李雪穎，張 霄，孫 錚

(山東第一醫(yī)科大學(xué)/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院護(hù)理學(xué)院，濟(jì)南 250000)

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率也一直處于較高水平[1]。據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示：宮頸癌是女性第四常見的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第四大原因；子宮體癌是女性第六常見的癌癥；卵巢癌是女性第八常見的癌癥，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第八大原因[2]。因此，預(yù)防女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)生至關(guān)重要。

現(xiàn)有證據(jù)表明，慢性炎癥會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[3]。在慢性炎癥中，炎性細(xì)胞和上皮細(xì)胞會(huì)釋放活性氧/氮，造成器官的DNA損傷，從而導(dǎo)致癌癥的發(fā)生[4]。研究表明，膳食成分可以在體內(nèi)產(chǎn)生與慢性炎癥有關(guān)的生物活性物質(zhì)[5]。此外，還有證據(jù)表明，飲食的潛在炎癥和患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)之間存在聯(lián)系[6]，膳食中的一些營養(yǎng)成分能通過促進(jìn)或抑制炎癥增加或降低癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2014年，SHIVAPPA等[7]設(shè)計(jì)和開發(fā)了一種基于文獻(xiàn)和人群的膳食炎癥指數(shù)(dietary inflammatory index,DII)來比較不同人群飲食的炎癥潛力。DII由45種膳食成分組成，其中36個(gè)具有抗炎作用，9個(gè)具有促炎作用。根據(jù)食物中的膳食成分對(duì)6種炎癥標(biāo)志物——白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應(yīng)蛋白的影響進(jìn)行評(píng)分，DII分?jǐn)?shù)越高表示飲食越促炎，而DII分?jǐn)?shù)越低表示飲食越抗炎[7]。因此，DII可用來量化個(gè)人飲食中的炎癥因素，并對(duì)飲食中炎性因素的作用從抗炎至促炎進(jìn)行連續(xù)性分類[8]。

最近，雖然許多研究評(píng)估了DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤之間的關(guān)系，但其研究結(jié)果之間存在爭(zhēng)議性。因此，本研究采用meta分析評(píng)價(jià)國內(nèi)外發(fā)表的DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤之間的相關(guān)性研究，探討是否可以將DII用作預(yù)測(cè)女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生、發(fā)展的工具，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)全面檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤發(fā)生相關(guān)性的病例對(duì)照研究或前瞻性隊(duì)列研究，檢索時(shí)限均從建庫至2021年1月24日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞為“dietary inflammatory index”“ovarian neoplasms”“uterine neoplasms”“uterine cervical neoplasms”等；中文檢索詞為“膳食炎癥指數(shù)”“飲食炎性指數(shù)”“卵巢癌”“宮頸癌”“子宮內(nèi)膜癌”等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為病例-對(duì)照研究或隊(duì)列研究；(2)病例組為經(jīng)病理學(xué)診斷為生殖系統(tǒng)腫瘤(卵巢癌、子宮頸癌、子宮體癌、輸卵管癌、陰道癌、外陰癌)的女性患者，對(duì)照組為未患生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的女性；(3)DII使用食物頻率法調(diào)查問卷(food frequency questionnaire,FFQ)衍生的膳食數(shù)據(jù)計(jì)算。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲得全文的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)非中、英文文獻(xiàn)；(4)未報(bào)告相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或相關(guān)數(shù)據(jù)[如比值比(OR)]無法提取的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取相關(guān)資料并交叉核對(duì)，如有分歧，則通過討論或咨詢第三方以協(xié)助判斷。文獻(xiàn)篩選時(shí)先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括：(1)納入研究的基本信息，如研究題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；(2)研究對(duì)象的基線特征，如樣本含量、研究對(duì)象的年齡等；(3)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；(4)所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立使用NOS量表對(duì)納入的病例-對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata15.0軟件進(jìn)行meta分析，利用OR及其 95%CI來評(píng)估相關(guān)性，Q檢驗(yàn)和I2定量判斷納入研究之間異質(zhì)性的大小。若P≥0.05且I2≤50%說明異質(zhì)性可接受，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。反之，若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。若異質(zhì)性過于明顯，則采用亞組分析、敏感分析或meta回歸分析等方法，或只對(duì)結(jié)果進(jìn)行描述分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)522篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入9個(gè)病例對(duì)照研究[9-17]，包括14 663例研究對(duì)象。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

續(xù)表1 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

因納入研究間存在中度統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)(I2=43.2%，P=0.080)，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示：與最低DII類別的個(gè)體相比，處于最高類別的女性患生殖系統(tǒng)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.34，95%CI：1.20～1.50，P<0.001)，見表2。

表2 納入研究的合并效應(yīng)值

2.3.2亞組分析

按研究洲際分布、癌癥類型、對(duì)照來源進(jìn)行亞組分析，以探討納入研究中潛在的異質(zhì)性來源。結(jié)果表明，研究洲際分布、癌癥類型和對(duì)照來源并不是本研究異質(zhì)性的來源，見表3。

表3 DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性meta分析的亞組分析結(jié)果

2.3.3敏感性分析

采用逐一排除單個(gè)研究的方法對(duì)女性生殖系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行敏感性分析，并記錄異質(zhì)性的變化。當(dāng)NAGLE等[15]研究被移除時(shí)異質(zhì)性降低(I2=0%，P=0.604)，而當(dāng)其他研究被移除時(shí)異質(zhì)性沒有太大變化。刪除某項(xiàng)研究后meta分析的異質(zhì)性見表4。

表4 刪除某項(xiàng)研究后meta分析的異質(zhì)性結(jié)果

續(xù)表4 刪除某項(xiàng)研究后meta分析的異質(zhì)性結(jié)果

3 討 論

研究表明，慢性炎癥會(huì)增加患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)腫瘤進(jìn)展[18-19]。飲食在慢性炎癥中的作用也得到了廣泛的研究，許多膳食成分都會(huì)參與炎癥過程并影響炎癥標(biāo)志物的表達(dá)[20]。人乳頭瘤病毒(HPV)持續(xù)感染是子宮頸癌最主要的危險(xiǎn)因素，而大量攝入具有抗氧化和抗病毒特性的營養(yǎng)素、維生素和礦物質(zhì)可有效地防止HPV感染[21]。此外，食用低血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷的食物在預(yù)防宮頸癌中起著重要作用[22]。子宮內(nèi)膜癌主要是由于雌激素過度刺激引起，但肥胖、高血壓、糖尿病等也是子宮內(nèi)膜癌的高危因素[23]。研究表明，總脂肪和飽和脂肪的攝入與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[24]，而血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)聯(lián)[25]。卵巢癌的病因目前尚未明確，可能與遺傳因素、絕經(jīng)后雌激素的使用、不孕及生活方式有關(guān)[26]。流行病學(xué)研究表明，較高的血糖負(fù)荷與卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[27]，同時(shí)，大量攝入飽和脂肪和反式脂肪也會(huì)增加卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)且不同的組織學(xué)亞型對(duì)脂肪的敏感性也不同[28]。因此，女性生殖系統(tǒng)腫瘤是一組由多種因素引起的疾病，除遺傳、激素、感染和環(huán)境因素外，飲食因素也與之密切相關(guān)。

DII是一種基于文獻(xiàn)和人群衍生的用以量化個(gè)體飲食中炎癥潛力的膳食工具[29]，已被廣泛應(yīng)用于人群癌癥篩查或公共衛(wèi)生干預(yù)[30]，以幫助減少炎癥水平并降低某些慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)算DII時(shí)需要從FFQ中獲取飲食信息，先計(jì)算各種膳食成分的含量，然后根據(jù)45種膳食成分的促炎或抗炎指數(shù)來計(jì)算個(gè)體的DII。DII不僅限于微量營養(yǎng)素和大量營養(yǎng)素，還包含了常見的生物活性成分，包括黃酮類化合物、香料和茶[7]。此外，DII已被證實(shí)與炎性因子如IL-6、TNF-α和C反應(yīng)蛋白有正相關(guān)性，這些炎性因子可進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤的發(fā)展。

本研究系統(tǒng)地回顧了已發(fā)表的關(guān)于DII與女性生殖系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)系的流行病學(xué)研究，最終納入了9個(gè)研究，共14 663例研究對(duì)象，其結(jié)果顯示：處于最高DII類別的女性患生殖系統(tǒng)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)是最低類別個(gè)體的1.34倍。當(dāng)按癌癥類型對(duì)結(jié)果進(jìn)行亞組分析時(shí)發(fā)現(xiàn)DII評(píng)分與卵巢癌(OR=1.42，95%CI：1.24～1.64)、子宮內(nèi)膜癌(OR=1.16，95%CI：0.95～1.41)和宮頸癌(OR=1.98，95%CI：1.01～3.88)的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。此外，以地區(qū)進(jìn)行亞組分析時(shí)，美國女性的DII和生殖系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)于亞洲、歐洲和大洋洲，原因可能為美國人更傾向于西方飲食模式，而西方飲食模式的特點(diǎn)是高熱量、高脂肪和高蛋白質(zhì)[31]。因此，推斷DII可用作預(yù)測(cè)女性生殖系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)和評(píng)估人類健康狀況的工具。在保證飲食均衡和營養(yǎng)的前提下，減少促炎性膳食成分的攝入而增加抗炎性膳食成分的攝入對(duì)預(yù)防女性生殖系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究的局限性：(1)納入的研究均為病例-對(duì)照研究，因果推斷的證明能力較弱，選擇、實(shí)施、測(cè)量等偏倚不可避免。若DII是根據(jù)參與者的自我報(bào)告從FFQ中提取的，這可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的回憶偏倚；(2)納入的研究?jī)H限中、英文文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；(3)納入的文章數(shù)較少，其代表性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與處于最低DII類別的女性相比，處于最高DII類別的女性患生殖系統(tǒng)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，DII可作為篩查女性生殖系統(tǒng)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的工具。但由于受納入研究存在許多局限性，上述結(jié)論仍需要對(duì)范圍更廣的人群進(jìn)行深入研究加以驗(yàn)證。