張昌蓮，任秀惠，鄭 旭

(1.山東省榮成市人民醫(yī)院 輸血科，山東 榮成264300；2.煙臺市萊陽中心醫(yī)院 輸血科，山東 萊陽265200；3.青島市市立醫(yī)院 檢驗科，山東 青島266011)

肺炎克雷伯菌(KPN)為條件致病菌，是醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌，連續(xù)多年位居醫(yī)院內(nèi)感染的第二位。KPN可表現(xiàn)為多種生物學(xué)表型，并且多藥耐藥菌株不斷增加，常導(dǎo)致臨床抗感染治療失敗或使其病程延長。尤其是耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)不僅在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)并不斷增多，在我國CRKP的分離率也呈逐年上升趨勢[1-2]，給臨床抗感染治療帶來很大困難。為更好地了解CRKP的臨床分布及耐藥特性，為臨床提供流行病學(xué)資料，本文對2018年1月-2020年12月間臨床分離的314株CRKP進行回顧性總結(jié)分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2018年1月-2020年12月間住院患者各種感染性標(biāo)本中分離的KPN 1539株，CRKP 314株，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 方法

細菌分離培養(yǎng)按照文獻[3]進行操作，菌株鑒定和藥敏試驗采用Vitek-2 Compact全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)進行檢測，部分藥敏試驗采用紙片擴散法。藥敏結(jié)果按照文獻[4]推薦的標(biāo)準判讀。儀器法檢測出的碳青霉烯類耐藥菌株，均采用紙片擴散法加以復(fù)核驗證。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，由國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心提供。統(tǒng)計學(xué)處理，采用WHONET5.6軟件進行菌株的臨床分布、標(biāo)本來源及耐藥率統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 CRKP的檢出情況

2018年1月-2020年12月共分離出KPN 1539株，其中CRKP 314株，總的分離率為20.4%。各年度的分離率依次為18.5%、19.8%、22.7%。三年來CRKP的分離率雖然呈上升趨勢，但是變化不明顯，CRKP的分離率基本維持在20%左右。

2.2 CRKP的標(biāo)本來源

CRKP主要來自于痰液標(biāo)本，占61.8%，其次是血液標(biāo)本和尿液標(biāo)本。314株CRKP的標(biāo)本來源見表1。

表1 314株CRKP的標(biāo)本來源

2.3 CRKP的病區(qū)分布

314株CRKP主要分布于重癥監(jiān)護病房(ICU)，占70.4%，其次是神經(jīng)外科病房和腎內(nèi)科病房，見表2。

表2 314株CRKP的臨床分布

2.4 CRKP的藥敏結(jié)果

314株CRKP對多數(shù)臨床常用抗菌藥物的耐藥率維持在80%以上，在所檢測的抗菌藥物中耐藥率低于60%的只有替加環(huán)素和阿米卡星，頭孢類藥物2020年的耐藥率稍好于前兩年，妥布霉素、左氧氟沙星、阿米卡星耐藥率上升比較明顯，其他抗菌藥物的耐藥率變化不大。314株CRKP的藥敏結(jié)果見表3。

表3 314株CRKP的藥敏結(jié)果

3 討論

自從1997年MacKenzie等[5]首次報道CRKP以來，相繼在世界多個國家和地區(qū)傳播和流行，其分離率逐年增高。我國自2007年首次報道以來，CRKP的分離率也呈上升趨勢。根據(jù)全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的最新資料顯示，2020年全國CRKP的平均分離率為10.9%，各地區(qū)的分離率相差較大，河南省最高，為30.2%，而西藏地區(qū)最低，為0.2%。CRKP的全國平均分離率從2013年的4.9%上升到2020年的10.9%。本文三年來CRKP的分離率雖然呈上升趨勢，但是變化不明顯，CRKP的分離率基本維持在20%左右。我們的分離率高于王珊珊[6]的11.1%和曹身云[7]的8.35%，與葉麗艷[8]報道的19.5%較一致。由于CRKP的分離率在區(qū)域間存在較大差異，不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至是同一醫(yī)院的不同病房其分離率也不同，因此，實驗室要加強監(jiān)測，總結(jié)本單位的相關(guān)數(shù)據(jù)，掌握CRKP的流行病學(xué)資料，為臨床治療和院感防控提供依據(jù)。

本組資料所分析的314株CRKP主要來自于痰液標(biāo)本，占61.8%，與曹身云[7]報道的67.5%較一致，明顯高于張凡[9]報道的的28.0%,其次是血液標(biāo)本(15%)和尿液標(biāo)本(11.5%)。從表1可以看出，2020年痰液標(biāo)本在減少，而同時期的尿液標(biāo)本在增加。由此可見，CRKP主要引起呼吸道、泌尿道和血流感染。

從表2可以發(fā)現(xiàn)314株CRKP主要分布于重癥監(jiān)護病房，占70.4%，明顯高于王珊珊[6]報道的33.8%和曹身云[7]報道的29.5%,與王群[10]報道的66.2%接近，其次是神經(jīng)外科病房和腎內(nèi)科病房。重癥監(jiān)護病房所占比例高，其原因在于該病區(qū)多數(shù)患者病情嚴重、住院時間較長、抗菌藥物使用較廣，機械操作較多、免疫力低下等。郭咸希[11]等研究顯示，60歲以上老年患者、住院時間長、抗生素的使用、基礎(chǔ)疾病、實體腫瘤、侵入性操作和低蛋白血癥可能是CRKP感染的危險因素。朱桂紅[12]等研究表明，循環(huán)系統(tǒng)疾病、機械通氣和年齡是CRKP感染患者30天死亡風(fēng)險的獨立危險因素。盡管CRKP在ICU病房所占的比例較高，但是仍然看到CRKP已經(jīng)分布在內(nèi)科、外科、血液科等很多病房，并且CRKP可攜帶多種耐藥基因，傳播較快，致死率較高。據(jù)文獻報道，CRKP感染的病死率為28.0%和47.9%[12-13]，老年重癥監(jiān)護患者CRKP的病死率可高達60%[14]，因此，在有CRKP感染危險因素的老年患者病房，尤其是ICU病房，應(yīng)加強對CRKP感染的預(yù)防和控制，必要時應(yīng)主動篩查，對減少和控制CRKP感染的發(fā)生起到積極的作用[15]。

藥敏結(jié)果顯示，CRKP對多數(shù)臨床常用抗菌藥物的耐藥率維持在80%以上，在所檢測的抗菌藥物中耐藥率低于60%的只有替加環(huán)素和阿米卡星。三代頭孢類藥物2020年的耐藥率稍好于前兩年，其原因需要進一步分析。妥布霉素、左氧氟沙星、阿米卡星的耐藥率上升比較明顯，其他抗菌藥物的耐藥率變化不大。產(chǎn)碳青霉烯酶是CRKP的主要耐藥機制，KPC-2仍然是我國CRKP的主要基因型[16]。由于CRKP對碳青霉烯類、頭孢菌素類、青霉素類包括氨曲南等幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，臨床可選擇的抗菌藥物少之又少，因此，應(yīng)重視醫(yī)院感染預(yù)防和控制，應(yīng)遵循《中國碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌(CRO)感染預(yù)防與控制技術(shù)指引》[17]，對照指引要求，認真落實各項防控措施。對重點科室應(yīng)主動篩查，實驗室應(yīng)及時檢測和報告，積極主動與臨床科室和醫(yī)院感染管理部門溝通交流，從而降低醫(yī)院內(nèi)CRKP感染的發(fā)生，防止CRKP在院內(nèi)的暴發(fā)流行。