于海洋 董 文

(1.重慶市明正司法鑒定所 重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院骨科 重慶 400000)

由車禍、墜落等原因引起的股骨頸骨折已成為常見骨傷科疾病。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療股骨頸骨折的重要方式，即將患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨頭置換為人工髖臼和股骨頭，以幫助患者恢復(fù)至傷前的髖關(guān)節(jié)功使用狀態(tài)。目前臨床行THA時(shí)常采用外側(cè)切口的方式，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，Bikini入路的出現(xiàn)進(jìn)一步推動(dòng)THA的發(fā)展。兩種切口方式均已獲得廣泛的認(rèn)可，但是關(guān)于運(yùn)用二者行THA時(shí)效果比較的相關(guān)文獻(xiàn)鮮少?；诖?，本次研究比較Bikini切口入路和傳統(tǒng)切口行THA治療股骨頸骨折時(shí)治療效果及并發(fā)癥狀況，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在2018年9月～2020年9月在我院行THA的股骨頸骨折患者共105例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(53例)和對(duì)照組(52例)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查后，符合《成人股骨頸股骨折診療指南》[1]中股骨頸骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[2]中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)適應(yīng)癥者；(2)單側(cè)股骨頸骨折者；(3)股骨頸首次骨折者；(4)Garden分級(jí)[3]為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)者；(5)術(shù)前患肢功能正常者；(6)意識(shí)清醒者；(7)知情且簽署知情同意書者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)傷前患有其他髖關(guān)節(jié)疾病或髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(2)合并有器官功能障礙或衰竭者；(3)合并有免疫疾病或凝血功能障礙者；(4)合并有全身免疫疾病者；(5)認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。

1.2 方法

兩組患者均行心電圖等常規(guī)術(shù)前檢查，并消毒后行全身麻醉復(fù)合腰叢神經(jīng)組織麻醉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切口行THA，手術(shù)方案：于患側(cè)髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線旁開3cm做10cm平行線，以此為切口，層層分離皮膚、脂肪、筋膜等肌肉組織，結(jié)扎股外動(dòng)脈此處分支，清掃周圍組織并打開關(guān)節(jié)囊，沿肌肉分離并暴露關(guān)節(jié)囊內(nèi)下側(cè)，于股骨頸基底部畫T形切開關(guān)節(jié)囊病暴露股骨頭頸，松解關(guān)節(jié)囊周圍并沿基底部截?cái)嗖⑷〕龉晒?，以外?2°及前傾12°打磨髖臼，調(diào)整體位暴露截骨面后安裝人工股骨柄假體，復(fù)位后進(jìn)行清掃、縫合。觀察組以Bikini入路后行THA,手術(shù)方案：患者取仰臥位，墊高骨盆保持髖關(guān)節(jié)向后，取患側(cè)髂前上棘與髕骨外側(cè)緣連線及其旁開3cm做10cm平行線為1號(hào)線和2號(hào)線，取2號(hào)線中點(diǎn)與腹股溝皮紋褶皺下2cm處斜行做10cm切口記作3號(hào)線，沿3號(hào)線切開即為Bikini切口，層層分離皮下各組織，暴露闊筋膜張肌并縱行切開，鈍性分離闊筋膜張肌、縫匠肌間隙等肌肉，結(jié)扎動(dòng)脈并進(jìn)行移動(dòng)，暴露關(guān)節(jié)囊，左側(cè)以L型(右側(cè)以反L型)，切開關(guān)節(jié)囊，暴露頸骨并進(jìn)行截?cái)啵{(diào)整患者體位取出所截股骨暴露髖臼后清理相關(guān)部位，使用髖臼銼打磨髖臼直至血液滲出后置入相應(yīng)人工關(guān)節(jié)，調(diào)整手術(shù)床及患者體位，保持髖關(guān)節(jié)外旋后伸，內(nèi)旋患側(cè)肢體并松解關(guān)節(jié)囊及相關(guān)組織，暴露股骨近端并進(jìn)行擴(kuò)髓操作，置入適當(dāng)股骨柄并調(diào)整位置，保證患者下肢長(zhǎng)度，植入引流管層層修復(fù)關(guān)節(jié)囊、縫匠肌等組織并清洗縫合。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估

術(shù)后1周和術(shù)后3周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，依據(jù)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Harris評(píng)分)[4]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，該量表涵蓋身體活動(dòng)程度、疼痛程度、肢體功能3個(gè)項(xiàng)目，總分共計(jì)0～100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)，當(dāng)分?jǐn)?shù)≥90分時(shí)，記作優(yōu)秀，<70分時(shí)記作差。

1.3.2髖外展肌力檢查

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行檢查，要求患者患側(cè)外展，檢查者一手穩(wěn)固盆骨，一手予以外展側(cè)大腿阻力，予以適當(dāng)力度進(jìn)行對(duì)抗。膝關(guān)節(jié)彎曲，若骨盆延長(zhǎng)線與腿之間夾角>90°，記作外展畸形，反之記作正常。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)及恢復(fù)狀況(手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、髖外展肌力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間)，比較兩組患者術(shù)后1周和術(shù)后3周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)狀況(Harris評(píng)分)，比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥(假體松動(dòng)、骨折不愈合、切口感染、股骨頭壞死)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)狀況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，且觀察組患者髖外展肌力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)及恢復(fù)狀況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察組失訪3例，剩余50例有效病例；對(duì)照組失訪4例，剩余48例有效病例。術(shù)后1周、術(shù)后3周及術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組Harris評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較分]

3 討論

股骨頸骨折是指患者受骨量降低、骨密度下降等因素影響又遭受劇烈創(chuàng)傷引起的股骨頸的折損，是臨床常見的骨傷科疾病。股骨頸骨折較易引起并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量。臨床上股骨頸骨折的治療方式較多，其中THA是較為常用的治療方法，能夠迅速有效地改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解患者疼痛等癥狀。但是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和快速康復(fù)觀念的普及，Bikini等入路方式的出現(xiàn)已推動(dòng)THA進(jìn)一步發(fā)展。

本次研究中，予以Bikini入路下THA治療的觀察組患者外展肌力恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，可能與Bikini入路對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷較小有關(guān)。Bikini入路通過肌肉間隙進(jìn)行手術(shù)操作，可減小肌肉等組織的損傷；由于入路并未在股外側(cè)皮神經(jīng)附近操作，故不易損傷神經(jīng)，同時(shí)對(duì)于股骨柄等人工材料的固定較為牢固，有利于骨折愈合，因此恢復(fù)時(shí)間縮短。Bikini入路行THA是一種微創(chuàng)手術(shù)，能有效夠縮短住院時(shí)間、加快恢復(fù)進(jìn)程。張海寧等[5]研究也發(fā)現(xiàn)Bikini入路下行THA能減輕術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)，有利于髖關(guān)節(jié)外展肌力的恢復(fù)，與本次研究結(jié)論類似。由于兩組術(shù)式在對(duì)深筋膜等部位處理差異較小，Bikini入路又受手術(shù)視野影響，操作難度提升，因此手術(shù)時(shí)間及切口長(zhǎng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與本次研究結(jié)果一致。另外，本次研究中觀察組3個(gè)月前膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，周孝乾等[6]也得到類似結(jié)論。采用Bikini入路時(shí)，由于患者取仰臥位，充分暴露患肢，便于施術(shù)者根據(jù)患者具體情況選擇人工股骨頭型號(hào)，防止安裝后不合適或產(chǎn)生肢體長(zhǎng)度差異，影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

假體松動(dòng)等是THA術(shù)后常見的并發(fā)癥，而本次研究中觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，猜測(cè)與Bikini入路的操作位置選擇有關(guān)。相較于傳統(tǒng)入路方式，Bikini入路減少對(duì)臀中肌等肌肉的離斷操作，避免術(shù)后早期出現(xiàn)多種并發(fā)癥。同時(shí)觀察組的入路方式是通過肌間隙和神經(jīng)間隙進(jìn)行，減小對(duì)損傷肌肉和神經(jīng)的影響，保證肌力的穩(wěn)定和關(guān)節(jié)的完整程度，降低假體脫位發(fā)生率。另外，Bikini入路對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行減壓，降低對(duì)周圍血管的影響程度，有利于提高骨折愈合率。也有學(xué)者報(bào)道Bikini切口能夠降低切口處感染率[7]，與本次研究結(jié)論類似。

綜上所述，經(jīng)Bikini切口入路進(jìn)行THA治療股骨頸骨折能夠加快患者術(shù)后及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)程，且具有安全性，值得臨床推廣。