林潔瓊，孫龍偉，李志勇，曾洪武

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-geneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是指將他人的造血干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)，發(fā)揮重建造血及免疫系統(tǒng)的作用，目前已成為治療兒童惡性血液疾病、再生障礙性貧血以及一些先天性疾病的有效手段之一。但在移植后隨訪期間，由于移植物免疫細(xì)胞對(duì)受體產(chǎn)生反應(yīng)，高達(dá)50%以上的患者可出現(xiàn)不同程度的移植物抗宿主病(graft versus-host disease，GVHD)[1]。作為移植后主要并發(fā)癥之一，GVHD可累及全身任何一個(gè)或多個(gè)器官，累及部位多見于皮膚、毛發(fā)、指甲、口腔、肝臟、眼睛、胃腸道、生殖器、關(guān)節(jié)筋膜或骨關(guān)節(jié)。供受體人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)差異越大，發(fā)生GVHD的可能性和嚴(yán)重程度也增加[2]。急性GVHD約占移植后死亡的15%～50%[3-4]，早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。GVHD會(huì)導(dǎo)致免疫失調(diào)，除了GVHD本身表現(xiàn)外，還會(huì)使患者面臨細(xì)菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)將2016年11月-2020年9月深圳市兒童醫(yī)院收治并確診為GVHD的12例患者的病例和影像學(xué)資料進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高臨床及影像醫(yī)生對(duì)GVHD的診療水平。

材料與方法

1.研究對(duì)象

收集2016年11月-2020年9月在深圳市兒童醫(yī)院進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)(allo-HSCT)且并發(fā)GVHD的12例血液病患兒的病例資料。其中男9例，女3例，年齡2～11歲，中位年齡5.5歲。病例基線資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)參照2015年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院制定的GVHD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、移植時(shí)間、移植后發(fā)病時(shí)間、累及部位、主要臨床表現(xiàn)、GVHD確診方式、是否伴發(fā)感染、干細(xì)胞來源、轉(zhuǎn)歸，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎、凝血功能、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、血痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)(包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體)。所有患者中共10例經(jīng)臨床確診，其中有9例出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及消化道癥狀的患者先行抗生素治療無效后行免疫抑制劑治療癥狀表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，影像學(xué)減輕，1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無法用其他疾病解釋(如感染、腫瘤等)，予激素沖擊及聯(lián)合其他免疫抑制劑治療后癥狀緩解，影像學(xué)病灶消失，2例出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀行電子腸鏡活檢檢查，經(jīng)組織學(xué)檢查證實(shí)為GVHD。本研究經(jīng)深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)免除知情同意書(倫理批件號(hào)：倫審第202103702號(hào))。

表1 異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)GVHD患兒基線資料

2.儀器設(shè)備與檢查方法

12例患者中有10例行CT平掃檢查。所有患兒取仰臥位，頭先進(jìn)，采用GE Optima CT680 64排螺旋CT進(jìn)行掃描，頭顱掃描以聽眶上線為基線行頭顱斷層掃描，胸部掃描范圍自肺底肋膈角水平至胸廓入口。全腹掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：管電壓100 kVp，自動(dòng)管電流，螺距0.984，層厚7.5 mm，重建間隔0.625 mm，矩陣512×512。原始圖像傳輸至工作站觀察，肺窗窗寬1200 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬300 HU，窗位40 HU；腹窗窗寬360 HU，窗位60 HU。按照0.5 mL/kg給予10%水合氯醛灌腸或口服鎮(zhèn)靜，或者等待患兒自動(dòng)深度睡眠時(shí)再檢查。

有3例患者行MRI檢查，其中1例加行增強(qiáng)掃描。采用Siemens Skyra 3.0T MR儀。顱腦MRI平掃采用FSE或TSE序列，層厚6.0 mm，層間距1.0 mm，矩陣256×256，常規(guī)行橫斷面T1WI、T2WI、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及矢狀面T1WI掃描。對(duì)于不配合的患兒，按0.5 mL/kg給予10%水合氯醛口服或直腸給藥鎮(zhèn)靜。

2例有X線檢查結(jié)果。采用GS-150型號(hào)的X線攝影機(jī)(廣西南寧桂林琦俊龍醫(yī)療電子有限公司，銳珂DRX-Evolution)進(jìn)行X線檢查。

3.圖像分析

由1名放射科主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師采用雙盲法閱片，重點(diǎn)觀察：顱腦、胸部、腹部等部位的平片、CT及MRI圖像。顱腦影像重點(diǎn)觀察皮層下及深部白質(zhì)異常信號(hào)、環(huán)狀強(qiáng)化、腦萎縮樣改變；胸部影像重點(diǎn)觀察實(shí)變、磨玻璃樣影(實(shí)變定義為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)均勻高密度影，掩蓋肺紋理；磨玻璃樣影定義為其內(nèi)肺紋理仍可見的模糊密度增高影)、條索影、肺結(jié)節(jié)、腫塊、支氣管充氣征、支氣管壁有無增厚、支氣管擴(kuò)張、縱隔及肺門淋巴結(jié)、胸膜病變、胸腔積液、心包積液等；腹部影像重點(diǎn)觀察腸袢擴(kuò)張、腸管內(nèi)積液、腸壁增厚、腸粘膜強(qiáng)化、腸系膜血管增粗、腸系膜脂肪密度增高、腹腔積液、腹腔臟器受累情況等。兩名醫(yī)師意見不一致時(shí)協(xié)商討論解決。

結(jié) 果

1.病變部位及影像學(xué)表現(xiàn)

12例患兒中，累及呼吸系統(tǒng)9例，以兩肺間質(zhì)性改變及支氣管病變?yōu)橹?。其?例伴有纖維條索影(圖1)，2例出現(xiàn)磨玻璃樣影，2例充氣不均，可見“馬賽克灌注征”(圖2)，3例出現(xiàn)小斑片狀實(shí)變影，1例出現(xiàn)結(jié)節(jié)影，2例出現(xiàn)支氣管壁增厚，1例出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，可見“印戒征”(圖3)，1例出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，2例出現(xiàn)胸腔積液，1例合并閉塞性毛細(xì)支氣管炎，1例出現(xiàn)肺纖維化。累及循環(huán)系統(tǒng)1例，表現(xiàn)為中量心包積液(圖4)。

圖1 男，5歲，極重型再生障礙性貧血，行非親緣性HLA全相合外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)后5月。胸部CT示兩肺散在片狀磨玻璃樣影，左肺上葉前段見少許條索影(箭)。 圖2 女，5歲，重型β地中海貧血(CD41-42純合子突變)，行非親緣性HLA全相合外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、氣促。胸部CT示兩肺充氣不均，可見多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影與透過度增高區(qū)相間，呈“馬賽克灌注征”。 圖3 男，11歲，急性混合性白血病(BCR/ABL1P210陽性)，親緣性HLA不全相合外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)后6月，出現(xiàn)反復(fù)干咳、喘息、氣促。a)胸部CT示右肺下葉支氣管管壁增厚(箭)；b)支氣管擴(kuò)張，可見“印戒征”(箭)。 圖4 女，10歲，地中海貧血，親緣性HLA全相合臍血造血干細(xì)胞移植失敗，第二次親緣性HLA不全相合外周血及骨髓造血干細(xì)胞移植術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)無明顯誘因氣促，乏力，胸部CT示中量心包積液(箭)。

累及消化系統(tǒng)3例，2例可見腸梗阻表現(xiàn)，局部腸壁增厚伴腸管內(nèi)積液，1例可見多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大；1例見彌漫分布的腸袢擴(kuò)張，局部腸壁黏膜變薄，腸壁脂肪間隙模糊及腹腔少許積液(圖5)。

圖5 男，4歲，范科尼貧血，行非親緣性HLA不全相合臍血造血干細(xì)胞移植后23天。a)腹部臥位平片示腹部腸管擴(kuò)張(箭)；b)腹部立位片見多發(fā)大小不等氣液平面(箭)；c)側(cè)位示骶前直腸充氣不明顯；d)CT平掃橫軸面示多發(fā)彌漫分布的腸袢擴(kuò)張，腸管內(nèi)積液，見寬大氣液平面(箭)；e)鏡下見(小腸)腸壁粘膜大部分壞死脫落，可見纖維素樣滲出物伴淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)。

累及中樞系統(tǒng)1例，累及皮層、皮層下白質(zhì)及深部核團(tuán)，邊界清晰，呈不對(duì)稱分布。MRI病灶T1WI呈低信號(hào)，T2WI、FLAIR、DWI及ADC呈高信號(hào)(圖6)。本例患者伴有輕度腦萎縮表現(xiàn)。

圖6 男，6歲，重型β地中海貧血(CD41-42/IVS-Ⅱ-654雙重突變雜合子)，骨髓造血干細(xì)胞及供者外周血造血干細(xì)胞移植術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)雙眼斜視，伴胡言亂語。a)橫軸面T1WI示左側(cè)顳下回片狀低信號(hào)影(箭)；b)橫軸面T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)；c)橫軸面液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列T2WI示病灶呈高信號(hào)(箭)；d)橫軸面DWI示病灶呈稍高信號(hào)(箭)；e)橫軸面ADC圖示病灶呈稍高信號(hào)(箭)；f)橫軸面FLAIR示左側(cè)背側(cè)丘腦受累，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)(箭)；g)予激素沖擊及聯(lián)合其他免疫抑制劑治療1月余后，橫軸面FLAIR示異常信號(hào)消失。

2.患兒復(fù)查隨訪與治療

9例出現(xiàn)咳嗽、氣促、皮疹等癥狀后懷疑感染先行抗生素治療無效，行免疫抑制劑治療后癥狀短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，影像學(xué)表現(xiàn)減輕。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者經(jīng)免疫抑制劑治療后臨床癥狀緩解，影像學(xué)病灶消失。累及消化系統(tǒng)者1例并發(fā)移植相關(guān)血栓性微血管病(圖7)，表現(xiàn)為左側(cè)大腦皮層、右側(cè)丘腦、右側(cè)內(nèi)囊后肢多發(fā)低密度影，右側(cè)基底節(jié)區(qū)稍高密度影，1例并發(fā)顱內(nèi)出血及腦疝。10個(gè)月后隨訪4例臨床癥狀加重，最終因多器官衰竭死亡。HLA嵌合情況及其臨床特征詳見表2。

圖7 男，7歲，先天性X連鎖無丙種球蛋白血癥，行非親緣性全相合HLA造血干細(xì)胞移植術(shù)后17個(gè)月，出現(xiàn)反復(fù)腹痛、血便、口齒不清、進(jìn)行性意識(shí)障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)移植相關(guān)血栓性微血管病。a)全腹CT平掃示腸管內(nèi)液體聚集，回腸腸壁增厚，密度增高(箭)；b)CT平掃冠狀面重組示腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)影(箭)；c)顱腦CT平掃橫軸面示左側(cè)大腦半球皮層多發(fā)低密度影(箭)；d)顱腦CT平掃橫軸面示右側(cè)丘腦及右側(cè)內(nèi)囊后肢多發(fā)低密度影(長(zhǎng)箭)，右側(cè)基底節(jié)區(qū)呈稍高密度影(短箭)，雙側(cè)大腦半球呈腦萎縮改變；e)顱腦CT平掃橫軸面示雙側(cè)大腦半球腦溝腦裂增寬加深，左側(cè)顳頂葉皮層密度減低(箭)。

表2 HLA全相合與不全相合移植患者GVHD受累臨床特征

討 論

異基因造血干細(xì)胞移植后的GVHD嚴(yán)重影響治療效果，現(xiàn)有大部分GVHD研究臨床上已有報(bào)道，影像方面多關(guān)注成人，針對(duì)嬰幼兒、兒童及青少年的研究相對(duì)不足。目前普遍使用的是2014年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)NIH-CC，但對(duì)于兒童群體的診斷仍有待完善[6]。對(duì)于造血干細(xì)胞移植后的兒童，GVHD已成為死亡的原因之一。研究表明，GVHD的風(fēng)險(xiǎn)取決于人類白細(xì)胞抗原匹配程度、供體和受體之間的遺傳關(guān)系、適應(yīng)類型、移植物類型以及供體和受體的特征，如性別、年齡、胎次等。然而，即使在白細(xì)胞抗原匹配良好并且移植后免疫抑制的情況下，仍難以完全遏制GVHD的發(fā)生[1]。

目前認(rèn)為急性GVHD的發(fā)病機(jī)制是基礎(chǔ)疾病、感染、放化療及移植前預(yù)處理等造成機(jī)體上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，大量炎癥細(xì)胞因子如IL-β、IL-6、TNF-α等釋放形成“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，攻擊受者靶器官從而導(dǎo)致包括皮膚、肝、肺、胃腸道等多部位的病理損傷。器官受累類型和程度常影響臨床治療時(shí)機(jī)，因此，綜合評(píng)估GVHD在各器官系統(tǒng)受累情況，對(duì)早期診斷及臨床決策尤為重要。

在兒童群體中，急性胃腸道損傷應(yīng)當(dāng)成為重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。本組3例因消化道癥狀就診后被確診為GVHD的患者有2例出現(xiàn)反復(fù)腸梗阻表現(xiàn)，且伴有其他器官系統(tǒng)受累，所見腸袢擴(kuò)張，腸壁增厚，腸管內(nèi)積液均與文獻(xiàn)相符。既往成人文獻(xiàn)報(bào)道急性期GVHD可出現(xiàn)腸壁增厚、累及整個(gè)胃腸道的腸袢聚集液體，腸梗阻樣特征[7]，亞急性期(出現(xiàn)胃腸道癥狀后13～96天)表現(xiàn)類似急性期；至康復(fù)期時(shí)末端回腸局限性腸壁增厚、系膜血管組織增多，腸粘膜強(qiáng)化，少數(shù)見腸壁積氣[8]、同心圓征、腸系膜脂肪組織浸潤(rùn)等征象。本組病例有1例在平掃下呈現(xiàn)回腸遠(yuǎn)端部分腸壁密度增高表現(xiàn)，考慮與血管增生有關(guān)。3例患者最終均死亡的結(jié)果提示兒童胃腸道GVHD病情較成人兇險(xiǎn)，死亡率高。兒童胃腸道黏膜易受破壞，化療過程中大劑量甲氨蝶呤的使用可使胃腸道黏膜廣泛脫落，脫落黏膜與糞石混雜容易導(dǎo)致腸管堵塞，腸內(nèi)容物通過受阻，并發(fā)嚴(yán)重腸梗阻。并且腸道GVHD可造成腸道微生物群紊亂，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。近來研究不建議出現(xiàn)不全性腸梗阻的GVHD患者輕易手術(shù)，因術(shù)后雖暫時(shí)解除梗阻，但腸壁仍持續(xù)水腫，腸道功能未恢復(fù)，腸黏膜可繼續(xù)壞死脫落，且患者本身移植術(shù)后造血功能未恢復(fù)，免疫功能尚未重建，不僅易加重感染，更因伴發(fā)肝衰竭及凝血功能異常，造瘺口難以恢復(fù)，易進(jìn)一步出現(xiàn)反復(fù)腸梗阻，使病情加重。

在診斷胃腸道GVHD時(shí)也應(yīng)注意鑒別其他因素如放化療毒性反應(yīng)、藥物副作用或感染也可引起包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕等癥狀；另外，對(duì)于反復(fù)劇烈腹痛患者，即使有排便，也要考慮不完全性腸梗阻的可能。既往文獻(xiàn)報(bào)道在接受造血干細(xì)胞移植術(shù)的患者中，30%～75%的急性GVHD伴有某種形式的胃腸道受累，且這些患者典型癥狀表現(xiàn)為皮疹和胃腸道癥狀，肺部癥狀不常見[11]；本組病例診斷為胃腸道GVHD的患者均未出現(xiàn)肺部表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。在3例累及胃腸道的患兒中，有1例并發(fā)中樞系統(tǒng)移植相關(guān)血栓性微血管病，表現(xiàn)為CT上腦回及深部灰質(zhì)核團(tuán)多發(fā)低密度影，文獻(xiàn)報(bào)道該類并發(fā)癥與GVHD有密切關(guān)聯(lián)[12]，且進(jìn)展快、死亡率高，主要與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微循環(huán)中多發(fā)血小板-纖維素血栓形成有關(guān)；另有1例因血小板低下并發(fā)顱內(nèi)出血和腦疝，GVHD診斷時(shí)的血小板減少(<100000/μL)與不良預(yù)后相關(guān)[13]，累及胃腸道者病情往往較兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多。基于現(xiàn)有病例報(bào)道，在兒童群體中，對(duì)于懷疑胃腸道GVHD的患者更應(yīng)密切關(guān)注其病情變化，避免延誤病情甚至造成無法挽回的后果。

慢性GVHD發(fā)病機(jī)制較急性更為復(fù)雜，除上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞損傷外，長(zhǎng)期免疫紊亂還與胸腺損傷密切相關(guān)。感染、放化療以及機(jī)體CD4+、CD8+T細(xì)胞導(dǎo)致的胸腺損傷削弱了胸腺內(nèi)陰性選擇，使自身反應(yīng)性T細(xì)胞增多，通過直接細(xì)胞毒作用及炎癥因子分泌等多種途徑介導(dǎo)靶器官損害及纖維化。本組病例12例確診GVHD的患者有9例有肺部癥狀，影像學(xué)呈現(xiàn)長(zhǎng)期的間質(zhì)性改變，且病灶多為肺野外周分布，同時(shí)部分合并斑片狀結(jié)節(jié)狀實(shí)變影、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺水腫、胸腔積液等表現(xiàn)，這與成人GVHD所見基本相符。成人慢性GVHD唯一的肺部表現(xiàn)是活檢證實(shí)的閉塞性細(xì)支氣管炎，其機(jī)制目前認(rèn)為是因?yàn)槊庖叻磻?yīng)引起的終末細(xì)支氣管炎和纖維化，導(dǎo)致氣流阻塞和氣體陷閉[14-15]。然而，此類患者早期癥狀常不明顯，往往需要結(jié)合移植后第100天、初次診斷GVHD、移植后1年、初次診斷慢性GVHD后前兩年每隔6個(gè)月篩查肺功能測(cè)試進(jìn)行診斷[16]。兒童肺部GVHD往往較成人更不典型，病灶更隱匿，且臨床癥狀不明顯，在臨床工作中要注意與肺部炎性感染相鑒別，當(dāng)出現(xiàn)造血干細(xì)胞術(shù)后肺部間質(zhì)性改變，并且使用抗生素治療未見好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)警惕肺部GVHD的發(fā)生。

除肺部常受累外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)亦應(yīng)引起重視。臨床上GVHD累及顱腦者可出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、煩躁等，目前多認(rèn)為由腦血管炎、脫髓鞘或炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等導(dǎo)致。本組病例明確被診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)GVHD的患者，出現(xiàn)意識(shí)障礙表現(xiàn)，與其臨床癥狀相符。本組病例灰白質(zhì)均可見受累，且皮層及深部核團(tuán)受累范圍更大，且DWI和ADC均呈高信號(hào)，考慮T2穿透效應(yīng)導(dǎo)致，結(jié)合其部位及信號(hào)特點(diǎn)，應(yīng)與自身反應(yīng)性T細(xì)胞浸潤(rùn)血管，引發(fā)相應(yīng)血管炎，造成血腦屏障受破壞，引發(fā)血管源性水腫有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道中樞GVHD以白質(zhì)受累為主，小腦及深部核團(tuán)、腦干可出現(xiàn)異常信號(hào)，可見“核心+暈環(huán)”表現(xiàn)，DWI呈等或高信號(hào)，增強(qiáng)見“開環(huán)征”[17]。本組病例尚未發(fā)現(xiàn)累及小腦及腦干表現(xiàn)，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)者應(yīng)注意與移植相關(guān)血栓性微血管病相鑒別，后者常表現(xiàn)為影像學(xué)上多發(fā)腦梗塞灶或顱內(nèi)出血灶，需要結(jié)合血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、破碎紅細(xì)胞比例等溶血指標(biāo)進(jìn)行診斷。本例患者病程中有腦萎縮表現(xiàn)，表現(xiàn)為腦溝腦裂增寬，考慮為激素使用所致。因患者余腦內(nèi)病灶隨免疫抑制治療而逐漸消失，不再考慮藥物相關(guān)性腦病，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，排除中樞系統(tǒng)感染及潛在腫瘤復(fù)發(fā)，且既往臨床活檢及尸檢表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)是GVHD靶系統(tǒng)之一，臨床仍考慮GVHD累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷。研究報(bào)道造血和免疫異常通常與慢性GVHD相關(guān)，但不能用于建立診斷。

一般而言，HLA全相合的同胞是allo-HSCT的首選供者，HLA的不匹配會(huì)增加移植后GVHD的風(fēng)險(xiǎn)。本研究12例患者有9例為HLA不全相合，其中有3例為急性GVHD，并且3例最終死亡，提示HLA匹配程度不佳對(duì)病情進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸有一定影響。出現(xiàn)急性GVHD的患者中有1例出現(xiàn)嚴(yán)重反復(fù)性腸梗阻，1例出現(xiàn)明顯閉塞性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，影像上均較慢性GVHD典型、臨床癥狀更重，影像檢查是否對(duì)急性GVHD更加敏感，需要今后在更大樣本量中進(jìn)行研究。

2012年英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的血液腫瘤學(xué)小組和英國(guó)骨髓移植學(xué)會(huì)發(fā)布的共識(shí)提出，所有在一個(gè)器官提示慢性GVHD體征或癥狀的患者都應(yīng)評(píng)估其他器官是否受累。目前GVHD的診斷需要結(jié)合患者既往造血干細(xì)胞移植病史、移植類型、預(yù)處理方式，至少一個(gè)靶器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，且經(jīng)臨床排除感染、藥物不良反應(yīng)或腫瘤復(fù)發(fā)等可能。影像學(xué)上第一可以早期對(duì)疑似病灶進(jìn)行定位，提示臨床關(guān)注該部位相應(yīng)癥狀；第二可以通過隨訪無創(chuàng)動(dòng)態(tài)觀察病變變化，對(duì)于大部分患者而言，由于癥狀不特異且缺乏相應(yīng)活檢指征，組織病理學(xué)檢查極少使用，影像隨訪有助于臨床在缺乏敏感生物學(xué)標(biāo)志物和病理證據(jù)的情況下進(jìn)行診斷；第三可以關(guān)注嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，對(duì)判斷GVHD的嚴(yán)重程度有一定借鑒意義。

綜上所述，兒童異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)的移植物抗宿主病常累及包括皮膚、肺部、消化道、顱腦、肝臟、骨骼等多器官/系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，兒童有其特點(diǎn)因而癥狀較成人更隱匿，更容易出現(xiàn)多種致命并發(fā)癥。尤其對(duì)于重要臟器受累者，應(yīng)密切隨訪關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。綜合利用多種影像學(xué)檢查方法，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)于移植物抗宿主病病灶定位、器官受累范圍以及病情嚴(yán)重程度判斷有重要意義。