劉 宇 峰

(河南省中醫(yī)院 鄭州 450052)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)為帶狀皰疹痊愈后發(fā)生持續(xù)性疼痛，且疼痛時間超出30d[1]。該病發(fā)病因素較多，如年齡因素、皮疹發(fā)作時間及面積、糖尿病、前驅性疼痛、免疫抑制性疾病等[2～3]。臨床治療該病的方法較多，其中星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)能對交感神經(jīng)產生阻滯作用，進而擴張血管，使血流速度加快，有效改善組織缺氧缺血及機體代謝異常[4]。頸神經(jīng)根阻滯(CRB)在超聲引導輔助下可更加準確的將消炎鎮(zhèn)痛藥物注射至病變位置，能快速減輕病變部位炎癥情況，阻滯疼痛傳遞至中樞，消除了PHN惡性疼痛循環(huán)[5]。本研究分析了PHN在超聲引導下CRB、SGB聯(lián)合藥物治療的效果及不良反應，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018年2月～2020年9月接收的74例PHN患者采用隨機數(shù)表法分為對照組和研究組各37例。對照組男15例，女22例；平均年齡(76.51±4.37)歲；平均病程(4.05±0.32)月。研究組男14例，女23例；平均年齡(75.94±4.35)歲；平均病程(3.98±0.34)月。兩組以上一般資料具有均衡性(P>0.05)，可進行對比。

納入標準：(1)所有患者自主同意參與本研究；(2)患者均符合《皮膚性病診治新進展》[6]中帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的診斷標準；(3)依從性良好者；(4)交流正常者。排除標準：(1)免疫功能障礙；(2)全身感染或局部感染者；(3)嚴重心血管疾病者；(4)凝血功能障礙者；(5)藥物過敏者；(6)對本研究治療方案存在禁忌癥者。

1.2 方法

兩組均進行藥物治療，每晚服用阿米替林(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H32023764)12.5mg。給予維生素B1片(昆藥集團股份有限公司，國藥準字H53020834)1.2～1.5mg。第1d睡前服用加巴噴丁(廣東省藥物研究所制藥廠，國藥準字H20052302)600mg，第4～6d晨起、中午均服用300mg，睡前均服用600mg，第7～10d晨起服用300mg，中午、睡前均服用600mg，而后每天3次，每次600mg。連續(xù)服用4周。

對照組在常規(guī)藥物治療的基礎上實施超聲引導下SGB治療，具體治療內容：取仰臥位，頭偏向對側，在患者鎖骨上方置入高頻探頭并向頭側移動，超聲圖像可顯示不完整性前結節(jié)及突出性后結節(jié)為C7橫突。將探頭輕微向頭側移動，顯示高回聲雙峰駱駝征象，為C6橫突，能清晰的分辨出頸長肌、胸鎖乳突肌、頸動靜脈等。應用高頻探頭，可實時監(jiān)測進針情況，當針尖抵達頸長肌后，回抽無回血，緩慢性推注3ml 0.25% 羅哌卡因(廣東華潤順峰藥業(yè)，國藥準字H20050325)，密切關注藥物的擴散情況。

研究組在以上治療方案的基礎上實施CRB注射治療，每周1次。C6橫突最高大的為前結節(jié)，前后結節(jié)間橢圓形或圓形可形成回聲(C6神經(jīng)根)，控制探頭向頭側緩慢移動，查看連續(xù)性頸椎階段。根據(jù)患者自身皮膚色素的沉著程度、疼痛部位，確定目標神經(jīng)根，識別該神經(jīng)根周圍血管情況，避免血管損傷，減輕血管血腫風險。確定進針情況，應用平面進針，在靶向頸神經(jīng)部位置入?；颊呶锤杏X到放電樣異常，回抽無血液、腦脊液，緩慢輸注藥液，各神經(jīng)根均注入0.075%羅哌卡因4ml。

1.3 觀察項目

(1)觀察兩組治療前、治療1周、1個月、3個月疼痛程度?；颊咛弁闯潭炔捎谜Z言描述(疼痛)評分(VRS)法進行評估。VRS總分為10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。(2)觀察兩組治療前后應激激素水平，即皮質醇(COR)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。在患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血5ml，采用AMAX200全自動血凝儀(生產廠家：上海名元實業(yè)有限公司)進行檢測。(3)觀察兩組治療前、治療1周、1個月、3個月睡眠質量?；颊咚哔|量應用睡眠狀況自評量表 (SRSS)進行評估，包括睡眠時間、睡眠期間醒來次數(shù)、白天瞌睡情況等10項調查項目，調查項目均采用5級評分制，滿分50分，基本無睡眠障礙為10分(最低分)，嚴重睡眠問題為50分(最高分)，分值與睡眠質量呈負相關。(4)觀察兩組不良反應(頭暈、口干、嗜睡、顏面水腫、惡心嘔吐)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前、治療1周、1個月、3個月VRS評分對比

對比兩組治療前VRS評分無差異(P>0.05)；研究組治療1周、1個月、3個月VRS評分低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前、治療1周、1個月、3個月VRS評分對比分)

2.2 兩組治療前后COR、E、NE水平對比

對比兩組治療前COR、E、NE水平無差異(P>0.05)；治療后研究組COR、E、NE水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后COR、E、NE水平對比

2.3 兩組治療前、治療1周、1個月、3個月SRSS評分對比

對比兩組治療前SRSS評分無差異(P>0.05)；研究組治療1周、1個月、3個月SRSS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、治療1周、1個月、3個月SRSS評分對比分)

2.4 兩組不良反應發(fā)生率對比

研究組不良反應發(fā)生率為5.41%，對照組為21.62%，兩組對比差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率[n(%)]

3 討論

有相關調查結果顯示，PHN在全球范圍內具有較高的發(fā)病率，約占帶狀孢疹的5%，患病率與年齡呈正相關，在50歲以上人群的患病率約為25%～50%[7]。該病病理機制較復雜，患者背根神經(jīng)節(jié)(DRC)發(fā)生細胞數(shù)量下降、神經(jīng)元發(fā)生興奮樣改變、脫水、炎癥反應均為病理性疼痛的重要靶向區(qū)[8～9]。中度或重度疼痛患者應用單一藥物治療，治療效果并不理想，現(xiàn)階段臨床常采取神經(jīng)阻滯聯(lián)合藥物治療。

以往頸椎阻滯技術均采用盲打方式，極易對血管造成損傷，且與目標神經(jīng)根存在一定距離，而超聲引導下CRB能直接將藥液注入背神經(jīng)節(jié)部位，使局部麻醉及高濃度皮質類固醇類藥物作用于機體病變神經(jīng)部位[10]。超聲引導輔助下能更精確脊髓節(jié)段，對評估神經(jīng)根附近血管提供了有利條件，可在最大程度降低了損傷神經(jīng)根附近血管及頸神經(jīng)的風險[11]。且超聲圖像能清晰的呈現(xiàn)出針頭位置、靶神經(jīng)根、血管及神經(jīng)周圍注射藥液的擴散情況。在實時引導輔助下可在神經(jīng)根周圍進行精準的穿刺，避免損傷周圍血管。

星狀神經(jīng)節(jié)能支配患者上肢及頭面部區(qū)域，SGB能顯著改善以上區(qū)域血液循環(huán)情況，擴張血管，恢復機體內神經(jīng)血流，降低神經(jīng)損傷及缺血風險，有效緩解皰疹疼痛[12]。超聲引導的可視條件下在DRC附近接近炎癥發(fā)生部位注入藥液，減輕神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)根炎性反應與水腫情況，快速改善疼痛及神經(jīng)異常情況，如燒灼感、麻木、觸誘發(fā)痛等，多次規(guī)律性的阻滯能達到降低中樞及周圍敏化、阻斷疼痛不斷惡性循環(huán)的效果[13]。疼痛癥狀得以緩解，能顯著提升患者睡眠質量。故治療1周、1個月、3個月VRS、SRSS評分低于對照組(P<0.05)，這與姚輝等[14]提出的研究結論具有同質性，本研究與其對比具有一定的優(yōu)勢，因本研究增加兩組應激激素水平的對比。應激反應是由機體內外環(huán)境被刺激時產生的全身非特異性反應，為一種合并生理病理機制的全身性綜合癥。人體兒茶酚胺能有效維持、調控心血管，E、NE能激活心臟α-受體及β1受體，加快心率，加強心肌收縮力，提升血管張力，使回心血量及血壓值得到提升，進而打破心臟供氧平衡。而SGB能使COR水平降低，通過刺激交感神經(jīng)阻滯中樞傳導，避免興奮下丘腦至腎上腺系統(tǒng)，減輕應激反應[15]。故研究組COR、E、NE水平低于對照組(P<0.05)，這與上述分析相一致。從安全角度分析，因在超聲引導可視情況下，更精確的進行藥液注入，不必要進行大劑量注射及血管差異性注射，有效減低各種不良反應的發(fā)生風險。

綜上所述，超聲引導下CRB、SGB聯(lián)合藥物治療PHN能明顯改善患者疼痛情況，降低應激激素水平，提升睡眠質量，且安全性較高，值得臨床大力推廣。