的生命安全有很大的聯(lián)系，如果沒有及時診斷并進(jìn)行及時治療，就可能威脅到局限性前列腺癌患者的生命安全[2]。近些年來，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使得越來越多人重視局限性前列腺癌這種疾病，對前列腺癌的診斷與治療都有很大的進(jìn)展，并取得了一定的成效，前列腺癌根治性外放射治療、近距離放射治療方法等治療方法也逐漸應(yīng)用于臨床。各種規(guī)范化的局限性前列腺癌診治指南也為局限性前列腺癌的治療提供了明確的方向，如EAU 前列腺癌診治指南、NCCN 指南[3]。

2.局限性前列腺癌的診斷方法

局限性前列腺癌病變表現(xiàn)為多灶性，一旦患病，患者的兩葉、包膜、膀胱基底部和精囊都很容易被侵犯[4]。治療時，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)局限性前列腺癌患者的臨床分期、PSA 水平以及Gleason 評分進(jìn)行危險度評估，再綜合考慮局限性前列腺癌患者年齡和全身一般狀況來確定科學(xué)合理的治療方案。目前用于診斷局限性前列腺的方法有超聲成像技術(shù)、以核素標(biāo)記患者前列腺特異性膜抗原的PET-CT以及核磁共振診斷技術(shù)，下面主要介紹一下每種局限性前列腺癌的診斷方法的特征[5-7]。

2.1超聲成像技術(shù)

超聲成像診斷技術(shù)中得到的診斷數(shù)據(jù)更加直觀，受到操作者的影響不大，很容易鑒別出正常組織和腫瘤組織的區(qū)別，有效減少局限性前列腺癌患者的穿刺次數(shù)。超聲成像診斷技術(shù)中的超聲造影得到的組織灌注時間-強(qiáng)度曲線，可以有效評估前列腺癌的侵襲情況[8-11]。

2.2以核素標(biāo)記患者前列腺特異性膜抗原的 PET-CT

以核素標(biāo)記患者前列腺特異性膜抗原的PET-CT 中的Ga 標(biāo)記的PSMA PET-CT 可以檢查出微小轉(zhuǎn)移病灶，這種診斷方法的靈敏性高于人體全身核素顯像及普通磁共振成像檢查[12]。所以，以核素標(biāo)記患者前列腺特異性膜抗原的 PET-CT 可以用于檢查診斷中高危前列腺癌患者，同時也給診斷局限性前列腺癌提供了一個新的思路。

2.3核磁共振診斷技術(shù)

局限性前列腺可以通過核磁共振診斷技術(shù)中的多參數(shù)磁共振進(jìn)行診斷，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高，它逐漸被用于定位前列腺的可疑病變區(qū)域。這種方法在很大程度上提高了局限性前列腺癌的診斷檢出率[13]。除此之外，磁共振診斷技術(shù)中的快速雙參數(shù)磁共振不僅可以提高穿刺陽性率，還可以有效降低檢查診斷局限性前列腺癌患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且掃描局限性前列腺癌患者病灶的速度也比傳統(tǒng)方式更快。由于核磁共振診斷技術(shù)不需要局限性前列腺癌患者注射造影劑，所以相比于其他診斷方式，其診斷的患者范圍更廣[14]。

3.治療局限性前列腺癌的方法

近些年來，我國前列腺癌的診斷率、發(fā)病率、死亡率一直呈現(xiàn)出升高趨勢，所以早期診療對患者的預(yù)后至關(guān)重要。治療早期局限性前列腺癌的方式多種多樣，治療方法的選擇與局限性前列腺患者的身體狀況、患者是否優(yōu)先考慮生活質(zhì)量等都有很大的聯(lián)系，下面主要介紹幾種治療局限性前列腺癌的方法：根治性前列腺切除術(shù)、前列腺癌放射治療輔助內(nèi)分泌治療、粒子植入以及其他治療方法。

3.1根治性前列腺切除術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)主要是用來治療前列腺增生、前列腺癌等疾病，而不同手術(shù)的適應(yīng)證也有所不同。醫(yī)生應(yīng)該在明確診斷的基礎(chǔ)上，再根據(jù)局限性前列腺癌患者的具體病情，來選擇最合適的手術(shù)方式。下面主要介紹一下機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。

3.1.1機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)幾個階段的發(fā)展，使得手術(shù)時間不斷縮短，相關(guān)并發(fā)癥也在顯著減少，但是運(yùn)用根治性前列腺切除術(shù)會出現(xiàn)術(shù)后控尿差、勃起功能障礙、切緣陽性等問題，影響部分局限性前列腺癌患者的生活質(zhì)量，給局限性前列腺癌患者帶來巨大的心理負(fù)擔(dān)。機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)和開放手術(shù)二者在手術(shù)時間上沒有顯著的差別，但是機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)在出血、術(shù)后疼痛及住院時間方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)[15]。此外，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)更有利于患者前列腺尖部的分離和減少切緣陽性率，并且可以有效降低神經(jīng)的損傷。

3.1.2腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)

根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的一個重要方法，現(xiàn)階段主要的術(shù)式是腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)是通過腹腔鏡手術(shù)技術(shù)來切除患者的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段對患者進(jìn)行治療的手術(shù)，它屬于前列腺根治性切除術(shù)的一種微創(chuàng)術(shù)式。

3.2前列腺癌放射治療輔助內(nèi)分泌治療

在局限性前列腺癌的根治性治療方法中加用輔助性治療，對提高局限性前列腺癌患者的疾病控制率和生存率具有一定的作用?，F(xiàn)如今，前列腺癌放射治療輔助內(nèi)分泌治療的應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，在放射治療前后給予局限性前列腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療可以有效提高局限性前列腺癌的局部控制率和提高局限性前列腺癌患者的生存率，同時可以有效降低放射治療的毒性。這種治療方式更加安全，并且可以顯著降低手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，效果也比較確切。除此之外，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著降低，但是這種治療方法存在二次致癌的風(fēng)險。除此之外，接受過這種治療方式的局限性前列腺癌患者患膀胱癌和直腸癌的概率也明顯高于普通人[16]。

3.3粒子植入

植入放射性粒子的并發(fā)癥少、效果確切、創(chuàng)傷小，所以已經(jīng)作為治療早期局限性前列腺癌的首選方式。而粒子植入經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，技術(shù)方面得到很大的突破。目前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)直腸超聲指引下的經(jīng)會陰部沿身體長軸穿刺前列腺進(jìn)行粒子植入的術(shù)式。粒子植入可以在 3D 打印模板的指引下，使術(shù)前術(shù)后的劑量參數(shù)基本不發(fā)生變化。由于這種術(shù)式采用計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)穿刺針道，可以準(zhǔn)確避開局限性前列腺癌患者的神經(jīng)、血管以及直腸等器官，精準(zhǔn)的將粒子植入腫瘤部位，很大程度上避免了損傷局限性前列腺癌患者的組織器官[17]。

3.4其他治療方法

冷凍治療、不可逆電穿孔消融（IRE）、高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）以及光動力學(xué)治療（PDT）都是新型的治療方法，雖然沒有廣泛應(yīng)用于臨床，但是未來也有望成為治療局限性前列腺癌的理想方法。目前而言，局限性前列腺癌冷凍治療只是作為一種實(shí)驗(yàn)性治療方案，通常是通過直腸超聲指導(dǎo)、超聲聯(lián)合 MRI 融合影像指導(dǎo)或 MRI 引導(dǎo)下采用經(jīng)會陰穿刺途徑將冷凍消融針經(jīng)會陰穿刺至前列腺相應(yīng)部位。這種治療方式微創(chuàng)、可重復(fù)，也有望作為治療局限性前列腺癌的新方法。不可逆電穿孔消融的原理是應(yīng)用微小消融電極在腫瘤范圍內(nèi)釋放高電壓低頻率脈沖，在局限性前列腺癌患者的細(xì)胞膜上造成不可逆的孔隙，讓細(xì)胞內(nèi)外的物質(zhì)可以自由移動，通過使局限性前列腺癌患者的細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)紊亂來改變細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓，導(dǎo)致細(xì)胞死亡的消融。不可逆電穿孔消融不會對局限性前列腺癌患者的主要神經(jīng)、血管、尿道、直腸等造成毀傷，所以消融的范圍不會受到限制，未來也可以作為治療局限性前列腺癌的方法。高強(qiáng)度聚焦超聲治療性超聲可以按照強(qiáng)度的不同分為低強(qiáng)度和高強(qiáng)度兩大類。低強(qiáng)度刺激是為了讓加速藥物透過皮膚。高強(qiáng)度超聲主要是通過聚焦的方法傳送，然后選擇性的毀壞組織。局限性前列腺癌患者在接受高強(qiáng)度聚焦超聲的過程中，溫度通常會比較高，一般高于 80℃。所以即便細(xì)胞暴露的時間很短，也會滅亡。與此同時，在慣性空化的作用下，細(xì)胞會在機(jī)械應(yīng)力和熱損傷方式的共同作用下壞死。光動力學(xué)治療原理是局限性前列腺癌患者服用光敏藥物以后，再通過相應(yīng)波長的光激活藥物形成活性氧來破 壞細(xì)胞及細(xì)胞器的膜結(jié)構(gòu)，使得細(xì)胞啟動蛋白激酶連鎖式反應(yīng)，使細(xì)胞壞死。光敏藥物在體內(nèi)被激活后，在體內(nèi)清除的時間較長，通常會聚積在皮膚表層，所以局限性前列腺癌患者在服用光敏藥物以后，需要躲避陽光照射[18]。

4.結(jié)語

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們也越來越重視各種疾病的治療，特別是局限性前列腺癌，在治療局限性前列腺癌方面的臨床中應(yīng)用也越來越廣泛。但是，很多治療方式在我國并不是非常普及，各地的治療水平也是參差不齊。人們對局限性前列腺癌治療方法、療效也存在著認(rèn)知不足的情況，這在很大程度上也影響了局限性前列腺癌的治療。事實(shí)上，只要選擇合適的患者，并選擇科學(xué)合理的治療方式就可以獲得較為理想的療效，并且后續(xù)也沒有一系列并發(fā)癥的發(fā)生?？偠灾灰岣哚t(yī)療工作者對局限性前列腺癌治療的重視，就可以讓更多的局限性前列腺癌患者受益。

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