高夢(mèng)菲，王朝霞

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

老年患者腦梗后認(rèn)知障礙發(fā)病率高達(dá)64%，且有不斷升高趨勢(shì)[1]。腦卒中后認(rèn)知障礙是血管認(rèn)知障礙的一種類型，是與腦卒中相關(guān)的重要并發(fā)癥之一[2]。臨床上對(duì)認(rèn)知障礙治療以康復(fù)運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)心理學(xué)療法等為主[3-4]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”范疇，中醫(yī)認(rèn)為腎藏精生髓，髓上聚于腦，腎與腦以髓為橋梁，老年患者素體虛弱加之年老腎氣不足，極易導(dǎo)致腎虛不能生髓，腦則失于濡養(yǎng)，元神散亂，出現(xiàn)情緒低落、認(rèn)知不足、記憶減退等髓減腦消之癥。腦卒中患者腦失于元神，神可調(diào)節(jié)精氣血代謝，元神散亂，精氣血不能正常代謝，也會(huì)引發(fā)腎臟失于濡養(yǎng)，不能生髓，進(jìn)一步引發(fā)腦氣血不足，髓海不充，加重病情。因此，腦部病變多采用補(bǔ)腎填精益髓法以調(diào)控元神、補(bǔ)腎精益髓海。近年來(lái)通過(guò)中藥湯劑[5-6]、針刺[7-8]等方法治療腦梗死后輕度認(rèn)知障礙取得較好的臨床療效。本研究探討益腎健腦湯聯(lián)合針刺對(duì)腦梗死后輕度認(rèn)知障礙患者血清微小核糖核酸-27-3p(Micrornas-27-3p，miR-27-3p)、微小核糖核酸-409-3p(Microrna-409-3p，miR-409-3p)表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2020年10月就診于濰坊市中醫(yī)院的94例腦梗死后輕度認(rèn)知障礙老年患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組47例。對(duì)照組：男22例，女25例，年齡60～81歲，平均(69.75±5.35)歲；病程1～10個(gè)月，平均(4.28±1.12)個(gè)月；腦梗死部位中基底節(jié)區(qū)27例，腦葉6例，小腦4例，其他10例；合并高血壓23例，2型糖尿病12例，高脂血癥14例。治療組：男18例，女29例，年齡61～78歲，平均(70.37±5.42)歲；病程1～9個(gè)月，平均(4.19±1.24)個(gè)月；腦梗死部位中基底節(jié)區(qū)31例，腦葉4例，小腦2例，其他10例；合并高血壓21例，2型糖尿病14例，高脂血癥12例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者簽署知情同意書。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[9]制定；腦梗死后認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》[10]制定。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎精虧虛證型參照《中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)臨床實(shí)踐指南·認(rèn)知障礙》[11]制定。主癥：沉默寡言，智力減退，腰膝酸軟。次癥：遲鈍呆滯，記憶減退，頭暈耳鳴，大小便失禁。舌脈：舌紅少苔，脈沉或細(xì)弱。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死后認(rèn)知障礙的西醫(yī)及中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；未服用過(guò)其他中西醫(yī)藥物或未接受其他中醫(yī)外治治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全者；既往有暈針史者；由甲狀腺功能異常、腦部腫瘤等其他疾病引起的認(rèn)知障礙者；合并嚴(yán)重心血管、血液疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人原因主動(dòng)退出治療；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。對(duì)照組、治療組各有1例患者自行退出治療而脫落，治療組共納入46例患者，對(duì)照組共納入46例患者。

1.2 治療方法 兩組均給予調(diào)整生活方式、戒煙限酒、低鹽低脂飲食、積極康復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療；并給予抗血小板、降脂、改善腦循環(huán)等對(duì)癥治療。

1.2.1 對(duì)照組：給予針刺治療。主穴：百會(huì)、四神聰及雙側(cè)風(fēng)池穴。配穴：涌泉、太溪、氣海及雙側(cè)血海、足三里、腎俞、三陰交。操作方法：選用0.25 mm×75 mm的毫針，75%酒精常規(guī)皮膚消毒，百會(huì)、四神聰穴平刺0.5寸，風(fēng)池穴針身向咽喉方向針刺2寸，以咽喉部自覺(jué)脹麻痛感為宜；血海、腎俞、太溪、涌泉穴直刺1寸，三陰交、氣海穴直刺1.5寸，足三里直刺2寸，以得氣為宜。所有穴位予提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min左右，每10 min左右行針1次，1次/d，每周5 d。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予益腎健腦湯治療。方藥組成：茯苓30 g，懷牛膝、白術(shù)各25 g，熟地黃18 g，山藥、何首烏各15 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志各12 g，山茱萸、益智仁、菟絲子各10 g，炙甘草6 g。隨癥加減：若兼血瘀，加雞血藤12 g，當(dāng)歸15 g；若兼痰濕，加清半夏9 g，麩炒白術(shù)25 g；若氣虛嚴(yán)重，加黃芪30 g，黨參15 g。將以上中藥加水煎至400 ml，早晚2次服用，每日1劑。兩組均連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀評(píng)分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。主癥評(píng)分包括沉默寡言、智力減退、腰膝酸軟三項(xiàng)，按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分。次癥評(píng)分包括遲鈍呆滯、記憶減退、頭暈耳響、大小便失禁四項(xiàng)，按照癥狀無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。認(rèn)知能力：從蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MOCA)評(píng)分、畫鐘測(cè)驗(yàn)(Clock Drawing Test，CDT)評(píng)分、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)評(píng)分、日常生活能力(Activity of Daily Living Scale，ADL)評(píng)分四方面評(píng)價(jià)患者認(rèn)知能力。參照MMSE、MoC檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)制定相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[14]。MMSE≤27分存在認(rèn)知障礙，MOCA評(píng)分≤24分存在認(rèn)知障礙，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知障礙越輕。ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《輕度認(rèn)知功能障礙篩查量表分析》[15]，10個(gè)項(xiàng)目共100分，60分以上為基本自理，評(píng)分越高其生活質(zhì)量越高。CDT評(píng)分參照國(guó)內(nèi)常用的3分計(jì)分法評(píng)估[16]，總分為3分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知障礙越輕。側(cè)支循環(huán)血流速度：分別在治療前后通過(guò)SONARA/tek型經(jīng)顱及周圍血管多普勒儀行腦動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)大腦前動(dòng)脈收縮期峰值(Peak systole in anterior cerebral artery，PSACA)、大腦中動(dòng)脈收縮期峰值(Peak systole in middle cerebral artery，PSMCA)及大腦后動(dòng)脈收縮期峰值(Peak systole in posterior cerebral artery，PSPCA)。血清視錐蛋白樣蛋白-1(Visinin-like protein-1，VILIP-1)、陷窩蛋白-1(Caveolin-1，Cav-1)、miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)水平：采集患者清晨外周靜脈血10 ml，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者VILIP-1、Cav-1水平，采用RT-PCR檢測(cè)血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者記憶、認(rèn)知、計(jì)算能力改善情況判定療效[12]。顯效：患者記憶、認(rèn)知、計(jì)算能力顯著改善，MOCA、MMSE、ADL評(píng)分較前增加30%。有效：患者記憶、認(rèn)知、計(jì)算能力有所改善，MOCA、MMSE評(píng)分增加<30%。無(wú)效：患者記憶、認(rèn)知、計(jì)算能力無(wú)改善，MOCA、MMSE評(píng)分也未增加?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療后，治療組總有效率86.95%，高于對(duì)照組的69.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后主癥評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組沉默寡言、智力減退、腰膝酸軟主癥評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組以上評(píng)分均降低，且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后主癥評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后次癥評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組患者遲鈍呆滯、記憶減退、頭暈耳響、大小便失禁評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組以上次癥評(píng)分均降低，且治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后次癥評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組MMSE、MOCA、ADL、CDT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組均升高，且治療組MMSE評(píng)分、MOCA評(píng)分、ADL評(píng)分、CDT評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后認(rèn)知功能評(píng)分比較(分)

2.5 兩組患者治療前后側(cè)支循環(huán)血流速度比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組PSACA、PSMCA、PSPCA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PSACA、PSPCA降低，PSMCA升高，且治療組PSACA、PSPCA低于對(duì)照組，PSMCA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后側(cè)支循環(huán)血流速度比較(cm/s)

2.6 兩組患者治療前后血清VILIP-1、Cav-1水平比較 見(jiàn)表6。治療前，兩組血清VILIP-1、Cav-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組血清VILIP-1、Cav-1水平均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組患者治療前后血清VILIP-1、Cav-1比較

2.7 兩組患者治療前后血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)比較 見(jiàn)表7。治療前，兩組血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)水平降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表7 兩組患者治療前后血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)比較

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腦梗死后認(rèn)知障礙一方面與大腦認(rèn)知功能的神經(jīng)通路破壞有關(guān)，另一方面與神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂相關(guān)，腦梗死后大腦的炎癥反應(yīng)刺激受損神經(jīng)元，引起細(xì)胞聚集誘發(fā)血腦屏障，造成認(rèn)知障礙，作用機(jī)制復(fù)雜[17-18]。目前尚無(wú)行之有效的治療認(rèn)知障礙和癡呆癥的西藥，因此中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療組可降低患者中醫(yī)癥狀評(píng)分，提高患者認(rèn)知功能，加快側(cè)支循環(huán)血流速度。益腎健腦湯方中重用熟地黃滋腎陰填精髓，為君藥。山萸肉補(bǔ)肝腎以澀精，山藥補(bǔ)脾陰以固精，二者共為臣藥。三藥相配補(bǔ)腎精益精髓，直達(dá)病機(jī)；佐以茯苓、白術(shù)利水滲濕健脾，并防熟地黃之滋膩戀邪，益智仁、何首烏、菟絲子補(bǔ)腎氣益精血，可增強(qiáng)臣藥之功，菖蒲、遠(yuǎn)志共用醒腦開(kāi)竅，一可調(diào)控元神，促進(jìn)精氣血代謝，又可恢復(fù)神機(jī)，安定神智，懷牛膝補(bǔ)腎健骨，固護(hù)人體正氣，培元固本，增強(qiáng)體質(zhì)。諸藥共用，發(fā)揮補(bǔ)腎益精、調(diào)控元神之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，益腎健腦湯君藥熟地黃對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，通過(guò)cPKC通路來(lái)上調(diào)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系衍生神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的基因表達(dá)治療認(rèn)知障礙，提高患者認(rèn)知功能，提高認(rèn)知功能評(píng)分[19]。遠(yuǎn)志、石菖蒲通過(guò)調(diào)控GABA能神經(jīng)系統(tǒng)改善乙醇導(dǎo)致的Glu/GABA紊亂,恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)平衡，修復(fù)缺損神經(jīng)系統(tǒng)[20]。藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)山茱萸有效成分環(huán)烯醚萜苷對(duì)神經(jīng)元具有保護(hù)作用，抑制腦內(nèi)蛋白的異常磷酸化，最終達(dá)到保護(hù)腦內(nèi)神經(jīng)元細(xì)胞功能[21]。山藥的有效成分山藥多糖能夠增加機(jī)體免疫力，進(jìn)一步增強(qiáng)細(xì)胞分化，同時(shí)具有抗氧化作用，清除腦內(nèi)自由基達(dá)到保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞的目的[22]。藥理研究發(fā)現(xiàn)益智仁可改善患者認(rèn)知障礙，其有效成分兒茶酸可發(fā)揮抗氧化、改善線粒體功能障礙及促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，其乙醇提取物和半萜類成分可減少細(xì)胞損傷和凋亡，抑制促炎基因表達(dá)，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)元，改善患者智力的目的[23]。何首烏具有抗衰老作用，可延緩細(xì)胞衰老與凋亡，對(duì)人體免疫系統(tǒng)具有保護(hù)調(diào)節(jié)作用，另一方面何首烏有效提取物可增加腦內(nèi)神經(jīng)功能因子表達(dá)，增強(qiáng)乙酰膽堿含量以改善記憶力，減少細(xì)胞凋亡[24]。以上從現(xiàn)代藥理學(xué)角度證實(shí)了補(bǔ)腎益髓湯各中藥可提高患者認(rèn)知功能，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞目的，進(jìn)而提高認(rèn)知功能評(píng)分，發(fā)揮抗氧化、改善線粒體功能障礙增加回腦血流量，增加側(cè)支循環(huán)血流速度，提高大腦中動(dòng)脈血流量及血流速度，降低血管阻力，進(jìn)一步擴(kuò)張血管，改善腦循環(huán)，開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，改善患者認(rèn)知功能。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組單用針刺治療也可改善患者中醫(yī)癥狀評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分，增加側(cè)支循環(huán)血流速度。一方面，針刺主取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池三穴，此三穴為頭部穴位，遵循近部取穴，百會(huì)有開(kāi)竅醒腦、回陽(yáng)固脫的作用，可治療頭腦諸疾，四神聰清利頭目、醒腦開(kāi)竅，風(fēng)池穴可通利官竅，三穴共用可醒腦開(kāi)竅，直達(dá)病機(jī)。其中百會(huì)與腦聯(lián)系密切，針刺百會(huì)能夠進(jìn)一步通過(guò)刺激大腦皮層神經(jīng)來(lái)改善大腦認(rèn)知功能，常與四神聰配伍，且四神聰可誘發(fā)皮質(zhì)電位活動(dòng)以改善腦供血，兩者配合進(jìn)一步修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)因子再生以增加腦部血流量。另一方面百會(huì)與配穴足三里配伍可醒腦開(kāi)竅，改善患者認(rèn)知障礙，針刺風(fēng)池穴可改善患者的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，改善局部供血增強(qiáng)醒腦開(kāi)竅之功；血海是治療瘀血癥要穴，可改善全身血液循環(huán)，滿足腦部供氧需求，減輕腦部缺血損傷，減少認(rèn)知障礙的發(fā)生。選擇足少陰腎經(jīng)涌泉及太溪，本經(jīng)取穴可改善腎虛諸癥，培本固元，脾經(jīng)三陰交可調(diào)補(bǔ)腎經(jīng)氣血，補(bǔ)血活血疏經(jīng)通絡(luò)，為補(bǔ)虛要穴，腎俞、涌泉、太溪、三陰交配伍可助腎氣以生髓，為改善腎虛諸癥的常用穴位，針刺此四穴可進(jìn)一步改善患者腎虛髓減的臨床癥狀。

VILIP-1表達(dá)升高與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，可破壞神經(jīng)細(xì)胞而誘發(fā)血腦屏障，引起神經(jīng)損傷，患者認(rèn)知功能降低，是缺血性卒中患者的典型標(biāo)志物[25]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組可顯著降低血清VILIP-1表達(dá)水平，減少細(xì)胞凋亡恢復(fù)其認(rèn)知功能。Cav-1參與血腦屏障的調(diào)節(jié)，其表達(dá)下降可改善神經(jīng)功能障礙，改善腦血管儲(chǔ)備功能，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[26]。

外泌體被認(rèn)為是多種疾病的潛在生物標(biāo)志物，外泌體參與創(chuàng)傷性腦損傷中神經(jīng)炎癥的啟動(dòng)和調(diào)節(jié)，miRNA被證實(shí)與神經(jīng)疾病密切相關(guān)[27-28]。已有報(bào)道證明miR-27-3p可以靶向PPARγ調(diào)控微細(xì)胞活化和炎癥因子表達(dá)，qRT-PCR結(jié)果顯示，miR-27-3p過(guò)度表達(dá)明顯增加炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，miR-27-3p表達(dá)上調(diào)可靶向PPARγ，然后促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞活化和炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，引發(fā)疾病進(jìn)一步發(fā)展[29]。有研究顯示，腦梗死患者血漿miR-409-3p表達(dá)顯著高于健康對(duì)照組，根據(jù)梗塞體積分析血漿miR-409-3p水平發(fā)現(xiàn)，大梗死組血漿miR-409-3p水平高于中梗死組和小梗死組，與輕度組和中度組相比，重度組血漿miR-409-3p水平最高，血漿miR-409-3p水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)[30]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦梗死認(rèn)知障礙患者血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)水平較高，通過(guò)益腎健腦湯聯(lián)合針刺治療可下調(diào)血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)。

綜上所述，益腎健腦湯聯(lián)合針刺治療可改善腦梗死患者的認(rèn)知情況，降低血清VILIP-1、Cav-1水平，下調(diào)血清miR-27-3p、miR-409-3p表達(dá)水平，提高大腦中動(dòng)脈血流速度，改善患者認(rèn)知功能，臨床療效較好。本研究針對(duì)腦梗死后輕度認(rèn)知障礙患者選擇中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合治療，選用益腎健腦湯內(nèi)服補(bǔ)腎益精、安神健腦，聯(lián)合針灸治療直接作用于腦部，發(fā)揮醒腦開(kāi)竅之功，體現(xiàn)了中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)本研究也存在不足之處，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加結(jié)局指標(biāo)，證實(shí)本研究的真實(shí)性與可靠性，日后可進(jìn)一步行相關(guān)基礎(chǔ)研究進(jìn)行佐證。