勾明寶 趙全良

作者單位：內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院眼科，呼倫貝爾 022150

患者，男，49歲，于2020年2月12日因雙眼紅、右眼視物變暗，夜間急診就診于我院眼科，當(dāng)時(shí)診斷為雙眼結(jié)膜炎，給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼治療。2 月14 日自覺雙眼視力下降、視物變暗，再次就診我院眼科。當(dāng)時(shí)眼部查體：裸眼視力（UCVA）右眼0.12，左眼0.1，矯正視力右眼+3.0=0.9，左眼+3.0=0.8。雙眼結(jié)膜輕度充血，其余前節(jié)未見明顯異常。眼底彩照見圖1，當(dāng)時(shí)就診醫(yī)師認(rèn)為眼底未見明顯異常。診斷雙眼結(jié)膜炎，給予妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次點(diǎn)雙眼治療，4 d后自覺視力好轉(zhuǎn)，繼續(xù)妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼治療。2月22日患者出現(xiàn)頭痛，頭皮針刺感，自行口服羊角片，布洛芬膠囊對癥治療。2 月24 日自覺頭痛及頭皮針刺感加重，不能觸摸頭皮，當(dāng)時(shí)患者就診神經(jīng)內(nèi)科行頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，患者繼續(xù)間斷口服布洛芬膠囊對癥治療。3月2日患者出現(xiàn)視力下降再次就診我院眼科，UCVA：雙眼0.1，矯正視力：右眼+3.0 D=0.2，左眼+3.0 D=0.12。雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜下方灰白色的角膜后沉積物（Keratic precipitate，KP），前房清，瞳孔光反射靈敏，晶狀體透明，玻璃體呈顆粒樣混濁（見圖2），眼底：右眼視盤邊界不清，視盤周圍線狀出血，視網(wǎng)膜動靜脈大致正常，后極部視網(wǎng)膜局部水腫，黃斑區(qū)反光消失。左眼視盤邊界不清，視網(wǎng)膜動靜脈大致正常，后極部視網(wǎng)膜局部水腫，黃斑區(qū)反光消失。輔助檢查：光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查（見圖3）提示：雙眼黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜色素上皮（Retinal pigment epithelium，RPE）層呈波浪樣改變。雙眼熒光素眼底血管造影（FFA）（見圖4）提示：雙眼視盤區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期視盤周圍熒光素滲漏，熒光增強(qiáng)，后極部局部視網(wǎng)膜可見針尖樣高熒光。根據(jù)患者雙眼全葡萄膜炎和頭痛的癥狀和體征，初步診斷為福格特-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS）。給予口服醋酸潑尼松片60 mg/次，1次/日，晨起口服。3月4日患者晨起后出現(xiàn)眩暈、耳鳴、惡心、無嘔吐、雙下肢無力、走路不穩(wěn)收入眼科住院治療。既往身體健康，否認(rèn)家族眼病史，偶有吸煙、飲酒。否認(rèn)糖尿病史、屈光不正史。全身情況：禿發(fā)，未發(fā)現(xiàn)白發(fā)和皮膚改變。眼部查體：UCVA：右眼0.1，左眼0.1，矯正視力：右眼+1.5 D=0.2，左眼+1.5 D=0.12，右眼眼壓16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg。眼前節(jié)及后節(jié)同2 d前查體情況。眼球運(yùn)動檢查：第一眼位時(shí)雙眼水平震顫，向左側(cè)注視時(shí)水平震顫較第一眼位時(shí)加重，向右側(cè)注視時(shí)水平震顫較輕。顱腦磁共振成像（MRI）檢查：輕度缺血性腦白質(zhì)病變，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎（見圖5）。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，結(jié)核分枝桿菌抗體陰性，肝腎功能正常，血糖正常，梅毒特異性抗體陰性，鉀離子3.47 mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白正常，抗“O”正常，血沉正常，抗核抗體譜均陰性，抗單純皰疹病毒I型IgG陽性，抗巨細(xì)胞病毒IgG陽性。

圖1.福格特-小柳-原田綜合征患者眼底彩照右眼后極部視網(wǎng)膜局部呈淡黃色，左眼后極部視網(wǎng)膜局部呈灰白色Figure 1.Color photo of the fundus of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.The posterior pole of the retina of the right eye is partially pale yellow and is partially grayish white in left eye.

圖2.福格特-小柳-原田綜合征患者玻璃體炎癥照片玻璃體腔內(nèi)可見顆粒樣及條狀混濁Figure 2.Vitreous inflammation in a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.Granular and strip turbidity can be seen in the vitreous cavity.

患者入院后繼續(xù)給予口服醋酸潑尼松片60 mg，雷尼替丁保護(hù)胃黏膜、碳酸鈣D3口服預(yù)防骨質(zhì)疏松，雙眼阿托品眼用凝膠點(diǎn)雙眼，1 次/晚。妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)雙眼4 次/日，普拉洛芬滴眼液點(diǎn)雙眼4 次/日。患者眩暈、走路不穩(wěn)癥狀較重，請神經(jīng)內(nèi)科會診查體頸強(qiáng)直（-），四肢肌力V級，其余神經(jīng)科查體均陰性，神經(jīng)科無特殊治療。治療3 d后患者視力提高，右眼0.2，+1.5 D=0.4，左眼0.2，+1.5 D=0.5。1周后激素減量至50 mg。3月20日出院時(shí)視力，右眼0.6，+1.0 D=0.8，左眼0.5，+1.0 D=0.6。OCT提示雙眼黃斑區(qū)漿液性視網(wǎng)膜脫離消失（見圖6）。4月30日患者復(fù)查雙眼視力分別恢復(fù)到1.0，眼底照片輕度晚霞樣眼底表現(xiàn)（見圖7）。患者激素逐漸減量，累計(jì)口服時(shí)間6個(gè)月。

討論：

VKHS又稱特發(fā)性葡萄膜大腦炎，是一種多系統(tǒng)疾病，以眼部、神經(jīng)系統(tǒng)、前庭和皮膚受累為主的慢性肉芽腫性自身免疫性疾病，該疾病在1960年由學(xué)者伏格特首次報(bào)道，隨后學(xué)者原田和小柳氏對此病也有報(bào)道，1949年被正式命名為福格特-小柳-原田綜合征[1]。關(guān)于VKHS發(fā)病機(jī)制的研究很多，但其準(zhǔn)確的病因仍不清楚。目前普遍認(rèn)為它是一種自身免疫性的炎癥性疾病。T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)作用于黑色素細(xì)胞的一種或多種抗原性物質(zhì)而致病[2-4]。

圖3.福格特-小柳-原田綜合征患者光學(xué)相干斷層成像雙眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜漿液性脫離，RPE層呈波浪樣改變Figure 3.Optical coherence tomography of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.There is a serious detachment of the retina in the macula.The retinal pigment epithelium layer is wavy.

圖4.福格特-小柳-原田綜合征患者眼底熒光素血管造影彩照：右眼視盤邊界不清，視盤周圍線狀出血，視網(wǎng)膜動靜脈大致正常，后極部視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)反光消失。左眼視盤邊界不清，視網(wǎng)膜動靜脈大致正常，后極部視網(wǎng)膜水腫，黃斑區(qū)反光消失。造影：雙眼視盤區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期視盤周圍熒光素滲漏，熒光增強(qiáng)，后極部局部視網(wǎng)膜可見針尖樣高熒光Figure 4.Fundus fluorescein angiography of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient.Color photo:The optic disc of the right eye is not clear with linear bleeding around the optic disc,the retinal arteries and veins are generally normal,the posterior pole has retinal edema,and the macular reflex has disappeared.In the left eye,the optic disc boundary is not clear,the retinal arteries and veins are generally normal,the posterior pole has retinal edema,and the macular reflex has disappeared.Imaging:In the late stage,luciferin leakage around the optic disc shows enhanced fluorescence and pinpoint hyperfluorescence can be seen in the retinal region at the posterior pole.

圖5.福格特-小柳-原田綜合征患者顱腦磁共振成像A：左側(cè)上頜竇炎；B和C：輕度缺血性腦白質(zhì)病變Figure 5.Brain magnetic resonance imaging of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome.A:Left maxillary sinusitis;B and C:Mild ischemic white matter lesions.

圖6.福格特-小柳-原田綜合征患者治療20 d后的光學(xué)相干斷層成像雙眼黃斑區(qū)形態(tài)基本正常，黃斑區(qū)周圍外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，部分萎縮Figure 6.Optical coherence tomography of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient 20 days after treatment.The morphology of the macular area in both eyes is basically normal,and the outer retinal structure around the macular area is disordered with some atrophy.

圖7.福格特-小柳-原田綜合征患者治療2個(gè)月后眼底彩照雙眼視盤邊界欠清，后極部視網(wǎng)膜晚霞樣改變Figure 7.Color images of the fundus of a Vogt-Koyanagi-Harada syndrome patient taken 2 months after treatment.The boundary of the optic disc is not clear in either eye,and the posterior pole retina has sunset-like changes.

VKHS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為2007年由Rao等[5]提出：1.首次葡萄膜炎前無穿透性眼外傷或內(nèi)眼手術(shù)。2.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他病因的葡萄膜炎。3.雙眼發(fā)?。孩僭缙谟袕浡悦}絡(luò)膜炎的證據(jù)（有或無前葡萄膜炎，玻璃體炎性反應(yīng)或視盤充血）伴以下情況之一，視網(wǎng)膜下局灶積液或大皰性漿液性視網(wǎng)膜脫離。②疾病后期：病史提示早期表現(xiàn)滿足①，同時(shí)滿足以下2項(xiàng)中的一項(xiàng)或符合診斷標(biāo)準(zhǔn)3的多個(gè)體征，A.眼部色素脫失：a.晚霞樣眼底，b.Sugiura征；B.其他眼部體征：a.錢幣形的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素脫失斑；b.視網(wǎng)膜色素上皮層凝集，和（或）遷移；c.復(fù)發(fā)或慢性前葡萄膜炎]神經(jīng)系統(tǒng)或聽覺系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)（評估時(shí)癥狀可能已消失）：①假性腦膜炎（包括不適、發(fā)熱、頭痛、惡心、腹痛、頸背強(qiáng)直，以上癥狀的一種或多種；而僅頭痛不足以滿足假性腦膜炎的定義）。②耳鳴。③腦脊液（淋巴）細(xì)胞增多。5.皮膚系統(tǒng)表現(xiàn)（繼中樞神經(jīng)系統(tǒng)或眼部疾病后發(fā)生）：①禿發(fā)。②白發(fā)。③皮膚脫色斑。完全性VKHS：標(biāo)準(zhǔn)1～5同時(shí)具備；不完全性VKHS：標(biāo)準(zhǔn)1～3，同時(shí)合并4 或5；可疑VKHS（僅為眼部疾?。?。

根據(jù)Rao等[5]提出的VKHS最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們本例患者符合完全性VKHS。VKHS臨床表現(xiàn)包括眼、耳、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為51.68%～80%不等[6-9]，其中最常見的是頭痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙。本例患者首發(fā)癥狀是眼部癥狀，后續(xù)出現(xiàn)頭痛、聽力下降、耳鳴，眩暈、惡心、下肢無力、走路不穩(wěn)，出現(xiàn)水平眼球震顫，該患者出現(xiàn)典型的VKHS臨床癥狀，對于VKHS出現(xiàn)眼球震顫情況還是少見。眼球震顫在臨床上分先天和后天，本例患者出現(xiàn)的眼球震顫屬于后天性，后天性眼球震顫中又分前庭性和中樞性?；颊哳^部MRI檢查提示輕度缺血性腦白質(zhì)病變，左側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇炎，頭顱MRA未見異常；神經(jīng)內(nèi)科查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征，中樞神經(jīng)性眼球震顫亦可除外。所以本患者眼球震顫考慮前庭受累的表現(xiàn)。日本學(xué)者田川義繼對VKHS初期診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到VKHS初期會伴有內(nèi)耳功能異常，包括聽覺障礙和前庭功能障礙[10]。也就是VKHS患者出現(xiàn)眩暈屬于前庭系統(tǒng)性眩暈，前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核是水平凝視維持中樞，其失抑制會導(dǎo)致兩側(cè)前庭張力不平衡，眼球向側(cè)方凝視時(shí)無法維持凝視位，眼球慢相向原位漂移，而中樞代償機(jī)制誘發(fā)向側(cè)方的糾正性掃視，使得眼震快相背離原位，即眼球向兩側(cè)凝視時(shí)出現(xiàn)眼球震顫。結(jié)合本例患者向兩側(cè)水平注視時(shí)出現(xiàn)明顯眼球震顫，提示患者的前庭功能受損。

VKHS早期癥狀缺乏特異性，且特有的眼部癥狀和臨床演變存在個(gè)體差異，容易造成誤診和漏診，文獻(xiàn)報(bào)道早期誤診率達(dá)85%[11]。本病例早期就診時(shí)眼前節(jié)未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，同時(shí)患者就診期間正值春節(jié)期間，以及新冠疫情原因，年輕值班醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)異常體征導(dǎo)致早期漏診誤診，同時(shí)因新冠疫情原因未及時(shí)檢查OCT和FFA，尤其在早期發(fā)現(xiàn)眼底照片異常時(shí)候如進(jìn)行OCT掃描能夠發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜炎癥及黃斑區(qū)漿液性脫離的體征，這樣有利于該疾病的早期診斷。所以通過該病例提示我們年輕醫(yī)師應(yīng)加深對該病的認(rèn)識。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明勾明寶：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。趙全良：資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修