張鵬遠(yuǎn) 劉瑞華 王振華 韓國(guó)瑞 袁 毅

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科 洛陽(yáng) 471000)

隨著人們生活水平和飲食習(xí)慣的改變，終末期腎臟病 (ESRD) 的發(fā)生率明顯上升，腹膜透析在臨床上應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣[1]。而透析導(dǎo)管(Peritoneal dialysis catheter，PDC)置入術(shù)是其成功的關(guān)鍵。目前手術(shù)麻醉的方法以局部浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉和全麻臨床應(yīng)用較多[2]。雖然上述方法鎮(zhèn)痛效果較好，但仍然存在一定局限性，例如阿片類藥物的濫用及耐受等；硬膜外鎮(zhèn)痛雖然效果較好，但容易出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、感染、截癱等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。腹橫肌平面 阻滯(transverses abdominis plane block , TAPB)首次出現(xiàn)于2001年，由Rafi提出，是一種新型麻醉技術(shù)。TAPB能阻斷前側(cè)腹壁感覺(jué)神經(jīng)支，從而起到鎮(zhèn)痛作用[4]，被廣泛應(yīng)用于國(guó)外腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛[5～6]。

局部浸潤(rùn)麻醉因其操作方便在臨床上最為廣泛應(yīng)用，是我國(guó)目前PDC置入術(shù)的主要方式, 但因其受手術(shù)醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、患者腹膜對(duì)疼痛刺激的敏感程度差異等因素影響。而國(guó)外已經(jīng)將PDC置入術(shù)作為主要手術(shù)方式應(yīng)用[7]。由于PDC置入術(shù)的切口位于支配胸腰椎神經(jīng)(T7-L1)的區(qū)域內(nèi)，因此TAPB可作為本手術(shù)的麻醉方法。該麻醉方法之所以可行，是因?yàn)閷?dǎo)管置入僅包括腹壁切口，而沒(méi)有任何其他可能產(chǎn)生內(nèi)臟痛的操作[8]。國(guó)內(nèi)外目前均無(wú)超聲引導(dǎo)TAP阻滯PDC置入術(shù)麻醉的Meta分析。因此本研究對(duì)腹橫肌平面阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉比較的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行簡(jiǎn)要Meta分析，以便能夠更加全面深刻地認(rèn)識(shí)到TAPB在腎終末期疾病病人行PDC置入術(shù)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中與局部浸潤(rùn)麻醉的有效性和安全性的比較。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型

腹橫肌平面阻滯(TAPB)和切口局部浸潤(rùn)應(yīng)用于PDC置入術(shù)比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2研究對(duì)象

終末期腎臟病患者行腹膜透析導(dǎo)管置入手術(shù)，年齡>18歲。

1.1.3干預(yù)措施

對(duì)照組使用局部浸潤(rùn)麻醉方法；試驗(yàn)組采用腹橫肌平面阻滯(TAPB)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中麻醉操作、手術(shù)切皮、分離皮下組織、分離肌肉組織、牽拉及切開腹膜、置放腹膜透析管、打皮下隧道、縫皮時(shí)以及術(shù)后 2h和24h VAS評(píng)分。次要結(jié)局指標(biāo)：(1)術(shù)后24h追加芬太尼藥物累計(jì)用量；(2)不良反應(yīng)指標(biāo)：惡心、嘔吐等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不是隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；(2)不能完整顯示數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(3)中、英文以外語(yǔ)言的文獻(xiàn)；(4)碩博論文文獻(xiàn)；(5)采用TAPB鎮(zhèn)痛手段，術(shù)中或術(shù)后使用其他神經(jīng)阻滯作為輔助技術(shù)，使用控釋藥物脂質(zhì)體局部麻醉藥鎮(zhèn)痛，或采用持續(xù)輸注技術(shù)。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索EMbase、The Cochrane Library、萬(wàn)方、知網(wǎng)、Pub Med 和 VIP 等數(shù)據(jù)庫(kù)，查找關(guān)于腹橫肌平面阻滯(TAPB)和切口局部浸潤(rùn)應(yīng)用于PDC置入術(shù)比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，時(shí)間限定為建庫(kù)時(shí)間至2020年9月，限制語(yǔ)言為中文或英文。中文檢索詞包括腹橫肌平面阻滯、腹橫肌阻滯、腹膜透析。英文檢索詞“Tap”、“Transverse abdomis”、“Transverse abdomis”、“Tap block”、“Transverse abdomis Plane block”和“Transververs abdomis Plane block”；局部浸潤(rùn)麻醉的檢索詞“l(fā)ocal infiltration anesthesia”“l(fā)ocal anesthesia”“Local Infiltration”“Tumescent solution local anesthesia”和腹膜透析的檢索詞“peritoneal dialysis”。唯一的限制是人類研究。搜索是由兩位作者(韓國(guó)瑞和劉瑞華)獨(dú)立實(shí)施的。

1.4 資料提取

僅選擇涉及腹膜透析置管術(shù)的研究，符合條件的研究評(píng)估了術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件，由兩位作者協(xié)商處理。對(duì)所選文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)信息提取，包括文章題目、第一作者、發(fā)表年份、患者例數(shù)、干預(yù)方法、觀察指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)指南，評(píng)估所納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的隨機(jī)方法、盲法、數(shù)據(jù)結(jié)果等。偏倚風(fēng)險(xiǎn)：低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：5條及以上；中偏倚風(fēng)險(xiǎn)：3～4條；高偏倚風(fēng)險(xiǎn)：3條以下。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用Revman Manager5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于連續(xù)數(shù)據(jù)，用加權(quán)均數(shù)差 (WMD)和95%置信區(qū)間(CI)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總。二分資料用95%可信區(qū)間的風(fēng)險(xiǎn)比(RR)表示。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的異質(zhì)性采用I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行檢驗(yàn)。當(dāng)I2值不超過(guò)50%時(shí)，我們認(rèn)為納入的研究具有可接受的異質(zhì)性，采用Mantel Haenszel方法計(jì)算的固定效應(yīng)模型。如果異質(zhì)性不低(I2>50%)，則采用DerSimonia和Laird方法計(jì)算的隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)51篇,經(jīng)過(guò)逐層篩選,最終納入5篇文獻(xiàn)[9～13]進(jìn)行Meta分析,共244名腎終末期疾病行腹膜透析置管術(shù)的患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 本研究文獻(xiàn)納入的過(guò)程示意圖

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征，見(jiàn)表1。

表1 本研究納入的文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)評(píng)估

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估：各文獻(xiàn)方法學(xué)評(píng)估(圖2)，可見(jiàn)2篇低偏倚風(fēng)險(xiǎn)、3篇中偏倚風(fēng)險(xiǎn)(圖3)。

圖2 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)占比圖

圖3 本研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估示意圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 (visual ana-logue scale, VAS) 情況

納入的文獻(xiàn)中有3項(xiàng)研究[9～10,12]比較了麻醉手術(shù)時(shí)的VAS評(píng)分，有3項(xiàng)研究[9～10,13]比較了手術(shù)切皮時(shí)的VAS評(píng)分, 有4項(xiàng)研究[9～10,12～13]比較了分離皮下組織時(shí)的VAS評(píng)分, 有3項(xiàng)研究[10,12～13]比較了分離肌肉組織時(shí)的VAS評(píng)分, 有4項(xiàng)研究[9～10,12]比較了牽拉及切開腹膜時(shí)h的VAS評(píng)分, 有3項(xiàng)研究[9～10,12]比較了置放腹膜透析管時(shí)的VAS評(píng)分，有5項(xiàng)研究[9～13]比較了打皮下隧道時(shí)的VAS評(píng)分，有4項(xiàng)研究[9～10,11～12]比較了縫皮時(shí)的VAS評(píng)分，有4項(xiàng)研究[9～11,13]比較了術(shù)后2h的VAS評(píng)分，有3項(xiàng)研究[9～10,12]比較了牽術(shù)后24h的VAS評(píng)分，因存在異質(zhì)性，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05) , 見(jiàn)表3。

表3 腹膜透析透析置管術(shù)中術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的Meta分析

2.4.2術(shù)后24h內(nèi)芬太尼用量

納入的文獻(xiàn)中有3項(xiàng)研究[9,11～12]比較了患者術(shù)后24h內(nèi)芬太尼用量, 各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性 (P>0.1, I2=3%) , 故用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:試驗(yàn)組患者術(shù)后24h內(nèi)芬太尼用量少于對(duì)照組 (MD=-2.67, 95%CI-3.22～-2.12,P<0.01) , 見(jiàn)圖4。

圖4 腹膜透析置管術(shù)后24h內(nèi)追加芬太尼用量的Meta分析森林圖

2.4.3麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率

納入的文獻(xiàn)中有3項(xiàng)研究[9,11,13]比較了腹膜透析置管術(shù)后麻醉的不良反應(yīng)，使用加權(quán)均數(shù)差的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果中, 卡方檢驗(yàn)P=0.24,I2=31, 表明無(wú)異質(zhì)性。因此采用固定效應(yīng)模型, Meta分析結(jié)果為OR=0.65, 其95%CI為0.26～1.62,Z=0.93,P=0.35(圖5) 。結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的meta分析森林圖

3 討論

PDC置入術(shù)是終末期腎病患者是建立腹膜透析通路的必要條件[14]。全身麻醉相關(guān)的圍術(shù)期心肺并發(fā)癥和凝血障礙引起的潛在嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥使全麻和硬膜外麻醉都不是ESRD患者良好的麻醉解決方案[15]。局部麻醉的局部浸潤(rùn)會(huì)在切開部位產(chǎn)生水腫和出血，從而干擾了手術(shù)視野[16]；對(duì)腹膜刺激的麻醉效果差是PDC置入術(shù)中內(nèi)臟疼痛和不適的原因之一[17]。TAP阻滯需要額外的執(zhí)行時(shí)間和技術(shù)技能[18]。但是，周圍神經(jīng)阻滯減少了全身麻醉的需要，降低了視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要，減少了惡心的發(fā)生，縮短了在麻醉后護(hù)理部門花費(fèi)的時(shí)間，并提高了患者的滿意度[19～20]。

本Meta分析納入比較腹橫肌平面阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉在腎終末期腎臟病患者PDC置入中的效果和麻醉不良反應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究中最終入選文獻(xiàn)5篇，對(duì)照組患者114例，試驗(yàn)組患者130例，共計(jì)患者244例。根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)原則，對(duì)腹橫肌平面阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉在腎終末期腎臟病患者PDC置入中的效果和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示TAP阻滯在術(shù)中和術(shù)后24h內(nèi)VAS明顯降低。研究表明，TAP組在術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的VAS明顯低于LAI組。TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果比直接向手術(shù)區(qū)注射局麻藥的LAI術(shù)中、術(shù)后24h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組 (P<0.05) , 結(jié)果表明TAP阻滯可降低術(shù)中和術(shù)后的疼痛。試驗(yàn)組患者追加芬太尼止痛的用量低于對(duì)照組,表明TAP阻滯能減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用劑量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異。

本研究共納入了5篇文獻(xiàn), 所有文章的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)均有相似性，可比性較好。但也存在一定局限性:(1)納入研究均來(lái)自國(guó)內(nèi)，可能存在一定的發(fā)表偏倚，從而影響結(jié)果的可靠性；(2)各研究間存在異質(zhì)性,可能與不同試驗(yàn)研究的TAPB實(shí)施方式、患者對(duì)藥物的耐受性、實(shí)施手法、藥物濃度維持時(shí)間不同等有關(guān)；(3)轉(zhuǎn)全麻率偏高，是否與術(shù)者手法及患者肥胖體質(zhì)等相關(guān)，存在偏倚，故未進(jìn)行分析；(4)樣本量均較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行高質(zhì)量多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛是近年來(lái)較新的麻醉方法，臨床應(yīng)用逐漸增多，研究顯示其鎮(zhèn)痛效果更好、麻醉藥物不良反應(yīng)較傳統(tǒng)局麻方法比較無(wú)顯著性差異。因此，在ESRD高危人群中，可推薦將其作為PDC置入術(shù)的主要麻醉技術(shù)。