吳長(zhǎng)武

摘要：隨著近年來我國(guó)現(xiàn)代社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，臨床上罹患顱腦損傷的患者人數(shù)呈現(xiàn)不斷增多的發(fā)展態(tài)勢(shì)，且隨著醫(yī)療技術(shù)水平的持續(xù)性發(fā)展，對(duì)顱腦損傷進(jìn)行治療的外科手術(shù)方式，也在不斷進(jìn)行著更新。各項(xiàng)技術(shù)在對(duì)顱腦損傷進(jìn)行治療時(shí)的表現(xiàn)，可謂各具特點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)技術(shù)的適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，具有積極意義。本文從手術(shù)治療原則、顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)、改良顱骨漂浮技術(shù)等幾個(gè)方面入手，對(duì)重型顱腦損傷進(jìn)行外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

關(guān)鍵詞：重型;顱腦損傷;外科;手術(shù);進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R651.1+5???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）1--01

隨著近年來暴力事件和交通事故的逐年增多，顱腦損傷事件的發(fā)生率，在我國(guó)呈現(xiàn)逐年升高的發(fā)展態(tài)勢(shì)，已經(jīng)成為臨床上較為常見的一種急性創(chuàng)傷類疾病。根據(jù)相關(guān)領(lǐng)域所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，顱腦損傷在全身性創(chuàng)傷疾病當(dāng)中的發(fā)生率高居第二位，且該疾病患者的致殘率和致死率水平高居首位。國(guó)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，在美國(guó)每年由于創(chuàng)傷而導(dǎo)致死亡的人數(shù)達(dá)到15萬(wàn)之多，死于顱腦損傷者占一半以上，在英國(guó)顱腦損傷疾病患者人數(shù)占創(chuàng)傷疾病患者總?cè)藬?shù)的70%左右。本文從手術(shù)治療原則、顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)、去骨瓣減壓手術(shù)、控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)、改良顱骨漂浮技術(shù)等幾個(gè)方面入手，對(duì)重型顱腦損傷進(jìn)行外科手術(shù)治療的研究進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 手術(shù)治療原則

對(duì)顱腦損傷患者采用外科手術(shù)方式進(jìn)行治療的基本原則在于，幫助患者迅速解除腦組織的受壓狀態(tài)，并對(duì)外出血進(jìn)行及時(shí)處理。首先需要實(shí)施全面的頭部CT檢査，對(duì)顱內(nèi)血塊、損傷與中線、四疊體池、腦室具體關(guān)系進(jìn)行觀察，在早期對(duì)術(shù)后狀況給予預(yù)測(cè)和判斷，選擇適當(dāng)?shù)姆绞綄?shí)施手術(shù)治療，屬于成功搶救該類患者的一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。對(duì)于病情處于急性期階段的顱腦損傷患者而言，由于持續(xù)增壓，會(huì)導(dǎo)致腦疝的發(fā)生，腦干長(zhǎng)時(shí)間處于受壓狀態(tài)，發(fā)生缺血壞死的可能性較大，發(fā)生不可逆性的病理學(xué)損傷，病情程度嚴(yán)重者，其生命安全會(huì)受到直接威脅。因此在患者能夠承受手術(shù)治療的時(shí)候，需要及時(shí)實(shí)施手術(shù)，使腦受壓狀態(tài)在短時(shí)間內(nèi)得以解除，神經(jīng)功能能夠迅速恢復(fù)，幫助提髙患者的生存率水平，使致死率大幅度降低，根據(jù)這一原則，近年來相關(guān)領(lǐng)域通過研究后普遍認(rèn)為，該類患者外科手術(shù)治療的黃金時(shí)間為發(fā)病后的1小時(shí)內(nèi)。

2 顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)

對(duì)開放性顱腦損傷，徹底止血與全面清創(chuàng)，屬于重型顱腦損傷患者接受清創(chuàng)手術(shù)治療的一個(gè)主要目的和原則，在早期階段，對(duì)顱內(nèi)存在的血腫病變進(jìn)行清除，使腦神經(jīng)功能在最大程度上得以保留，于早期階段實(shí)施全面的清創(chuàng)治療，已經(jīng)成為對(duì)顱腦損傷相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防和治療的一個(gè)關(guān)鍵。及早對(duì)該類患者給予清創(chuàng)手術(shù)治療，能夠幫助徹底清除已經(jīng)發(fā)生壞死的腦組織、顱內(nèi)異物、血腫病變，在清創(chuàng)操作后，患者的腦組織會(huì)有一定的搏動(dòng)出現(xiàn)，使得腦組織不會(huì)再有塌陷情況發(fā)生，開放性損傷逐步變成為閉合性損傷。

3 雙側(cè)去骨瓣減壓技術(shù)

特重型顱腦損傷往往合并惡性顱內(nèi)高壓，術(shù)中常出現(xiàn)急性腦膨出，此時(shí)行單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓很難關(guān)顱，因此，針對(duì)這種病情需行雙側(cè)去骨瓣減術(shù)治療，這種方法可均衡兩側(cè)顱內(nèi)壓，防止單側(cè)腦組織移位或從手術(shù)窗膨出，還能防止因大腦中間結(jié)構(gòu)移位而形成的再次腦損傷。雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)由Miyazakih1在1996年首先提出，并在1971年以后逐漸普及。該術(shù)式是指去除雙側(cè)額顳頂骨瓣，擴(kuò)大顱腔內(nèi)容積，使腦組織有膨脹的空間，從而有效降低顱內(nèi)壓力、提高腦灌注壓。在臨床應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況，選擇去除骨瓣的部位和面積。然而，雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)作為一項(xiàng)挽救生命的有效治療措施，創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：①單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大/固定，對(duì)光反射消失伴其他腦疝征象<2小時(shí);②GCS評(píng)分進(jìn)行性下降;③顱內(nèi)壓在30mmHg以上的時(shí)間>15分鐘，傳統(tǒng)降壓方法無(wú)效;④CT提示雙側(cè)病灶或彌漫性腦腫脹、腦室及基底池明顯受壓阻塞;⑤重要生命體征如呼吸、循環(huán)功能可維持穩(wěn)定，排除腦干功能障礙。具備①②③一個(gè)或以上，且同時(shí)具備④⑤即有手術(shù)指征。

3 控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)

此術(shù)式是在去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)上優(yōu)化而來的，傳統(tǒng)的去骨瓣減壓術(shù)一次性完成顱內(nèi)降壓，會(huì)導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張加快，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致腦血管血量增加，使遲發(fā)性腦血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床預(yù)后不佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)被提出，并在臨床上應(yīng)用，取得良好效果。靳騰龍、張東陽(yáng)等學(xué)者選取一定數(shù)量的重癥顱腦損傷患者為對(duì)象，充分證實(shí)階梯式減壓術(shù)的效果，報(bào)道中詳細(xì)闡述控制性減壓術(shù)的操作過程：

將患者調(diào)整為仰臥位，采用全麻方式，快速切開頭皮后，開骨窗并剪開硬膜，控制血腫抽吸速度，階梯式減壓;去除骨瓣后將骨窗擴(kuò)大至12*15cm，切開硬腦膜，同時(shí)緩慢釋放血腫，并清除壞死腦組織，階梯式改善組織血腫、腫脹等不良癥狀。

4 改良顱骨漂浮技術(shù)

顱骨漂浮技術(shù)用于顱腦損傷患者中，安全性高，療效顯著，與常規(guī)開顱術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等相比優(yōu)勢(shì)突出，其優(yōu)勢(shì)主要包括：降低腦組織水腫期患者的風(fēng)險(xiǎn)，減輕手術(shù)給患者帶來的痛苦，同時(shí)有助于幫助頭骨快速?gòu)?fù)位，防止腦組織損傷、骨瓣再次移位等不良癥狀的發(fā)生。

使用改良顱骨漂浮技術(shù)，幫助患者平穩(wěn)度過腦水腫高峰期是開展骨瓣漂浮改良技術(shù)的主要目標(biāo)，同時(shí)也是為了緩解術(shù)后可能出現(xiàn)的顱內(nèi)高壓，需要與去骨瓣治療進(jìn)行對(duì)比，去骨瓣治療能夠徹底的實(shí)現(xiàn)減壓目標(biāo)，但是這種方式會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱骨缺損，繼而導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此在進(jìn)行骨瓣漂浮技術(shù)改良過程中，需要進(jìn)行合理中間路線的探索，但是這種方式并不是針對(duì)全部顱腦損傷患者，部分患者與骨瓣漂浮手術(shù)適應(yīng)證不符，需要采取去骨瓣治療。

5 小結(jié)

顱內(nèi)壓上升是重癥顱腦損傷患者的典型癥狀，及時(shí)治療是控制病情的關(guān)鍵，現(xiàn)階段臨床治療以手術(shù)方式為主。但不同的手術(shù)所獲得的臨床效果也存在差異，采取何種手術(shù)方式，還需結(jié)合患者的實(shí)際情況考慮，選擇最符合患者情況的手術(shù)方式。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊仕容，何琳，楊蕊榕，等.個(gè)性化護(hù)理改善重癥顱腦損傷康復(fù)期患者不良情緒及運(yùn)動(dòng)功能的效果[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，41（10）：1238-1240.

[2] 王文剛，賈亞寧.控制性減壓與大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的療效和安全性比較[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（21）：75-76.

[3] 羅湘輝，傅西安，錢蘇榮，等.雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷伴腦疝形成（附28例報(bào)告）[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016，20（4）：295-296.

[4] 金棟，李慧凡，任志剛，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（2）：27-29.

[5]黃每芹. 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療額顳部重型顱腦損傷的效果比較[J]. 河南醫(yī)學(xué)研究， 2019， 28（15）：3.

[6] 李霞清，王洪梅.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)顱腦損傷患者認(rèn)知及上下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（4）：448-450.

[7]覃進(jìn)波， 王姝瑋. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果觀察[J]. 臨床合理用藥雜志， 2019，12（5）：124-125.

[8] 鐘鴻波，柳德元，張開權(quán).院前急救早期氣管插管對(duì)重癥顱腦損傷患者的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)臨床研究，2014，27（11）：1362-1364.

[9]隗世波，陳宇，周游，等.雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療特重型顱腦損傷體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（5）：129-130.

[10]Gavusoglu H，Kaya RA，T ü rkmenoglu ON，et al.Value of early unilateral decompressive craniectomy in patienls with severe traumatic brain injury[J].Ulus Travma Acii Cerrahi Derg，16（2）：119-124.

[11]吳長(zhǎng)武.雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療顱腦損傷臨床研究進(jìn)展[J].醫(yī)藥前沿，2014，4（7）：374

[12]闕清松.為重型顱腦外傷患者應(yīng)用分步控制性減壓術(shù)進(jìn)行治療的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢， 2020， 18（2）：2.

[13]靳騰龍，崔丙周，王博，等.控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的對(duì)比研究[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2020， 20（3）：3.

[14]張毓，千超，李峰，等.控制性階梯式顱內(nèi)減壓術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者的有效性及NIHSS評(píng)分的影響[J]. 創(chuàng)傷外科雜志， 2020， 22（4）：2.

[15]周金旋，施輝秋.探討改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療60例顱骨缺損患者的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2021，34（13）：121-123.