倪晨

2021年9月1日，浙江省湖州市長(zhǎng)興縣泗安鎮(zhèn)中心幼兒園，孩子們參與趣味運(yùn)動(dòng)

全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年我國(guó)育齡婦女總和生育率為1.3，低于國(guó)際社會(huì)通常認(rèn)為的1.5的生育率警戒線，有跌入低生育率陷阱的可能。另?yè)?jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，本世紀(jì)不孕癥將成為僅次于腫瘤和心血管疾病的第三大疾病，越來(lái)越多的育齡人口，尤其是高齡婦女面臨生育力下降的風(fēng)險(xiǎn)。

2017年11月，中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立，這是我國(guó)首個(gè)生育力領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。

生育力保存需多學(xué)科交叉協(xié)作，與生殖醫(yī)學(xué)、男科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、腫瘤醫(yī)學(xué)以及生物工程科學(xué)均息息相關(guān)，中醫(yī)中藥在該領(lǐng)域亦有突出表現(xiàn)。

生育力保存能為人民帶來(lái)怎樣的福音？未來(lái)在保存和提高民族生育力方面，還有多少發(fā)揮空間？對(duì)此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心主任、中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員李文近日接受了《瞭望東方周刊》的專(zhuān)訪。

李文

人口出生率不斷下降，不孕不育率卻在攀升，這是造成人口出生下降的重要因素之一。

除去政策、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等方面因素，僅僅觀察生育能力，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)眼下我們社會(huì)的育齡人群面臨非常多的生理性困難，這些困難對(duì)生殖醫(yī)學(xué)的同行們提出了挑戰(zhàn)。國(guó)家已經(jīng)高度關(guān)注這一現(xiàn)象，在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》里，生殖健康已經(jīng)被列為一個(gè)重要的戰(zhàn)略目標(biāo)。

高齡生育對(duì)生殖醫(yī)學(xué)提出更高要求，也對(duì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)出了很多難題。

首先高齡產(chǎn)婦需要進(jìn)行規(guī)律、全面的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前檢查，除了常規(guī)的一般性產(chǎn)檢，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注一些問(wèn)題。35歲以上孕婦都建議做羊水穿刺，因?yàn)樯臣?xì)胞質(zhì)量的下降，胚胎質(zhì)量會(huì)受影響，染色體異常的發(fā)生率會(huì)增加。

臨床技術(shù)上，在輔助生殖作用的過(guò)程中，要盡量少地干預(yù)病人的功能，在胚胎植入前必須精準(zhǔn)篩選優(yōu)質(zhì)胚胎，減少出生缺陷，減少流產(chǎn)率。對(duì)于高齡人群，應(yīng)聯(lián)合其他科室對(duì)全身情況進(jìn)行評(píng)估，包括心血管功能、甲狀腺功能、乙肝感染、孢疹病毒、風(fēng)疹病毒等等，綜合提供處理方案和指導(dǎo)意見(jiàn)。

2021年中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布了中國(guó)女性生育力保存臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)，包括“女性生育力保存的適應(yīng)征”和“生育力保存技術(shù)和方法”兩部分內(nèi)容。

對(duì)女性來(lái)說(shuō)，卵巢功能是女性生育功能的靈魂。所有對(duì)生育力造成影響的疾病，一般都是損害卵巢功能的疾病，具體分成為兩類(lèi)：一類(lèi)是生殖系統(tǒng)本身的疾病;一類(lèi)是全身性疾病和相關(guān)治療手段帶來(lái)的卵巢損傷。

生殖系統(tǒng)本身的疾病，包括原發(fā)性卵巢功能下降及可能造成卵巢功能損害的疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢炎癥、病毒性炎癥如腮腺炎。還有一些是治療性的手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，如年輕的宮頸癌患者，就需要醫(yī)生有意識(shí)地進(jìn)行生育力保護(hù)。

第二大類(lèi)就是一些全身性的疾病尤其是腫瘤治療過(guò)程中所使用的藥物對(duì)生育力造成損傷。很多惡性腫瘤的特點(diǎn)是要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間或大劑量化療，有些是化放療同時(shí)進(jìn)行，如白血病、淋巴瘤、乳腺癌等。現(xiàn)在這些疾病的發(fā)病率也有年輕化的趨勢(shì)，對(duì)年輕人尤其是青春期女性，在治療疾病的同時(shí)應(yīng)關(guān)注他們的生育力受損情況并提前干預(yù)。

這兩類(lèi)病人都需要不同領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)，需要專(zhuān)科醫(yī)生和生殖醫(yī)生一起來(lái)關(guān)心生育力的長(zhǎng)期規(guī)劃，在疾病確診或治療之前，制定綜合的方案。

全世界都越來(lái)越重視疾病治療過(guò)程中的生育力保存。國(guó)際和國(guó)內(nèi)的腫瘤治療指南和腫瘤治療手術(shù)方式都在不斷完善和修訂，以前想象不到的事情不斷發(fā)生，比如早期子宮內(nèi)膜癌治療時(shí)可以不切子宮，還能給女性保留生育功能。

在實(shí)驗(yàn)室研究基礎(chǔ)上我們也有一些新發(fā)現(xiàn)，比如對(duì)卵子和胚胎的培養(yǎng)條件的優(yōu)化，干細(xì)胞技術(shù)對(duì)卵巢功能的改善。原本認(rèn)為卵子不能再生，新的研究發(fā)現(xiàn)卵巢里面其實(shí)存在一些生殖干細(xì)胞，這讓我們看到了曙光——這部分生殖干細(xì)胞，如果在體外再生成卵母細(xì)胞的話，那么高齡患者就更有希望生出健康的孩子。我們還研發(fā)了體外卵泡發(fā)育體系，即通過(guò)一個(gè)人工卵巢，讓卵泡在體外成長(zhǎng)為一個(gè)有功能的卵母細(xì)胞，然后進(jìn)行輔助生殖和助孕。比如經(jīng)過(guò)治療的腫瘤病人，擔(dān)心腫瘤轉(zhuǎn)移到卵巢影響生育，通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)就可能實(shí)現(xiàn)健康生育。

通過(guò)干細(xì)胞改善卵巢功能的技術(shù)目前已經(jīng)完成國(guó)家備案，這項(xiàng)技術(shù)相關(guān)工作現(xiàn)在還在進(jìn)行中。

關(guān)于女性的生育力保存：一是卵子冷凍;二是受精胚胎的冷凍;三是卵巢組織的冷凍保存。

相對(duì)而言，男性的生育力保存更簡(jiǎn)單直接，即精子保存。全國(guó)各地都有分布的精子庫(kù)，一般一個(gè)省/直轄市都有1-2家精子庫(kù)，如果不是輔助生殖的過(guò)程中臨時(shí)保存，一般我們都建議在精子庫(kù)進(jìn)行長(zhǎng)期保存。

針對(duì)男性生育力保存還有一些實(shí)驗(yàn)性的工作，比如青春期以前的小男孩不能保存精子，但可以把睪丸組織保留下來(lái)，這方面目前尚未進(jìn)入到臨床階段，但我相信未來(lái)可以做到。

福建省婦幼保健院產(chǎn)科門(mén)診，護(hù)士在引導(dǎo)一位通過(guò)手機(jī)預(yù)約產(chǎn)檢的孕婦就醫(yī)（宋為偉/ 攝）

女性完全沒(méi)有卵母細(xì)胞和男性無(wú)精是最難的。還有一種是卵母細(xì)胞形成障礙，比如不受精，受精了以后不分裂。另外就是一些不明原因的疾病，即從醫(yī)學(xué)的角度目前無(wú)法解釋。除此之外的問(wèn)題，眼下都可以通過(guò)醫(yī)學(xué)手段找到解決方案。

我認(rèn)為以下兩個(gè)方面要做大量工作。

第一個(gè)是增強(qiáng)專(zhuān)科醫(yī)生的意識(shí)。很多專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)生育力和他們本專(zhuān)科疾病治療的關(guān)系，沒(méi)有做好平衡，天平始終還是偏向?qū)？浦委熒稀?021年中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)生育力保存專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布了中國(guó)女性生育力保存臨床實(shí)踐專(zhuān)家共識(shí)，包括“女性生育力保存的適應(yīng)征”和“生育力保存技術(shù)和方法”兩部分內(nèi)容，為臨床常見(jiàn)的適合生育力保存的疾病提供診療路徑，為生育力保存技術(shù)的臨床應(yīng)用提供實(shí)踐指南，從而規(guī)范臨床診療，推動(dòng)我國(guó)生育力保存工作有序發(fā)展。專(zhuān)科醫(yī)生要把這部分內(nèi)容領(lǐng)會(huì)透徹，貫穿到日常治療工作中。

第二個(gè)是增強(qiáng)普通人的意識(shí)。要讓人們了解生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病以及如何保護(hù)，科普工作目前還很不到位。要讓社會(huì)大眾尤其是青少年、育齡人群養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理飲食，把握好合適的婚育時(shí)間，甚至提前評(píng)估自己的生育力。評(píng)估從技術(shù)上很簡(jiǎn)單，去生殖中心通過(guò)B超和驗(yàn)血就可以完成，但需要大家都有自我保護(hù)生育力的意識(shí)。

我們將建設(shè)一個(gè)權(quán)威的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，還要在全國(guó)不同的地區(qū)布局生育力保存規(guī)范化保存的基地，培訓(xùn)醫(yī)生、推廣規(guī)范化技術(shù)，與周邊的醫(yī)院進(jìn)行交流和病人輸送。

還有一個(gè)很重要的工作是繼續(xù)進(jìn)行生育力科普的巡講，幫助大眾提高生育力保護(hù)意識(shí)，同時(shí)聯(lián)合其他學(xué)科的學(xué)術(shù)團(tuán)體，推動(dòng)生育力保存理念在醫(yī)生群體中的影響力。