周曉春 陳曉明 王惠 芮睿 徐旭

[摘要]目的：分析波動式負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)在穿支皮瓣移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面患者中的應(yīng)用效果。方法：將2017年1月-2020年4月在筆者醫(yī)院接受診治的60例難愈性創(chuàng)面患者按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對照組，每組30例。對照組清創(chuàng)術(shù)畢后常規(guī)放置引流條，無菌輔料包扎并定期換藥，觀察組接受VSD干預(yù)，兩組肉芽組織生長滿意后均行穿支皮瓣移植修復(fù)。比較兩組炎癥指標(biāo)、細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面愈合時間、首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間、換藥次數(shù)、住院時間及首次清創(chuàng)后3 d、7 d、11 d時的視覺模擬評分（VAS）評分，統(tǒng)計兩組創(chuàng)面愈合率。結(jié)果：治療7 d后，兩組白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）較治療前均明顯下降，觀察組WBC、CRP、ESR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組細(xì)菌清除率及肉芽組織覆蓋率高于對照組，創(chuàng)面愈合時間、首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間、住院時間較對照組短，換藥次數(shù)較對照組少（P<0.05）。觀察組首次清創(chuàng)后3 d、7 d、11 d時的VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：較常規(guī)干預(yù)，VSD技術(shù)用于穿支皮瓣移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面患者于創(chuàng)面愈合有益，值得臨床推介。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面;波動式負(fù)壓封閉引流技術(shù);穿支皮瓣移植修復(fù);炎癥;細(xì)菌;創(chuàng)面愈合

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0021-04

Application of Undulant vacuum Sealing Drainage in Patients with Refractory Wounds Undergoing Perforator Flap Transplant Repair

ZHOU Xiaochun1，CHEN Xiaoming2，WANG Hui3，RUI Rui1，XU Xu1

（1.Department of Burns and Plastic Surgery，Affiliated Hospital of Nantong University，Liyang People's Hospital，Liyang 213300，Jiangsu，China; 2.Department of Plastic Surgery and Burn，the Second Affiliated Hospital of Chengdu Medical College，Nuclear Industry 416 Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China; 3.Department of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215000，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To analyze the application effect of undulant vacuum sealing drainage （VSD） in patients with refractory wounds undergoing perforator flap transplant repair. Methods Sixty patients with refractory wounds were treated in the hospital between January 2017 and April 2020. They were divided into observation group and control group by random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated with drainage strips， sterile auxiliary materials for wound dressing， and regular dressing change after debridement. The observation group was given VSD. The two groups were treated with perforator flap transplantation when the growth of granulation tissues was satisfactory. The inflammation indexes， bacterial clearance rate， coverage rate of granulation tissues， wound healing time， interval between the first debridement to operation， times of dressing changes， hospitalization time， and scores of visual analogue scale （VAS） at 3d， 7d and 11d after the first debridement were compared between the two groups. The wound healing rates in both groups were statistically analyzed. Results After 7 days of treatment， the white blood cell count （WBC）， C-reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） in the two groups were significantly lower than those before treatment. The levels of WBC， CRP and ESR in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The bacterial clearance rate and granulation tissue coverage rate in the observation group were higher than those in the control group. The wound healing time， the first debridement distance， the operation time， the hospital stay were shorter than those in the control group， and the dressing change times were less than those in the control group （P<0.05）. The VAS score of the observation group at 3， 7 and 11 days after the first debridement was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The wound healing rate in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）.In control group， and healing rate was higher than that in control group （P<0.05）. Conclusion Compared with routine intervention， VSD is conducive to the wound healing in patients with refractory wounds undergoing perforator flap transplant repair.

Key words： refractory wound; undulant vacuum sealing drainage; perforator flap transplantation repair; inflammation; bacteria; wound healing

難愈性創(chuàng)面以燒傷、創(chuàng)傷等原發(fā)性損傷常見，近年隨著人口老齡化加劇，各類慢性疾病引起的難愈性創(chuàng)面也并不少見，如糖尿病相關(guān)性潰瘍、痛風(fēng)結(jié)節(jié)所致的潰瘍等[1]。穿支皮瓣移植修復(fù)作為難愈性創(chuàng)面的重要治療方式之一，雖能取得一定臨床獲益，但換藥時間長、次數(shù)多，且換藥時刮除壞死組織及分泌物時也為患者帶來巨大痛苦，其整體治療效果遠(yuǎn)未達(dá)醫(yī)患雙方期許[2]。波動式負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）可通過負(fù)壓吸引產(chǎn)生正壓，使皮面與植皮創(chuàng)面緊密貼合，從而消除皮下死腔形成，提升移植皮瓣存活率，確保穿支皮瓣移植修復(fù)效果[3]。筆者醫(yī)院在穿支皮瓣移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面患者中應(yīng)用VSD技術(shù)取得滿意效果，現(xiàn)擬通過前瞻性對照研究方式分析其應(yīng)用價值，以期為難愈性創(chuàng)面的臨床干預(yù)提供試驗依據(jù)，具體報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：研究對象為2017年1月-2020年4月在筆者醫(yī)院接受診治的難愈性創(chuàng)面患者60例。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組與對照組，每組30例。觀察組：男14例、女16例;年齡18～78歲，平均（44.87±14.34）歲;外傷后潰瘍3例，燒傷后殘余創(chuàng)面12例，高壓電擊傷致創(chuàng)面6例，壓瘡2例，糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面3例，下肢血管性潰瘍3例，外傷致骨筋膜室綜合征1例;創(chuàng)面面積2.3 cm×2.6 cm～10.5 cm×12.8 cm，平均（49.52±13.35）cm2;創(chuàng)面形成時間（21.17±5.42）d;入院時病原菌培養(yǎng)銅綠假單胞菌6例、金黃色葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌4例，白假絲酵母菌4例，大腸埃希菌3例，奇異變形菌6例。對照組：男17例、女13例;年齡18～75歲，平均（47.01±13.87）歲;外傷后潰瘍1例，燒傷后殘余創(chuàng)面10例，高壓電擊傷致創(chuàng)面5例，壓瘡6例，糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面4例，下肢血管性潰瘍3例，外傷致骨筋膜室綜合征1例;創(chuàng)面面積2.5 cm×2.4 cm～9.5 cm×12.4 cm，平均（43.04±11.77）cm2;創(chuàng)面形成時間（20.47±7.12）d;入院時經(jīng)分泌物細(xì)菌-真菌培養(yǎng)顯示銅綠假單胞菌6例、金黃色葡萄球菌8例、表皮葡萄球菌1例、白假絲酵母菌2例、大腸埃希菌4例、奇異變形菌4例、細(xì)菌生長5例。兩組性別、年齡、難愈性創(chuàng)面病因、創(chuàng)面面積及創(chuàng)面形成時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面干預(yù)時間>8周仍未恢復(fù)解剖或功能上的完整狀態(tài)，創(chuàng)面仍有滲出，分泌物病原菌培養(yǎng)陽性;②難愈性創(chuàng)面缺損面積≥2 cm×2 cm;③患者知情研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①軟組織惡性腫瘤者;②免疫性疾病者或有免疫抑制劑使用史料;③入組前12個月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史;④合并厭氧菌感染者;⑤低蛋白血癥、中重度貧血者。

1.3 方法：兩組患者均嚴(yán)格遵循創(chuàng)面清潔原則結(jié)合創(chuàng)面的深度及面積，盡可能清創(chuàng)徹底，存在死腔的創(chuàng)面要徹底清除通暢引流。清創(chuàng)術(shù)畢后，對照組放置引流條，無菌敷料包扎，并結(jié)合創(chuàng)面分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，創(chuàng)面按2次/天頻率換藥，換藥過程中要密切保護(hù)肉芽組織。觀察組則在清創(chuàng)術(shù)后采用VSD治療，依據(jù)患者創(chuàng)面裁剪護(hù)創(chuàng)材料，確保其能完整覆蓋整個創(chuàng)面，并應(yīng)用護(hù)創(chuàng)材料填充創(chuàng)面上的腔隙以消除死腔，確保創(chuàng)面盡可能充分引流，間斷縫合護(hù)創(chuàng)材料將其固定在創(chuàng)面，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，應(yīng)用透明敷料封閉創(chuàng)面、固定護(hù)創(chuàng)材料引流管，最后在護(hù)創(chuàng)材料引流管末端安裝Y形接頭，連接負(fù)壓吸引裝置。VSD設(shè)置：3 h負(fù)壓40 kPa（300 mmHg）、0.5 h負(fù)壓16.6～17.3 kPa（125～130 mmHg），持續(xù)性交替負(fù)壓抽吸，若創(chuàng)面較深、滲出較多則適當(dāng)增加高壓，縮短間隔時間，吸出皮瓣下腔隙內(nèi)積液使皮瓣與受區(qū)緊密貼合，7 d后拆除VSD系統(tǒng)并拔除引流條。以2次/天頻率應(yīng)用常規(guī)生理鹽水500 ml沖洗VSD所安放管道防止堵管。兩組均由同3名高年資醫(yī)師共同評定肉芽組織生長滿意后行穿支皮瓣移植修復(fù)，若意見不同意則由上級醫(yī)師評定，術(shù)畢后常規(guī)抗感染及對癥處理，密切關(guān)注皮瓣血運(yùn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組炎癥指標(biāo)對比：分別于治療前、治療7 d后采集兩組空腹血標(biāo)本，檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）。

1.4.2 兩組細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率對比：于治療第7天取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，計算細(xì)菌清除率[（治療前菌屬數(shù)-治療后菌屬數(shù)）/治療前菌屬數(shù)×100%]，并計算創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率（肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%）。

1.4.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比：記錄兩組創(chuàng)面愈合時間、首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間、換藥次數(shù)、住院時間。

1.4.4 兩組疼痛程度對比：于首次清創(chuàng)后3 d、7 d、11 d時采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評價患者疼痛程度。

1.5 創(chuàng)面愈合評定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)[4]將創(chuàng)面愈合程度分為4個等級：①痊愈（創(chuàng)面所植皮瓣完全成活、創(chuàng)面完全封閉、物分泌物、無滲出，創(chuàng)面干燥）;②顯效（創(chuàng)面所植皮瓣大部分成活，局部少量壞死，局部可見滲出物）;③有效（創(chuàng)面所植皮瓣大部分壞死，局部滲出較多，但殘存皮瓣經(jīng)積極換藥、抗感染等積極干預(yù)后具備愈合的可能性）;④無效（創(chuàng)面所植皮瓣幾乎無成活，創(chuàng)面有明顯感染，可見大量滲出）。痊愈、顯效所占比例為總愈合率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。炎癥指標(biāo)、細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率等計量資料采用（x?±s）描述，組間獨(dú)立樣本t檢驗、組內(nèi)配對樣本t檢驗;創(chuàng)面愈合率等計數(shù)資料采用例（%）描述，χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組炎癥指標(biāo)水平比較：治療前兩組WBC、CRP、ESR水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療7 d后，兩組WBC、CRP、ESR水平較治療前均明顯下降，觀察組WBC、CRP、ESR水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組細(xì)菌清除率、肉芽組織覆蓋率比較：觀察組細(xì)菌清除率及肉芽組織覆蓋率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組創(chuàng)面愈合時間、首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間、換藥次數(shù)、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組VAS評分比較：兩組首次清創(chuàng)后3 d、7 d、11 d時的VAS評分時間、時間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=22.371、19.804、26.371，均P<0.001），觀察組首次清創(chuàng)后3 d、7 d、11 d時的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組創(chuàng)面愈合率比較：觀察組使用VSD治療期間未見高負(fù)壓引流下出血、引流通路堵塞等并發(fā)癥發(fā)生，觀察組愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3? 典型病例

某女，66歲，以“多發(fā)性褥瘡1年余”為就診主訴，左髖部、骶尾部及臀部多發(fā)性褥瘡伴感染。左髖部、骶尾部可見7.0 cm×7.0 cm褥瘡創(chuàng)面，深至骨膜，壞事組織附著，創(chuàng)面滲液明顯，外涂藥物，創(chuàng)周肉芽組織老化，皮緣顏色偏紅。雙側(cè)臀部有散在多個創(chuàng)面，深至真皮深層，創(chuàng)周稍腫脹，為難愈性創(chuàng)面患者?；颊呓邮懿▌邮截?fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合穿支皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后3 d、7 d時均可見創(chuàng)面恢復(fù)良好，術(shù)后30 d隨訪時創(chuàng)面愈合良好。見圖1。

4? 討論

VSD用于穿支皮瓣移植修復(fù)可有效解決皮瓣下積血、積液等問題，也在很大程度上可避免長時間負(fù)壓過大所致的皮瓣壞死;還能發(fā)揮牽拉收口、支撐固定等多種作用，有利于皮瓣與受區(qū)的粘連，可促進(jìn)皮瓣與受區(qū)建立血供，提升穿支皮瓣移植修復(fù)后皮瓣成活率[5]。但不同厚度的皮瓣所使用的負(fù)壓值、間隔時間等無同統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，VSD在穿支皮瓣移植修復(fù)中的應(yīng)用仍有極大深入探究空間[6]。

本研究顯示兩組治療7 d后血WBC、CRP、ESR水平較治療前均明顯下降，且觀察組下降更顯著。劉新萍等[7]也報道VSD可有效抑制下肢皮膚缺損患者炎癥反應(yīng)。這與本研究結(jié)論相符。究其原因，創(chuàng)面感染不僅延長創(chuàng)面愈合時間，并能抑制白細(xì)胞功能，阻礙肉芽組織形成;而VSD可將開放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)為閉合性創(chuàng)面，通過適當(dāng)?shù)呢?fù)壓全方位引流分泌物，使創(chuàng)面滲液體、壞死物質(zhì)得以及時清除，從而減少機(jī)體組織對毒性物質(zhì)的吸收，避免了全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生[8]。

往期研究指出，VSD技術(shù)可通過負(fù)壓封閉吸引及時清除創(chuàng)面分解產(chǎn)物，從而抑制細(xì)菌繁殖，通過虹吸作用、主動引流促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，減輕水腫，通過機(jī)械應(yīng)力促進(jìn)肉芽組織生長[9-10]。本研究顯示，與對照組比較A組具明顯更高的細(xì)菌清除率及肉芽組織覆蓋率;分析這與VSD所形成的真空環(huán)境有關(guān)，通過負(fù)壓及時清除創(chuàng)面分泌物、抑制細(xì)菌繁殖，從而提升細(xì)菌清除率[11]。動物實驗證實VSD可促進(jìn)細(xì)胞活性氧物質(zhì)（Reactive oxygen species，ROS）生成，通過調(diào)節(jié)抗氧化防御系統(tǒng)平衡促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。研究還顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時間、首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間、換藥次數(shù)、住院時間較對照組短。分析可能與周期性應(yīng)用負(fù)壓可改變創(chuàng)面上的細(xì)胞骨架，觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)，增加細(xì)胞分解、促進(jìn)肉芽組織形成有關(guān)[13-14]，最終達(dá)到縮短首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間、住院時間的目的。本研究還顯示觀察組首次清創(chuàng)后3 d、7 d、11 d時的VAS評分顯著低于對照組。分析這與VSD的應(yīng)用促進(jìn)了肉芽組織生成、創(chuàng)面愈合并減少了換藥次數(shù)等多因素有關(guān)。本研究中觀察組愈合率明顯高于對照組，這也進(jìn)一步印證了上述研究結(jié)論。與往期報道結(jié)論相似[15-16]，提示VSD的應(yīng)用可促進(jìn)難愈性創(chuàng)面患者創(chuàng)面愈合。

VSD的臨床應(yīng)用中需注意以下幾點：①安裝VSD系統(tǒng)時應(yīng)最大限度將引流條的解剖面與VSD敷料緊貼，更利于引流條槽內(nèi)液體抽吸;②敷料內(nèi)導(dǎo)管方向應(yīng)當(dāng)與皮瓣縱軸保持相對平衡狀態(tài)，在距皮瓣與受區(qū)0.5 cm左右，不僅最大限度避免皮瓣下積液及硬質(zhì)引流管擠壓創(chuàng)緣影響創(chuàng)面愈合，還能避免硬質(zhì)引流管橫向壓迫皮瓣引起皮瓣壓迫損傷，從而皮瓣血供、靜脈回流;③拆除VSD系統(tǒng)后仍應(yīng)將皮瓣包扎固定，防治初步黏合的皮瓣發(fā)生異位或撕脫;④VSD的拆除需考慮每日吸出的滲出量，若滲出量相對較多則可適當(dāng)延長VSD使用時間;⑤當(dāng)前VSD的使用時間一般為3～7 d，以避免形成竇道或影響皮瓣愈合。同時，如何依據(jù)植皮創(chuàng)面面積設(shè)置對應(yīng)的最佳負(fù)壓吸引強(qiáng)度也是確保穿支皮瓣移植修復(fù)效果的關(guān)鍵，VSD在接受穿支皮瓣移植修復(fù)的難愈性創(chuàng)面患者中的應(yīng)用仍需大量臨床研究持續(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，較常規(guī)干預(yù)，VSD技術(shù)用于穿支皮瓣移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面患者可抑制炎癥反應(yīng)，提升創(chuàng)面細(xì)菌清除率、促進(jìn)肉芽組織覆蓋，縮短創(chuàng)面愈合時間、首次清創(chuàng)距離手術(shù)時間及住院時間，減輕患者疼痛，于提升創(chuàng)面愈合率有益。

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[收稿日期]2021-03-30

本文引用格式：周曉春，陳曉明，王惠，等.波動式負(fù)壓引流技術(shù)在穿支皮瓣移植修復(fù)難愈性創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：21-25.