陳 宇，鄧小磊，王有雪

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110034；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；3.沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽(yáng) 110003)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是老年人常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，流行病學(xué)研究顯示，KOA發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，65歲以上老年人KOA發(fā)病率高達(dá)60%，且隨著年齡增長(zhǎng)不斷升高[1-2]。KOA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多認(rèn)為是由生物性、機(jī)械性因素共同作用而發(fā)病。KOA以逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)功能障礙、僵硬、疼痛為臨床表現(xiàn)，降低患者生活自理能力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。雖然目前針對(duì)KOA的治療方法較多，但均無(wú)法根治，復(fù)發(fā)率較高[3]。大量臨床研究證實(shí)，穴位貼敷及針刀松解治療對(duì)改善KOA疼痛癥狀有較好療效[4]。本研究旨在觀察中醫(yī)穴位貼敷聯(lián)合小針刀治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效及對(duì)骨代謝炎癥因子、血液流變學(xué)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年2月至2019年3月在我院骨科門診及住院部診治的130例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診為老年KOA患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組65例。對(duì)照組：男30例，女35例；年齡65～80歲，平均(68.35±4.85)歲；病程3～15年，平均(7.46±2.01)年；發(fā)病部位中右膝36例，左膝29例。觀察組：男28例，女37例；年齡66～79歲，平均(67.29±3.37)歲；病程2～14年，平均(7.81±2.23)年；發(fā)病部位中右膝34例，左膝31例。兩組患者病程、年齡、性別、發(fā)病部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。該研究方案已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)(倫理號(hào)201653)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[5]制定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線檢查示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查滿足骨性關(guān)節(jié)炎診斷；④年齡≥60歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥伴有骨擦音。符合以上①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥，可診斷為KOA。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]；均為單膝發(fā)?。荒挲g65～80歲；患者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿足上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；過(guò)敏體質(zhì)者；不配合治療，臨床資料不全、無(wú)法評(píng)估療效的患者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；正接受其他相關(guān)治療者；合并精神、意識(shí)功能障礙者；合并急性創(chuàng)傷、代謝性骨病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)損傷者；合并心腦血管、肺、腎、肝功能、造血系統(tǒng)嚴(yán)重異常者；哺乳或妊娠期婦女。

1.2 治療方法 兩組均予以基礎(chǔ)治療：加強(qiáng)與患者及家屬溝通，做好患者心理疏導(dǎo)工作，改善患者焦慮情緒，使患者積極配合治療。予患者健康指導(dǎo)，注意關(guān)節(jié)保暖及負(fù)重，多攝入含鈣食物，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞生成。適當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：取坐位，雙足平放于地面，逐漸將患膝伸直，維持5～10 s后緩慢放下，兩側(cè)交替；取俯臥位，一側(cè)屈膝，向臀部靠近，使用毛巾環(huán)繞住踝部，緩慢牽拉下肢至臀部，維持5～10 s后緩慢放下，兩側(cè)交替；取仰臥位，首先一側(cè)膝關(guān)節(jié)緊貼向于患者胸部，并固定5～10 s后緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，兩側(cè)交替。2次/d，20 min/次，鍛煉1個(gè)月。

1.2.1 對(duì)照組：基礎(chǔ)治療聯(lián)合穴位貼敷。選穴：曲泉、陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼、梁丘、足三里、血海、阿是穴。藥物：姜黃、白芷、草烏、木瓜、川烏、絡(luò)石藤，以上藥物研磨成粉末，加入適量開水、蜂蜜調(diào)制成膏狀，均勻涂抹于2 cm×2 cm貼膜上，貼敷于所選穴位4～6 h，1次/d，貼敷1個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以小針刀治療。取仰臥位，墊枕于膝關(guān)節(jié)下方，選取膝關(guān)節(jié)周圍的壓痛點(diǎn)，1次可取3～4個(gè)明顯壓痛點(diǎn)，龍膽紫標(biāo)記后，每個(gè)治療點(diǎn)皮下注射適量利多卡因局麻，使用針刀(Ⅰ型4號(hào)漢章牌)進(jìn)行橫向剝離、縱向疏通術(shù)，針刀撤出后，針眼處予以棉簽按壓片刻，予創(chuàng)可貼貼于治療處，操作要求嚴(yán)格無(wú)菌，隨后予手法治療放松膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、牽拉拔伸以達(dá)到擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的目的。1次/周，治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后抽取患者4 ml外周肘靜脈血，每管2 ml。其中一管進(jìn)行血漿標(biāo)本分離，另一試管進(jìn)行全血標(biāo)本分離，3000 r/min離心10 min，置于-80 ℃冰箱保存待測(cè)。應(yīng)用LBY-N6A加血液流變儀檢測(cè)纖維蛋白原、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平。②骨代謝炎癥因子指標(biāo)：分別于治療前后抽取患者6 ml外周肘靜脈血，進(jìn)行血清標(biāo)本分離，3000 r/min離心10 min，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定抗酒石酸鹽酸性磷酸酶異構(gòu)體(Tartrate resistant acid phosphatase-5b,TRACP-5b)、骨特異性堿性磷酸酶(Bone-specific alkaline phosphatase,BALP)水平，采用放射免疫法檢測(cè)血清骨鈣素(Bone gla protein,BGP)表達(dá)水平，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。③膝關(guān)節(jié)功能情況：應(yīng)用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University,WOMAC)觀察患者膝關(guān)節(jié)情況，該量表包括日常生活能力、晨僵、疼痛受限三個(gè)維度，共含有24個(gè)指標(biāo)，按照癥狀由輕至重分別計(jì)0～4分，膝關(guān)節(jié)功能越好則評(píng)分結(jié)果越低。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，功能恢復(fù)正常。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本消失，功能恢復(fù)接近正常水平。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕，屈伸功能明顯好轉(zhuǎn)。無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及活動(dòng)功能無(wú)改善。有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率93.85%，高于對(duì)照組的75.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、纖維蛋白原水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、纖維蛋白原水平均較治療前降低，且觀察組以上指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 治療后，兩組患者日?；顒?dòng)能力、疼痛、晨僵評(píng)分均較治療前降低，觀察組以上評(píng)分均低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后骨代謝炎癥因子指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。與治療前比較，治療后兩組患者血清BALP、BGP水平均升高，血清TRACP-5b水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且觀察組BALP、BGP水平高于對(duì)照組，TRACP-5b水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后骨代謝炎癥因子指標(biāo)比較

3 討 論

KOA發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能由于多種因素共同作用抑制機(jī)體蛋白多糖的生成，膠原纖維受到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛等癥狀[7-9]。KOA治療以避免或延遲膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，改善膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，促進(jìn)蛋白多糖的合成，糾正畸形，改善膝關(guān)節(jié)局部腫脹，疼痛癥狀為主要目的[10-11]。目前臨床治療KOA有關(guān)節(jié)鏡清理、小針刀松解、軟骨再生治療、中醫(yī)藥綜合治療、膝關(guān)節(jié)截骨、藥物療法、膝關(guān)節(jié)表面置換、功能鍛煉、穴位貼敷等方法[12-13]。膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能夠提高關(guān)節(jié)周圍軟組織張力，本體感覺(jué)功能，提升有氧運(yùn)動(dòng)能力，收縮肌肉可形成生物電，促進(jìn)鈣離子沉淀，提高疼痛耐受程度，且通過(guò)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可加強(qiáng)下肢肌群肌力，從而提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14]。KOA多由于外邪侵襲，邪氣留滯膝關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，阻滯經(jīng)氣運(yùn)行導(dǎo)致不通則痛。穴位貼敷所用中藥姜黃、白芷、草烏、川烏、木瓜、絡(luò)石藤均具有清熱燥濕、活血化瘀、清火解毒、通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效，通過(guò)穴位貼敷可以改善局部血液微循環(huán)，加速膝關(guān)節(jié)局部藥物吸收，且患者依從性高。

KOA歸屬中醫(yī)“骨痹”范疇，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)……此所謂解結(jié)也?！薄栋Y因脈治·卷三》：“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞……或凝結(jié)關(guān)節(jié)，或重著難移……故名曰痹”，內(nèi)外因素綜合作用，經(jīng)絡(luò)閉塞阻滯，邪氣留滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為KOA。中醫(yī)理論認(rèn)為“膝為筋之府”，膝關(guān)節(jié)生理病理改變與筋密切相關(guān)，“筋”“骨”在病理生理上相互影響[15]。KOA患者經(jīng)筋攣縮、結(jié)聚，而經(jīng)筋的病理改變影響膝關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行，阻滯經(jīng)氣流通，形成惡性循環(huán)加重KOA患者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、局部疼痛癥狀。治療方面，中醫(yī)重視“筋為骨用、筋骨并重”理論，而針刀療法治療KOA正是中醫(yī)傳統(tǒng)筋骨理論的繼承和發(fā)揚(yáng)[16]。針刀療法認(rèn)為，各種病理因素作用于膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致其周圍組織出現(xiàn)攣縮、結(jié)聚等經(jīng)筋病變，增加經(jīng)筋張力，使膝關(guān)節(jié)的內(nèi)應(yīng)力更加集中，加速膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，而膝關(guān)節(jié)內(nèi)的病理?yè)p害過(guò)程又會(huì)影響膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋，加重癥狀，內(nèi)外因素相互影響形成惡性循環(huán)，最終破壞膝關(guān)節(jié)力平衡狀態(tài)，導(dǎo)致KOA發(fā)病[17]。因此，針刀以中醫(yī)經(jīng)筋理論“以痛為腧”為治療原則，針對(duì)膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋攣縮、結(jié)聚的病理狀態(tài)予以松解剝離，有效緩解關(guān)節(jié)局部組織經(jīng)筋異常增加的張力，對(duì)經(jīng)筋起到“減張”效果，進(jìn)一步解除對(duì)經(jīng)絡(luò)的阻滯作用，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋氣血運(yùn)行的恢復(fù)，達(dá)到“肌肉解利”的生理狀態(tài)，并恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)內(nèi)應(yīng)力，達(dá)到力學(xué)平衡，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，達(dá)到延緩病程發(fā)展的目的[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組，提示穴位貼敷聯(lián)合小針刀治療KOA療效較好?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)障礙可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)退行性病變，KOA發(fā)病機(jī)制極有可能與機(jī)體血液流變學(xué)改變密切相關(guān)。本研究表明，觀察組治療后血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，提示穴位貼敷聯(lián)合小針刀可明顯改善老年KOA患者血液高凝狀態(tài)。體內(nèi)正常的骨代謝過(guò)程分為骨吸收、骨形成，若骨形成低于骨吸收則會(huì)導(dǎo)致骨量下降，機(jī)體破骨細(xì)胞分泌的TRACP-5b可用來(lái)評(píng)估破骨細(xì)胞含量、骨的吸收功能。BGP的主要分泌細(xì)胞為成骨細(xì)胞、成牙質(zhì)細(xì)胞、肥大軟骨細(xì)胞，其含量水平可反映骨形成過(guò)程。成骨細(xì)胞分泌的BALP能夠提升局部骨組織磷酸水平，反映成骨細(xì)胞活性[19-20]。本研究顯示，治療后，觀察組血清BALP、BGP水平明顯升高，血清TRACP-5b水平顯著下降，且改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，提示穴位貼敷聯(lián)合小針刀可明顯改善骨代謝狀態(tài)。

綜上所述，穴位貼敷聯(lián)合小針刀治療老年KOA療效較好，可明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能及骨代謝炎癥因子、血液流變學(xué)指標(biāo)。但本研究尚存在一定局限性，目前關(guān)于穴位貼敷聯(lián)合小針刀的療效已有大量臨床研究證實(shí)，但缺乏隨機(jī)對(duì)照、前瞻性臨床研究，這些均有待進(jìn)一步多中心研究。