馮鵬超,趙漢清,馮鵬飛,樊麗霞,梁進鳳,周利飛

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院，河北 張家口 075100)

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病，雖然目前臨床已有多種方法治療缺血性腦卒中，但預(yù)后仍有較高致殘率，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)認為缺血性腦卒中屬于“中風(fēng)病”范疇，多因七情內(nèi)傷、元氣虧虛所致氣血運行失調(diào)，病機為氣虛血瘀，其臨床主要表現(xiàn)為偏身麻木、半身不遂、口舌斜等[2-3]。臨床研究顯示，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，缺血性腦卒中的病死率明顯降低，但患者在恢復(fù)期易存在不同程度功能障礙，其中以肢體運動障礙最為常見[4]。中醫(yī)學(xué)認為缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的治療應(yīng)以健腦通絡(luò)，益氣活血為主，在缺血性腦卒中恢復(fù)期予患者常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合中藥湯劑對促進患者恢復(fù)具有重要的意義?，F(xiàn)觀察益氣活血通絡(luò)方聯(lián)合開竅通絡(luò)針刺法對缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的臨床療效，為缺血性腦卒中的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年2月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的158例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為益氣活血通絡(luò)方組、聯(lián)合組各79例。益氣活血通絡(luò)方組：男42例，女37例；平均年齡(61.52±6.53)歲；平均病程(20.52±4.65)d；缺血性腦卒中類型中腦出血52例，腦梗死27例。聯(lián)合組：男44例，女35例；平均年齡(61.59±6.79)歲；平均病程(20.68±4.75)d；缺血性腦卒中類型中腦出血50例，腦梗死29例。兩組年齡、病程、缺血性腦卒中類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)?；颊呒凹覍倬橥獗敬窝芯浚狙芯恳呀?jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]及《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·缺血性腦卒中》[6]缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)磁共振成像、顱腦CT診斷；患者無明顯認知功能障礙，生命體征平穩(wěn)，處于恢復(fù)期；簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分≥10分，有一定理解能力，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有認知功能障礙、精神障礙史者；蛛網(wǎng)膜下腔出血者；惡性腫瘤者；嚴重外傷者；呼吸衰竭者；合并心肺等重要臟器功能不全者；交流溝通障礙者；長期服用鎮(zhèn)靜安眠藥、抗眩暈藥者；小腦或者前庭功能障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者均參照《中國腦血管病防治指南》行常規(guī)內(nèi)科治療，包括控制血脂、抗凝、控制腦水腫、改善腦局部循環(huán)等，并行常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 益氣活血通絡(luò)方組：采用益氣活血通絡(luò)方治療。益氣活血通絡(luò)方組成：全蝎3 g，炙甘草、地龍、水蛭各6 g，赤芍、山茱萸、當(dāng)歸、懷牛膝各15 g，黨參、雞血藤各20 g，黃芪30 g。水煎至400 ml，早晚分服，1劑/d，2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.2.2 聯(lián)合組：在益氣活血通絡(luò)方組的基礎(chǔ)上采用開竅通絡(luò)針刺法干預(yù)，取委中、環(huán)跳、極泉、水溝、然谷、足三里、三陰交、手三里、人迎、曲池等穴位;行常規(guī)消毒鋪巾后針刺治療，針刺得氣后行平補平瀉手法，留針0.5 h，每10 min行針1次，左右穴位交替針刺，2次/d，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 腦血流動力學(xué)指標(biāo)：兩組患者治療前后采用彩色多普勒超聲儀檢測雙側(cè)大腦動脈血流平均流速(Vs)、最大峰值流速(Vm)、血管阻力指數(shù)(RI)等腦血流動力學(xué)指標(biāo)水平。神經(jīng)功能指標(biāo)：抽取患者治療前后3 ml清晨空腹靜脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測神經(jīng)功能指標(biāo)星形膠質(zhì)源性蛋白(S100 calcium binding protein B，S100B)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(Glial fibrillary acidic protein，GFAP)、經(jīng)元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)水平。運動皮層興奮性檢測：在兩組患者治療前后采用單脈沖TMS檢測運動誘發(fā)電位(Motor evoked potential，MEP)檢測患側(cè)運動皮層興奮性，在選擇完整最佳的刺激點后尋找最大的MEP，記錄患者MEP潛伏期、MEP最大振幅。肢體運動功能評價：兩組患者治療前后使用Fugl-Meyer運動量表(Fugl-Meyer Motor Scale，F(xiàn)MMS)評價上肢、下肢運動功能，其中下肢評分為0～34分，上肢評分為0～66分，分數(shù)越低表示患者肢體運動功能越差。神經(jīng)功能、日常生活能力、平衡能力評價：在兩組患者治療前后使用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institutes of Health Storke Scale，NIHSS)評價神經(jīng)功能，使用Barthel指數(shù)評價日常生活能力，使用Berg平衡量表評價患者平衡能力。NIHSS總分為42分，Berg平衡量表總分為56分，Barthel指數(shù)總分為100分，分數(shù)越高表示患者神經(jīng)功能、平衡能力、日常生活能力越佳。中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對患者中醫(yī)證候進行評價，主癥包括半身不遂、感覺消失或者減退、口舌斜、言語謇澀或不語，次癥包括面色晄白、自汗、乏力、氣短、苔白膩、舌淡、脈沉細等，每項評分為0～3分，得分越低表示患者癥狀越輕。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進行療效評價，分為顯效、有效、無效。顯效：治療后患者臨床癥狀顯著改善，療效指數(shù)≥70%。有效：治療后患者臨床癥狀改善，30%≤療效指數(shù)<70%。無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)。治療總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表1。治療前，兩組Vs、Vm、RI水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組Vs、Vm升高，RI降低，且聯(lián)合組Vs、Vm高于益氣活血通絡(luò)方組，RI低于益氣活血通絡(luò)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后腦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較 見表2。治療前，兩組S100B、GFAP、NSE水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組S100B、GFAP、NSE水平均降低，且聯(lián)合組以上指標(biāo)水平均低于益氣活血通絡(luò)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后運動皮層興奮性比較 見表3。治療前，兩組MEP潛伏期、MEP最大振幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組MEP最大振幅升高，MEP潛伏期降低，且聯(lián)合組MEP最大振幅高于益氣活血通絡(luò)方組，MEP潛伏期低于益氣活血通絡(luò)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后運動皮層興奮性比較

2.4 兩組患者治療前后肢體運動功能評分比較 見表4。治療前，兩組上肢、下肢運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組上肢、下肢運動功能評分均升高，且聯(lián)合組上肢、下肢運動功能評分高于益氣活血通絡(luò)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后肢體運動功能評分比較(分)

2.5 兩組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Berg平衡量表評分、中醫(yī)證候積分比較 見表5。治療前，兩組NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Berg平衡量表評分、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。與治療前比較，治療后兩組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分均降低，Barthel指數(shù)、Berg平衡量表評分均升高，且聯(lián)合組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分低于益氣活血通絡(luò)方組，Barthel指數(shù)、Berg平衡量表評分高于益氣活血通絡(luò)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)、Berg平衡量表評分、中醫(yī)證候積分比較(分)

2.6 兩組患者臨床療效比較 見表6。兩組患者在治療后進行評價，聯(lián)合組的顯效率、有效率均高于益氣活血通絡(luò)方組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組治療總有效率高于益氣活血通絡(luò)方組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.63,P<0.05)。

表6 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

缺血性腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的腦血管疾病，流行病學(xué)研究顯示，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢，且趨于年輕化[7-8]。中醫(yī)學(xué)認為缺血性腦卒中治療應(yīng)以活血息風(fēng)、益氣通絡(luò)、扶正祛邪、標(biāo)本兼治為主要原則。益氣活血通絡(luò)方由全蝎、炙甘草、地龍、水蛭、赤芍、山茱萸、當(dāng)歸、懷牛膝、黨參、雞血藤、黃芪等組成，具有益氣活血、醒腦通絡(luò)之效。方中黃芪、當(dāng)歸為君藥，具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣補血、利水消腫、益氣固表的功效，輔以黨參、赤芍、雞血藤、懷牛膝、山茱萸、炙甘草、地龍有益氣活血通絡(luò)之效[9-11]。既往多項研究證實，益氣活血通絡(luò)方治療缺血性腦卒中恢復(fù)期療效較好[12-13]。針刺療法作為中醫(yī)外治法，在多種疾病中得到廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究表明，針刺可有效改善腦電活動、腦血流，增加腦供血，改善微循環(huán)，減少缺血性腦卒中后遺癥發(fā)生風(fēng)險[14-16]。本文研究中運用開竅通絡(luò)針刺法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者，取委中、環(huán)跳、極泉、水溝、然谷、足三里、三陰交、手三里、人迎、曲池等穴位，其中人迎、足三里具有燥化脾濕的作用，可用于下肢痿痹；水溝、然谷屬于督脈穴，督脈入絡(luò)腦，針刺可發(fā)揮開竅醒神的作用；手三里、曲池等具有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)的作用，可清熱解表；委中具有舒筋通絡(luò)、化瘀活血的作用；極泉、環(huán)跳具有疏通肢體經(jīng)絡(luò)的作用。本實驗研究結(jié)果顯示，與益氣活血通絡(luò)方組比較，聯(lián)合組Vs、Vm、MEP最大振幅、肢體運動功能評分、日常生活能力評分、平衡能力評分升高，RI、MEP潛伏期、NIHSS評分、中醫(yī)證候積分降低。且聯(lián)合組治療總有效率高于益氣活血通絡(luò)方組。提示益氣活血通絡(luò)方聯(lián)合針刺可改善缺血性腦卒中恢復(fù)期患者運動功能，其機制可能與改善患者運動皮層興奮性相關(guān)。

S100B、GFAP、NSE是臨床評價神經(jīng)系統(tǒng)性疾病患者神經(jīng)功能損傷程度的常用指標(biāo)，生理狀態(tài)下，S100B、GFAP、NSE含量較低，當(dāng)神經(jīng)組織、神經(jīng)元細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞功能受損傷后，其表達水平明顯升高[17-18]。缺血性腦卒中恢復(fù)期患者仍存在不同程度的神經(jīng)功能缺損現(xiàn)象，其S100B、GFAP、NSE表達異常升高[19-20]。本研究提示益氣活血通絡(luò)方聯(lián)合開竅通絡(luò)針刺法可改善缺血性腦卒中恢復(fù)期患者神經(jīng)功能。