惠鵬宇，張林琳，倪鋒，鄭亮，牛彬，于靳

（1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科，西安 710038；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，西安 710061）

發(fā)生在男性生殖器的陰莖硬化性苔蘚樣變（li-chen sclerosus，LS），也稱干燥閉塞性陰莖頭炎，是發(fā)生于男性包皮、陰莖頭及尿道的慢性上皮炎性皮膚病，病因不明確，常造成長段前尿道狹窄，局部尿道黏膜損害，其治療特殊［1］。長段復(fù)雜尿道狹窄一直是尿道修復(fù)重建中最為棘手的疾病之一。往往具有手術(shù)難度大、術(shù)后易復(fù)發(fā)的特征，而口腔黏膜以其獨(dú)特的組織學(xué)特性應(yīng)用于尿道重建，逐漸成為前尿道狹窄治療的常用方法［2-3］。

本課題組已報(bào)道了口腔黏膜移植物替代治療各種原因?qū)е碌牟煌L度尿道狹窄中的應(yīng)用，取得較滿意的療效［4］，但LS多導(dǎo)致長段或全長前尿道狹窄，治療更為復(fù)雜，少見總結(jié)報(bào)道。本研究采用口腔黏膜尿道成形術(shù)治療34例LS導(dǎo)致的長段前尿道狹窄，探討該術(shù)式的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年11月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科34例LS導(dǎo)致的長段前尿道狹窄男性患者，要求狹窄段長度≥8 cm，排除既往開放尿道手術(shù)、骨盆骨折所導(dǎo)致尿道狹窄者。年齡32～72歲，平均年齡為51.0歲。狹窄段長度為8.0～17.0 cm，平均（11.7±2.6） cm。入院前10例最大尿流率為2.0～7.0 mL/s，平均（4.4±1.7） mL/s，已行膀胱造瘺24例。

1.2 術(shù)前評(píng)估

局部尿道查體觀察尿道外口、陰莖頭、包皮外形及陰莖段尿道海綿體是否可觸及質(zhì)硬瘢痕組織，見圖1。順行或逆行尿道造影檢查觀察前尿道狹窄的部位和長度，如尿道外口狹窄不能行逆行造影，則僅行順行造影，見圖2。術(shù)前均于門診行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。

圖1 LS病變累及的陰莖Fig.1 LS involved balanus

圖2 術(shù)前順行尿道造影Fig.2 Preoperative voiding cystourethrogram

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉及體位：行經(jīng)鼻氣管插管全麻，取截石位。

1.3.2 尿道狹窄段切開：根據(jù)狹窄部位可取經(jīng)陰莖，或經(jīng)會(huì)陰部切口陰莖脫套，注意偏向左側(cè)游離尿道海綿體，于背側(cè)2點(diǎn)～3點(diǎn)縱行剪開狹窄段尿道，向兩端擴(kuò)大剪開至約0.5 cm正常黏膜處，術(shù)中多次稀釋碘伏沖洗創(chuàng)面，直尺測量狹窄長度，以確定所需長度。

1.3.3 切取口腔黏膜：碘伏消毒口腔及黏膜，無菌記號(hào)筆標(biāo)記舌下黏膜、頰黏膜或下唇黏膜取材部位。取舌黏膜時(shí)要避開舌下腺導(dǎo)管開口，切取頰黏膜時(shí)，要避開腮腺導(dǎo)管開口，舌下黏膜單側(cè)最大可取1.5 cm×7 cm，如＞15 cm的超長段尿道狹窄，可雙側(cè)取材，亦可將兩側(cè)舌下及舌尖下部分一并選取。腎上腺素生理鹽水黏膜下注射（濃度為1∶200 000～1∶100 000），后切取黏膜條，創(chuàng)面5-0可吸收縫線間斷或連續(xù)關(guān)閉。注意在取唇黏膜后壓迫止血，勿縫合，確需縫合者，術(shù)后1 d即拆除縫線，以防術(shù)后唇內(nèi)翻。使用前需剔除黏膜下脂肪及纖維組織備用，見圖3。

圖3 術(shù)中取材之口腔黏膜Fig.3 Intraoperative oral mucosa

1.3.4 尿道成形術(shù)：黏膜條擴(kuò)大狹窄段尿道，常采用腹側(cè)或背側(cè)加蓋2種術(shù)式，本研究采用背外側(cè)加蓋的方式，是指在縱向剖開的狹窄段尿道床邊緣，6-0可吸收線將黏膜條并行側(cè)側(cè)縫合于切開的尿道黏膜上，見圖4、圖5，留置F16～F18尿管于尿道內(nèi)。注意術(shù)中多次用稀釋碘伏沖洗術(shù)區(qū)。當(dāng)尿道狹窄近心端靠近尿道球部時(shí)，由于空間狹小，口腔黏膜與近端尿道黏膜吻合難度大，本課題組用類似后尿道“端端吻合”的方法，即先逆時(shí)針穿線黏膜條近端與尿道遠(yuǎn)端，而不收緊與打結(jié)，待縫合4～5針后再逐一打結(jié)，保證吻合口平整，見圖6。繞尿管縫合關(guān)閉尿道，后用陰莖皮下筋膜層多層交錯(cuò)覆蓋成形尿道，黏膜外翻行尿道外口成形，見圖7。

圖4 尿道擴(kuò)大成形Fig.4 Urethroplasty broaden urethra

圖5 尿道擴(kuò)大成形示意圖Fig.5 Urethroplasty schematic diagram

圖6 縫合狹窄段近端與黏膜條近端Fig.6 Purethra and proximal mucosal were sutured

圖7 尿道外口黏膜外翻成形Fig.7 Uorifice mucosa exstrophy urethroplasty

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后彈力繃帶包扎，注意勿過緊，4～5 d后首次換藥，暴露切口，碘伏消毒2次/d。術(shù)后1 d即可開始飲水，冷鹽水漱口3次/d，如腸道可耐受，開始進(jìn)流食，3～4 d后可逐漸改換至普食。術(shù)后常規(guī)口服M受體阻斷藥物索利那新5～10 mg，1次/d，以減少膀胱痙攣引起的尿液隨尿管排出，據(jù)術(shù)前藥敏試驗(yàn)選取或使用廣譜抗生素5～7 d預(yù)防感染。術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管排尿。

1.5 隨訪

隨訪排尿情況，術(shù)后1個(gè)月行尿流率檢查，定義手術(shù)成功為正常排尿最大尿流率＞12 mL/s，部分患者行尿道造影檢查，排尿正常后拔除膀胱造瘺管。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，治療前后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共隨訪10～67個(gè)月，平均（34.4±18.1） 個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月評(píng)估，排尿通暢31例（91.2%）；尿流率檢查最大尿流率為12.0～30.5 mL/s，平均（19.7±5.3） mL/s，較術(shù)前入院時(shí)尿流率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.01）。尿道狹窄再發(fā)者3例（8.8%），1例術(shù)后6個(gè)月尿道外口狹窄再次行尿道外口成形術(shù)；2例吻合口狹窄，分別發(fā)生于術(shù)后12個(gè)月及術(shù)后26個(gè)月，行尿道擴(kuò)張1例，再次行頰黏膜替代1例。移植黏膜均存活，見圖8。尿道造影可見成形尿道寬闊，見圖9，無尿道皮膚瘺及感染并發(fā)癥。本研究中，術(shù)中取供體舌黏膜26例，舌黏膜+頰黏膜5例，舌黏膜+唇黏膜3例，患者對(duì)口腔黏膜取材耐受良好，供體區(qū)創(chuàng)面術(shù)后觀察5～7 d愈合良好，取下唇黏膜者術(shù)后無唇內(nèi)翻發(fā)生，術(shù)后4例有口腔緊縮感及麻木感，于術(shù)后2～3個(gè)月恢復(fù)。

圖8 術(shù)后2個(gè)月見黏膜物成活良好Fig.8 Postoperative urethral orifice two months later

圖9 術(shù)后2個(gè)月尿道造影Fig.9 Postoperative voiding cystourethrogram two months later

3 討論

LS是發(fā)生在男性包皮、陰莖頭及尿道的慢性炎性、自身免疫性、皮膚纖維化性疾病，導(dǎo)致嚴(yán)重性功能與排尿障礙，且可導(dǎo)致鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生［5］。術(shù)中可見尿道黏膜蒼白，萎縮變硬，缺乏彈性，黏膜凹凸不平，嚴(yán)重者表面可見多發(fā)嵴狀凸起，與張羽萌等［6］描述一致。長段尿道狹窄尚無明確定義，WARNER等［7］總結(jié)了8個(gè)中心466例患者，將狹窄段長度≥8 cm作為長段復(fù)雜尿道狹窄的納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究亦采用此標(biāo)準(zhǔn)。受取材限制，＞7.5 cm的狹窄很難通過一條移植片修補(bǔ)［8］。本研究中所用口腔黏膜首選舌黏膜，其次為頰黏膜、唇黏膜，口腔黏膜獲取的寬度為1.5～2.0 cm，舌黏膜單側(cè)最長獲取8.5 cm。本課題組曾報(bào)道雙側(cè)舌黏膜連在一起獲取長段黏膜條，最長可達(dá)15 cm，單側(cè)頰黏膜最長可達(dá)5.0 cm，雙側(cè)可同時(shí)取材，并發(fā)癥較少，頰黏膜術(shù)中暴露相對(duì)困難，唇黏膜最多可獲取5.0 cm，且有術(shù)后唇內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，鑒于舌黏膜取材的優(yōu)越性［4］，本研究取材首選舌黏膜。

KULKARNI等［9］報(bào)道了一側(cè)尿道切開背側(cè)口腔黏膜尿道成形術(shù)，不需完全游離尿道，減少損傷周圍血管神經(jīng)，是一種微創(chuàng)的對(duì)傳統(tǒng)背側(cè)尿道成形術(shù)的改良，2009年報(bào)道了24例，平均隨訪22個(gè)月，成功率達(dá)92%，后又報(bào)道了該項(xiàng)技術(shù)在117例患者中的應(yīng)用［10］，平均隨訪59個(gè)月，成功率達(dá)83.7%。本研究采用改良偏向一側(cè)尿道切開背外側(cè)口腔黏膜尿道成形，相對(duì)較少了背側(cè)尿道的游離，創(chuàng)傷相對(duì)減小，并發(fā)癥減少，平均隨訪34.4個(gè)月，成功率達(dá)91.2%。傅強(qiáng)［11］定義手術(shù)成功為最大尿流率＞12 mL/s，本研究亦采用此標(biāo)準(zhǔn)。

雖然此項(xiàng)技術(shù)的療效較滿意，但切取口腔黏膜為有創(chuàng)操作，組織工程化尿道為本研究提供了新的思路。RAM-LIEBIG等［12］取口腔黏膜組織培養(yǎng)制作黏膜移植物，后移植到尿道，隨訪12個(gè)月成功率為67.3%，隨訪24個(gè)月成功率為58.2%，無口腔內(nèi)并發(fā)癥。MANDAL等［13］對(duì)9例患者行牛心包細(xì)胞組織工程化尿道，隨訪8個(gè)月，成功率為88.9%?？傮w該方法在臨床不盡人意，但仍有較好的應(yīng)用前景［14］。

提高LS所致尿道狹窄手術(shù)效果細(xì)節(jié)總結(jié)如下：（1） 術(shù)前均行膀胱造瘺術(shù)，避免尿管堵塞并發(fā)癥，以及膀胱痙攣影響吻合口愈合；（2） 行截石位尿道海綿體背側(cè)2～3點(diǎn)切開，不必完全游離尿道，避免了影響尿道血供，且補(bǔ)片部分位于尿道背側(cè)面，減少了形成腹側(cè)尿道憩室、尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)；（3） 術(shù)中勿過分電凝創(chuàng)面滲血，以免影響移植黏膜血供，但動(dòng)脈性出血必須切實(shí)止血，以免形成移植物下血腫；（4） 當(dāng)尿道狹窄近端靠近尿道球部時(shí)，空間狹小，運(yùn)用類似后尿道“端端吻合”的技術(shù)；（5） 抗生素的應(yīng)用，術(shù)前對(duì)于尿常規(guī)白細(xì)胞陽性者不要求尿培養(yǎng)陰性，術(shù)中注意多次使用稀釋碘伏沖洗創(chuàng)面，減小感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，口腔黏膜移植物尿道成形術(shù)適用于陰莖硬化性苔蘚樣變致長段前尿道狹窄的治療，口腔黏膜可作為較理想的尿道替代物，具有較高的成功率，其中，舌黏膜具有取材方便、材料充足等優(yōu)點(diǎn)，故首選舌黏膜。