劉 凱,鄭雨芝

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193)

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)是常見院內(nèi)感染之一，可導(dǎo)致病人死亡率升高、住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，CAUTI占所有院內(nèi)感染的30%以上。全球范圍內(nèi)每年有超過900 000例院內(nèi)尿路感染，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)1～3.8 d，其中約80%的尿路感染與留置導(dǎo)尿管有關(guān)[3]。導(dǎo)管插入每增加1 d，CAUTI患病率就會(huì)增加3%～10%，在30個(gè)住院日內(nèi)感染率接近100%[4]。研究表明，高達(dá)50%的敗血癥和30%的再入院患者都源于泌尿道感染[5]。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018-01—10月發(fā)生CAUTI 16例次，2019-01—10月則達(dá)到36例次，發(fā)生率明顯升高。降低CAUTI發(fā)生率具有重要臨床意義。

1 CAUTI發(fā)生機(jī)制

尿路無(wú)菌狀態(tài)是尿路感染(urinary tract infection，UTI)的主要防御機(jī)制，從腎小球到男性外括約肌或到女性膀胱頸是個(gè)沖洗系統(tǒng)，無(wú)菌尿液沿尿道向前流動(dòng)[6]。其他重要防御機(jī)制還包括尿液酸度、免疫防御和黏膜屏障等[7]。但泌尿道解剖結(jié)構(gòu)或功能異常時(shí)，無(wú)菌狀態(tài)破壞，可導(dǎo)致感染。尿路系統(tǒng)置入物是UTI的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)尿管是最常見的置入物，被認(rèn)為是醫(yī)院尿路感染最重要的誘發(fā)因素。置管時(shí)，尿道開口周圍區(qū)域細(xì)菌可進(jìn)入泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致感染[8]。引起CAUTI的病原體來(lái)源分為內(nèi)源性和外源性兩類，內(nèi)源性病原體通常通過尿道口、直腸或陰道定植；外源性病原體則通過未充分手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員的手或污染的設(shè)備。病原體通過腔外途徑沿導(dǎo)管外部尿道周圍向內(nèi)遷移，或通過腔內(nèi)途徑從污染的尿袋或?qū)Ч芤鞴苓B接處沿導(dǎo)管內(nèi)腔移動(dòng)進(jìn)入尿道。隨著導(dǎo)管插入時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)尿管和引流系統(tǒng)表面生成由病原體形成的生物被膜，導(dǎo)尿管被生物被膜內(nèi)處于膠著狀態(tài)的病原體占據(jù)，并對(duì)抗菌劑和宿主防御產(chǎn)生抵抗力，如不移除導(dǎo)尿管，病原體可長(zhǎng)期存在[9]。CAUTI主要致病菌包括大腸桿菌、克雷伯氏菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌、假單胞菌、糞腸球菌、葡萄球菌和念珠菌等[10]。有研究表明，69%的CAUTI可避免[11]。

2 CAUTI診斷

根據(jù)美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的指南，CAUTI確診依據(jù)：①在感染發(fā)生之日前有留置導(dǎo)尿管操作超過2 d(其中“第1天”為下尿管當(dāng)天)；②有發(fā)熱、恥骨上壓痛、肋上角壓痛、尿頻或尿急或排尿困難等一種癥狀或體征；③尿液培養(yǎng)至少一種細(xì)菌濃度超過10 CFU·mL-1(2015年以來(lái)，非細(xì)菌病原體被排除在外)。

3 CAUTI預(yù)防

我們檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)預(yù)防CAUTI的指南僅基于專家意見。盡管在預(yù)防CAUTI方面的研究投入有所增加，但有效的質(zhì)量改進(jìn)干預(yù)證據(jù)仍不充分，多數(shù)研究?jī)H是單一變量改進(jìn)，導(dǎo)致研究得出的結(jié)果僅在特定情況下有效。有效的干預(yù)措施應(yīng)是多因素、多方面綜合干預(yù)，并需反復(fù)循環(huán)驗(yàn)證以適應(yīng)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境，以應(yīng)對(duì)不可預(yù)見因素的影響，預(yù)防CAUTI持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法具有積極意義。

4 PDCA循環(huán)在降低CAUTI發(fā)生率中的應(yīng)用

應(yīng)用有效的質(zhì)量管理工具對(duì)患者CAUTI進(jìn)行持續(xù)管理和有效防控具有重要意義，PDCA循環(huán)是經(jīng)過驗(yàn)證有效的質(zhì)量管理工具。我們從PubMed和中國(guó)知網(wǎng)中檢索了截至2019-12月的85篇預(yù)防CAUTI的相關(guān)文獻(xiàn)，最終確定了16篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，探討PDCA循環(huán)在降低CAUTI發(fā)生率中的應(yīng)用。與僅通過單一變量改進(jìn)達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)目的比較，PDCA可通過多變量有效干預(yù)措施適應(yīng)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療環(huán)境應(yīng)對(duì)不可預(yù)見因素的影響，并可有效支持迭代開發(fā)的質(zhì)量改進(jìn)措施，達(dá)到預(yù)防CAUTI持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。

PDCA循環(huán)是一個(gè)可用于組織、流程和服務(wù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法，在循環(huán)過程中，將一個(gè)動(dòng)作的實(shí)際結(jié)果與目標(biāo)或設(shè)定點(diǎn)進(jìn)行比較，然后比較兩者之間的差異，如果差異變大，則采取糾正措施，這種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重復(fù)和循環(huán)稱為PDCA(plan-do-check-act)，也被稱為戴明圈(Deming circle)。PDCA循環(huán)不僅是一個(gè)工具，還是一個(gè)嵌入整個(gè)研究項(xiàng)目中持續(xù)改進(jìn)過程的概念。PDCA循環(huán)為醫(yī)療保健系統(tǒng)的迭代開發(fā)和改進(jìn)提供了支持機(jī)制，遵循規(guī)定的四階段循環(huán)學(xué)習(xí)方法得到醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的措施。在“plan”階段，旨在改進(jìn)的措施，“do”階段測(cè)試這種措施，“check”階段檢查改進(jìn)措施的成功，“act”階段識(shí)別適應(yīng)和后續(xù)步驟，以開展新的循環(huán)周期，PDCA最重要的一環(huán)是項(xiàng)目完成后的“act”階段，這是再次開始進(jìn)行下一個(gè)循環(huán)改進(jìn)的開始[12-13]。

從20世紀(jì)90年代開始，PDCA循環(huán)管理方法被應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，并逐漸被認(rèn)可接受。近年來(lái)，護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法有效提高了護(hù)理質(zhì)量[14]。有研究[15]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)超過50%的CAUTI發(fā)生在導(dǎo)尿管插入后5 d內(nèi)，認(rèn)為尿管置管操作是引起CAUTI的主要原因，并認(rèn)為從置管日到置管后5 d內(nèi)發(fā)生的CAUTI為圍置管期導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染感染。PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用于預(yù)防CAUTI質(zhì)量管理的報(bào)道較少，蔡文智等[16]制定了留置尿管護(hù)理指南，2011版指南規(guī)定了預(yù)防CAUTI的要點(diǎn)，但在實(shí)施中仍然存在各種差異，導(dǎo)致留置尿管操作質(zhì)量缺乏合適的評(píng)價(jià)指標(biāo)，50%～70%的留置尿管操作缺乏有效的監(jiān)管措施，且較少應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)CAUTI進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)管和預(yù)防控制。采用有效的質(zhì)量管理工具持續(xù)關(guān)注患者尿管留置操作環(huán)節(jié)護(hù)理，采取置管操作過程的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)防控改進(jìn)措施并有效實(shí)施,對(duì)于促進(jìn)留置尿管操作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，降低CAUTI的發(fā)生率，保障患者治療安全，提升醫(yī)療服務(wù)水平和護(hù)理品質(zhì)具有重要的意義。