孫婷

摘要：南京市自提出《加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方案》后，著力推動基層醫(yī)療建設(shè)，解決農(nóng)村“看病難”問題，但仍與城市存在較大差距。文章簡要概述了南京市農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)狀況，分析了南京市農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)存在的問題，發(fā)現(xiàn)南京市農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)仍存在政府投入不足、城鄉(xiāng)二元化顯著、人才隊伍建設(shè)滯后等問題，最后從三個方面提出改善對策。

關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生;醫(yī)療建設(shè);對策

一、南京市農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)狀況概述

南京市自2006年提出《加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的方案》，旨在將部分重心轉(zhuǎn)移到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，提高農(nóng)民健康水平，首先在郊區(qū)5個縣開展了一系列實踐。方案出臺后，南京市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)不斷擴大，從2006年的2085個到2019年底的3242個，增長1.55倍。按機構(gòu)類型劃分，南京市醫(yī)療機構(gòu)分為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、疾病控制中心（包含衛(wèi)生防疫站）和婦幼保健院四部分。根據(jù)中華人民共和國國家統(tǒng)計局南京統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)可知，2006～2019年南京市社區(qū)衛(wèi)生中心數(shù)量總體呈現(xiàn)出先上升，后下降繼而又上升的趨勢，2006初只有197個機構(gòu)，到2008年的413個增長2.1倍，也是近二十年來增長率實現(xiàn)最高的一年，高達208%，說明全市全力推行基本公共衛(wèi)生建設(shè)的成效顯著;也就是從2008～2014年機構(gòu)總量持續(xù)攀升直到頂峰的638個，到2014年后總量轉(zhuǎn)而下降，直到近兩年又開始出現(xiàn)緩慢上升趨勢。從結(jié)構(gòu)層次來看，表1反映2006～2019年全市醫(yī)療機構(gòu)總量及社區(qū)衛(wèi)生中心的占比情況，總體趨勢呈現(xiàn)上升-下降-上升，平均占比是21.1%，雖然對比2006年的9.4%有顯著提高，同時期對比發(fā)展較領(lǐng)先地區(qū)，如上海市，平均占比47.7%，仍有較大差距，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占全市醫(yī)療機構(gòu)的比重仍待提升。

二、南京市農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)存在的主要問題

（一）政府投入不足，資金未能足額落實到位

基于中國人口基數(shù)大以及人口老齡化嚴重的基本狀況，增加對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入是推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必要之舉。2007年起，南京市開始建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)專項資金，但政府對這一塊的財政投入并未顯著增長，2020年全市一般公共預(yù)算支出1754.6億元，但用于建設(shè)市區(qū)兩級基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入僅120.8億元，占比7.3%，其中撥付用于農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)的資金占比更少。同時存在撥款資金沒有足額落實到每級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)依靠醫(yī)藥收入營生的現(xiàn)象。原因在于財政投入總量不足，預(yù)算不明確，各部門將修繕費用、基礎(chǔ)設(shè)施改造費以及各類補助費等囊括在內(nèi)。

（二）城鄉(xiāng)二元化顯著

我國城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生服務(wù)水平差距很大，這一現(xiàn)象在南京市同樣突出，南京市幾個主城區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展形勢較好，5個郊區(qū)（江寧、浦口、高淳、溧水、六合）發(fā)展形勢趨后。各區(qū)在資源配置、組織管理上都存在較大差距，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不平衡，資源分配呈“倒三角”狀。首先，從資源配置層次上看，大部分優(yōu)質(zhì)資源仍然集中在二、三級醫(yī)院，根據(jù)2019年各醫(yī)療機構(gòu)工作情況統(tǒng)計顯示，江寧、浦口、六合、溧水、高淳五區(qū)常住人口占全市總常住人口的45.22%，但醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)僅占全市總床位數(shù)的28.86%。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的醫(yī)療設(shè)施、技術(shù)條件與二、三級醫(yī)院相比差距較大，且截止2020年10月郊區(qū)五區(qū)的三級醫(yī)院數(shù)量也才8家，可見農(nóng)村公共衛(wèi)生供給能力，這也是農(nóng)村“看病難”問題的源頭之一?？傊?，城鄉(xiāng)二元化的實質(zhì)是衛(wèi)生資源的不平衡分布，無論是衛(wèi)生人力資源、物力資源、財力資源等，首先原因在于，衛(wèi)生資源本身具有有限性特點，衛(wèi)生資源是一種稀缺資源，社會可提供的衛(wèi)生資源與實際需求總是存在差距。其次，各地經(jīng)濟發(fā)展水平不同，發(fā)達地區(qū)比偏遠地區(qū)擁有更多財政收入，繼而可用于投資公共衛(wèi)生建設(shè)的資金更充裕，高端醫(yī)療資源總是最先流向發(fā)達地區(qū)。

（三）鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才隊伍建設(shè)滯后

一方面，鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人才短缺，尤其是護理人員短缺，年輕的、有專業(yè)資質(zhì)的人員更是“難引進、留不住”，紛紛流向發(fā)達地區(qū)。另一方面，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊，學(xué)歷和職稱結(jié)構(gòu)均不合理，缺乏真正具有高等學(xué)歷及具備豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)療人員。當(dāng)前我國衛(wèi)生人力資源的總體趨勢呈現(xiàn)出護理人員數(shù)量總量不足，醫(yī)護配置失衡，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尤其嚴重，一方面因為醫(yī)生就業(yè)難，競爭激烈，晉升壓力大，護士的社會地位不高，工作強度大，醫(yī)患關(guān)系不和諧等因素，越來越多年輕人不愿意從事醫(yī)療工作;另一方面，醫(yī)護人員同樣作為理性的“經(jīng)濟人”，趨于自身利益會選擇在大城市發(fā)展。鄉(xiāng)村現(xiàn)有醫(yī)護人員受限于一定經(jīng)濟能力，缺失接受高等醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的機會。

三、南京市農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)改善對策

（一）政府逐步擴大財政投入

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是促進社會和諧發(fā)展的重要保障，沒有全面健康，就沒有全民小康，適當(dāng)提高政府對公共衛(wèi)生的投入對確保醫(yī)療衛(wèi)生穩(wěn)定的供給能力十分重要。同時，明確部門預(yù)算，縮小其他支出占基層衛(wèi)生建設(shè)支出比重，實現(xiàn)醫(yī)、藥分離經(jīng)營。

（二）優(yōu)化衛(wèi)生資源布局，增強供給能力

打破城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均，基于南京市實際狀況不斷引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“出城過江”。針對性的制定各區(qū)發(fā)展規(guī)劃，對癥下藥，根據(jù)不同地區(qū)的實際情況和經(jīng)濟發(fā)展水平來提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，即按照實際情況配置資源，促進優(yōu)質(zhì)資源合理流動;另外，促進實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體廣覆蓋，聯(lián)合區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療集團，以家庭、社區(qū)為單位，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可直接進入。

（三）加強基層衛(wèi)生服務(wù)人才隊伍建設(shè)

針對人才短缺，統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人才資源，加強大醫(yī)院對基層的支持，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)護人員支援鄉(xiāng)村，制定吸引到大醫(yī)院醫(yī)護人員到基層的待遇;針對提高人才隊伍質(zhì)量可以提供對鄉(xiāng)村醫(yī)護的崗位培訓(xùn)機會，提升衛(wèi)生人才隊伍整體素質(zhì)。同時，也能通過人才租賃等方式，促進衛(wèi)生人才合理流動，實現(xiàn)衛(wèi)生人才均衡配置。

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（作者單位：江蘇大學(xué)）