孫微 顧巧萍 童婷穎 楊洋

[摘要] 目的 評估基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折（TPF）術(shù)后的應(yīng)用。 方法 選擇2017年4月至2020年8月臺州醫(yī)院骨科擬行手術(shù)治療TPF患者74例，隨機(jī)分為兩組。兩組均行膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組術(shù)后予傳統(tǒng)功能鍛煉，觀察組加基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練，兩組干預(yù)3個(gè)月。觀察兩組膝關(guān)節(jié)功能及脛骨平臺后傾角恢復(fù)情況，并比較臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 治療3個(gè)月后，兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分和脛骨平臺后傾角較前明顯恢復(fù)（P<0.05），且觀察組恢復(fù)情況較對照組更佳（P<0.05）;同時(shí)觀察組優(yōu)良率為91.89%，高于對照組的72.97%（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.40%，低于對照組的21.63%（P<0.05）。 結(jié)論 基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練用于膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療TPF術(shù)后的療效確切，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，矯正脛骨平臺后傾角，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺;骨折;“動靜平衡”理念;膝關(guān)節(jié)功能;脛骨平臺后傾角;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0090-03

[Abstract] Objective To evaluate the application of functional training based on the concept of "balance of motion and quiescence" in minimally invasive knee arthroscopic surgery for tibial plateau fractures. Methods Seventy-four patients with tibial plateau fracture who prepared to be treated by surgery were selected from the Department of Orthopedics of Taizhou Hospital of Zhejiang Province from April 2017 to August 2020， and were randomly divided into two groups with 37 patients in each group. Patients in both groups were treated with minimally invasive knee arthroscopic surgery. Patients in the control group were treated with traditional functional exercise after surgery， and patients in the observation group were treated with functional training based on the concept of “balance of motion and quiescence” on the basis of the conventional group. The two groups were treated with intervention for 3 months.The recovery of knee function and tibial plateau posterior slope before and after treatment was observed in the two groups， and the clinical efficacy and postoperative complications were compared. Results After three months of treatment， the knee HSS score and tibial plateau posterior slope were significantly recovered in the two groups compared with those before intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The recovery of the observation group was significantly better than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. At the same time， the excellent and good rate in the observation group was 91.89%， which was higher than 72.97% in the control group （P<0.05）; the complication rate in the observation group was 5.40%， which was lower than 21.63% in the control group （P<0.05）. Conclusion Functional training based on the concept of “balance of motion and quiescence” has a definite effect after minimally invasive knee arthroscopic surgery for tibial plateau fracture， which can significantly improve the knee function， correct the tibial plateau posterior slope and reduce the incidence of complications.

[Key words] Tibial plateau; Fracture; Concept of "balance of motion and quiescence"; Knee joint function; Tibial plateau posterior slope; Postoperative complications

脛骨平臺骨折（tibial plateau fracture， TPF）是一種臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往由于高處下墜損傷或高能量暴力受損導(dǎo)致，骨折斷端可波及膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，引起韌帶和半月板不同程度的受損，如處置不得當(dāng)，對膝關(guān)節(jié)功能影響較大[1-2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡在TPF患者治療中的應(yīng)用逐漸應(yīng)用于臨床，不僅能有效發(fā)揮出微創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢，而且能加速術(shù)后康復(fù)，但由于術(shù)后需予石膏托伸直位固定，易引起關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)周圍組織粘連等并發(fā)癥，因此，減少膝關(guān)節(jié)鏡TPF術(shù)后患者的并發(fā)癥在臨床治療中特別重要[3-4]。中醫(yī)認(rèn)為骨折治療應(yīng)遵循“動靜結(jié)合”的原則，但目前臨床上將動靜平衡理論用于TPF術(shù)后國內(nèi)報(bào)道較少[5-6]。本研究觀察了基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練用于膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療TPF術(shù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年8月在臺州醫(yī)院和臺州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院骨科擬行手術(shù)治療TPF患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且為閉合性，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)者;②骨折時(shí)間<2周，年齡18～80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①以往有膝關(guān)節(jié)疾病手術(shù)史者;②合并明顯軟組織損傷或開放性骨折者。隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為兩組，每組37例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：K20190219），患者均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡及骨折Schatzker分型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組均予膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)、前外側(cè)，術(shù)前預(yù)先沖洗關(guān)節(jié)腔，沖洗出關(guān)節(jié)腔中血凝塊和游離骨碎片，后根據(jù)骨折分型進(jìn)行不同手術(shù)處理，其中Ⅰ型采用關(guān)節(jié)鏡輔助+手法按壓復(fù)位+拉力螺釘內(nèi)固定;Ⅱ～Ⅴ型采用在關(guān)節(jié)鏡輔助+撬拔器等復(fù)位+自體髂骨行植骨填塞+鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。對照組術(shù)后予傳統(tǒng)功能鍛煉，包括簡單的肢體鍛煉，膝及踝關(guān)節(jié)主動或被動屈曲、伸展、環(huán)轉(zhuǎn)等鍛煉。觀察組加基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練，術(shù)后1～3 d主要開展“靜態(tài)”訓(xùn)練，包括趾屈曲、足背伸、踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動及擺足等，并根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況予膝關(guān)節(jié)鍛煉、患肢外展內(nèi)收、膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動、蹬踏、站立或行走等練習(xí)。兩組均干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能和脛骨平臺后傾角恢復(fù)情況，并比較臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能判斷? 采用膝關(guān)節(jié)功能評分量表（hospital for special surgery， HSS）進(jìn)行評估[10]，包括6項(xiàng)，其中功能（22分）、疼痛（30分）、活動度（18分）、肌力（10分）、穩(wěn)定性（10分）及屈曲畸形（10分），總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 脛骨平臺后傾角評估? 采用膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片進(jìn)行測量并計(jì)算脛骨平臺后傾角。

1.3.3 療效評估標(biāo)準(zhǔn)[11]&nbsp; 優(yōu)：治療后膝關(guān)節(jié)活動自如，活動度≥120°，無明顯疼痛;良：治療后膝關(guān)節(jié)活動良好，活動度≥90°，且<120%，有輕微疼痛感;可：治療后膝關(guān)節(jié)功能僵硬程度緩和，活動度≥60°，且<90%，且中度疼痛，差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 并發(fā)癥? 包括傷口感染、關(guān)節(jié)僵直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、下肢靜脈血栓和骨折畸形愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分和脛骨平臺后傾角恢復(fù)比較

治療前兩組HSS評分和脛骨平臺后傾角相接近（P>0.05）。治療3個(gè)月后，兩組膝關(guān)節(jié)HSS評分和脛骨平臺后傾角明顯恢復(fù)（P<0.05），且觀察組恢復(fù)情況較對照組更佳（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療后療效比較

治療3個(gè)月后，觀察組的優(yōu)良率為91.89%，高于對照組的72.97%（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后總并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療3個(gè)月后，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率5.40%，明顯低于對照組的21.63%（P<0.05）。見表4。

3 討論

TPF是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折常波及關(guān)節(jié)面，常伴隨半月板、交叉韌帶和周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，治療頗棘手。TPF的治療對關(guān)節(jié)面及軟組織的修復(fù)極其重要，一旦骨折關(guān)節(jié)面及軟組織復(fù)位、內(nèi)固定的效果不滿意易造成創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直或畸形等并發(fā)癥，臨床致殘率較高[12]。由于保守治療難以達(dá)到良好的治療效果，目前對復(fù)雜TPF主要采用手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖有一定的效果，但手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，切口較長，術(shù)后骨折愈合較困難，易誘發(fā)其他并發(fā)癥;且傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)往往難以良好地完成關(guān)節(jié)面的復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差[13]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)固位內(nèi)固定術(shù)逐漸被用于TPF的臨床治療上，可在極大程度上避免手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)中出血量少，能于術(shù)野直視患者關(guān)節(jié)面，避免軟組織損傷，安全性較高[14-15]。但膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)雖可對關(guān)節(jié)面進(jìn)行良好固定，但術(shù)中需剝離關(guān)節(jié)旁組織，加上術(shù)后需對肢體石膏托固定，影響了膝關(guān)節(jié)功能[16-17]。因此，對TPF術(shù)后患者予以良好功能鍛煉，提升關(guān)節(jié)功能很有必要。

TPF術(shù)后采用傳統(tǒng)功能鍛煉總體來說效果不甚理想，尤其對術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)作用相對有限[18-19];而基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練可彌補(bǔ)以往的傳統(tǒng)鍛煉方法的缺點(diǎn)，將“動態(tài)平衡”理論運(yùn)用于TPF術(shù)后的功能鍛煉[20-22]。以“靜”為基礎(chǔ)，以“動”為重點(diǎn)，使功能訓(xùn)練達(dá)到動靜平衡，并根據(jù)骨折部位、耐受性和術(shù)后恢復(fù)狀況，分清“動”“靜”平衡功能訓(xùn)練的主次，制定功能訓(xùn)練措施[23-25]。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)3個(gè)月后，觀察組膝關(guān)節(jié)HSS評分及脛骨平臺后傾角恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)組。提示基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練用于膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療TPF術(shù)后可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，能矯正脛骨平臺后傾角。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后，觀察組的優(yōu)良率優(yōu)于單用組，并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。提示基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練用于膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療TPF術(shù)后的療效確切，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，基于“動靜平衡”理念的功能訓(xùn)練用于膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療TPF術(shù)后的療效確切，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，矯正脛骨平臺后傾角，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2021-04-22）