鄧玉軍，閔修春，王靜，章大為

南陵縣疾病預(yù)防控制中心，安徽 蕪湖 242400

晚期血吸蟲?。ㄒ韵潞喎Q晚血）是因患者長期反復(fù)或大量感染血吸蟲尾蚴后未經(jīng)及時有效的抗蟲治療或治療不徹底而導(dǎo)致，可嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量，給患者家庭及社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。為此，2004年起我國對晚血患者實施醫(yī)療救助政策，通過醫(yī)療救助，晚血患者臨床癥狀和體征得到明顯改善，勞動能力及生活質(zhì)量明顯提高。安徽省南陵縣歷史上血吸蟲病流行嚴(yán)重，全縣8 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)均為血吸蟲病流行區(qū)，149個行政村中有137個村流行血吸蟲病，經(jīng)過70 余年積極有效的防治，2019年全縣達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)，血吸蟲病疫情降至歷史最低水平。但近年來，新發(fā)晚血病例時有發(fā)生，為了解新發(fā)晚血流行病學(xué)及病情特征，現(xiàn)對2016—2020年南陵縣新發(fā)晚血病例進(jìn)行調(diào)查分析。

1 內(nèi)容與方法

1.1 調(diào)查對象 2016—2020年首次發(fā)現(xiàn)并申報，且經(jīng)安徽省晚期血吸蟲病技術(shù)專家組審核認(rèn)定的南陵縣晚期血吸蟲病病例。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基本情況 包括患者現(xiàn)住址、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、首次確診血吸蟲病時間、治療次數(shù)以及首次確診晚期血吸蟲病時間等。

1.2.2 影像學(xué)檢查 采用B 超探測腹水或積液情況，測量脾臟及門靜脈內(nèi)徑大小。門靜脈內(nèi)徑＞13 mm，判定為門脈壓增高[1]。

1.2.3 實驗室檢測 分別對病例進(jìn)行血常規(guī)、肝炎標(biāo)志物以及肝功能檢測。血常規(guī)檢測包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)等；肝炎標(biāo)志物包括乙型及丙型肝炎標(biāo)志物；肝功能包括總蛋白、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素等。

1.3 統(tǒng)計方法 使用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料采用樣本數(shù)或構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 病例分布情況

2.1.1 地區(qū)分布 2016—2020年南陵縣新發(fā)晚血共49 例，分布于4 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，其中弋江鎮(zhèn)34 例（占69.39%）、籍山鎮(zhèn)13 例（占26.53%）、許鎮(zhèn)鎮(zhèn)和家發(fā)鎮(zhèn)各1例（各占2.04%）。49例病例中43例分布于血吸蟲病流行村，占87.76%；6 例分布于非流行村，占12.24%。

2.1.2 年齡及性別分布 49 例新發(fā)晚血患者平均年齡為（59.11±11.66）歲，最小年齡為31 歲。其中，51～60歲年齡組人數(shù)最多，為18例，占36.73%；其次為70歲以上年齡組，共11例，占22.45%。新發(fā)晚血病例中男性26人、女性23人，男女性別比為1.13∶1。

2.1.3 職業(yè)及文化程度分布 新發(fā)晚血病例中農(nóng)民22人（占44.89%），民工17人（占34.69%），家務(wù)8人（占16.33%），其他職業(yè)2人（占4.08%）；文化程度分布中，文盲18 人（占36.37%），小學(xué)21 人（占42.86%），初中及以上10人（占20.41%）。

2.1.4 臨床分型 49 例新發(fā)晚血病例中巨脾型31例，占63.27%；腹水型16例，占32.65%；結(jié)腸增殖型2例，占4.08%。

2.2 診斷與治療史 首次診斷為血吸蟲病到首次確診為晚血平均歷時19.2年。其中4例首次診斷即為晚血，10 例歷時小于10年，35 例歷時10年及以上，最長為48年。治療次數(shù)平均為4.22次。

2.3 影像學(xué)檢查情況 B 超顯示，49 例新發(fā)晚血患者中脾腫大31 例，脾切除14 例，脾正常4 例。不同程度腹水或積液17例，其中脾腫大伴腹水12例，脾切除伴腹水或積液4 例，脾正常伴腹水1 例。42例病例行門靜脈主干內(nèi)徑測量，門脈壓增高14例。

2.4 實驗室檢查情況

2.4.1 血常規(guī)及肝功能檢查 49例患者中，血小板計數(shù)減少36例，紅細(xì)胞計數(shù)減少30例，白細(xì)胞計數(shù)減少25 例；總蛋白減少19 例，白蛋白減少27 例，總蛋白、白蛋白均減少17 例；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高14 例，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高18 例，兩項均增高14例。

2.4.2 脾腫大和脾切除患者實驗室檢查結(jié)果 脾腫大新發(fā)晚血患者血小板和白細(xì)胞計數(shù)均明顯低于脾切除患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-5.552、-4.958，P均<0.05）。脾腫大和脾切除新發(fā)晚血患者肝功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2016—2020年安徽省南陵縣脾腫大和脾切除新發(fā)晚血患者實驗室檢查結(jié)果

2.4.3 合并肝炎患者實驗室檢查結(jié)果 49 例新發(fā)晚血患者中有乙型或（和）丙型肝炎病毒感染史27例，占55.10%。其中，有乙型肝炎病毒感染史24例，10例為“小三陽”；有丙型肝炎病毒感染史6例。對有、無肝炎感染史的新發(fā)晚血患者肝功能進(jìn)行比較，有乙型和（或）丙型肝炎感染史的晚血患者白蛋白低于無感染史的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.702，P<0.05），見表2。

表2 2016—2020年安徽省南陵縣有、無肝炎感染史的新發(fā)晚血患者肝功能檢查結(jié)果

3 結(jié) 論

晚血患者體內(nèi)血吸蟲蟲卵沉積于肝臟及腸壁等組織，形成蟲卵肉芽腫，繼而發(fā)生纖維化。在肝臟，蟲卵沿門靜脈分支（竇前靜脈）分布，因竇前靜脈的廣泛阻塞，導(dǎo)致門脈高壓，引起肝、脾腫大，食管及胃底靜脈曲張，上消化道出血及腹水等癥狀[2]。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)新發(fā)晚血病例分布與當(dāng)?shù)匾咔榉植蓟疽恢?，且?0 歲以上人群居多[3-4]。有12.24%的新發(fā)晚血病例分布于非流行區(qū)，可能由于非流行區(qū)居民曾在流行區(qū)活動而感染血吸蟲病，因病情輕未及時發(fā)現(xiàn)治療，進(jìn)而發(fā)展為晚血。這類地區(qū)是防治工作的“盲區(qū)”，且病例與當(dāng)?shù)匾咔樽兓療o直接關(guān)聯(lián)[5]。晚血的發(fā)生與病例反復(fù)感染，治療不及時、不徹底，病程長等密切相關(guān)[6]。南陵縣是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，外出務(wù)工人員較多，新發(fā)晚血病例中有34.69%的病例為外出務(wù)工人員，這些人員文化程度較低，血防意識比較淡薄，接受常規(guī)查治頻次低，隨著病情逐步發(fā)展，一些病例首次診斷即為晚血。調(diào)查結(jié)果提示，在傳播阻斷乃至消除階段仍應(yīng)重視和加強(qiáng)重點人群的晚血篩查工作。尤其在歷史疫情較重地區(qū)，對有慢性血吸蟲病病史的病例，重視病原學(xué)治療的同時，需加強(qiáng)肝纖維化監(jiān)測[6-8]。此外，應(yīng)積極開展晚血病例線索調(diào)查，提高篩查能力，及時診斷和治療[3,9]。要進(jìn)一步做好健康教育工作，提高群防群控意識，有效控制晚血的發(fā)生。

本調(diào)查顯示，新發(fā)晚血病例大多有脾腫大史，B超提示近半數(shù)病例有門脈增寬影像。脾切除病例血小板、白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，但紅細(xì)胞受影響較小，可能由于脾功能亢進(jìn)對紅細(xì)胞的影響被骨髓加快造血得以彌補(bǔ)[10]；且切除后可較好地降低門靜脈壓力，脾功能亢進(jìn)改善明顯[11]。脾切除與脾腫大患者肝功能蛋白指標(biāo)與血清酶指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與周衛(wèi)恩等[11]研究結(jié)果相似。表明脾臟切除與否，對肝細(xì)胞損害及纖維化進(jìn)展無明顯影響[10-11]。

在我國，血吸蟲病患者合并乙型肝炎的比例較高[2]，晚血合并肝炎尤其是乙型肝炎最為常見[12]，本次調(diào)查有乙型肝炎病毒感染史的患者占48.97%，與其他調(diào)查結(jié)果相似[9,13]。晚血合并肝炎患者的白蛋白較低，提示合并感染后，肝臟病理損害加重，病情更為復(fù)雜，肝功能損害更為嚴(yán)重，肝臟合成蛋白功能下降明顯[13]。

綜上所述，南陵縣實現(xiàn)血吸蟲病傳播阻斷目標(biāo)后，晚血防治是今后血防工作的重要內(nèi)容：一是在常規(guī)護(hù)肝的基礎(chǔ)上，采取吡喹酮多次治療有效減緩血吸蟲病肝纖維化發(fā)展，提高生存質(zhì)量[14-15]；二是對血吸蟲病肝纖維化且符合乙肝疫苗接種指征的人群建議強(qiáng)化乙肝疫苗接種；三是符合手術(shù)指征的巨脾型晚血患者應(yīng)及時手術(shù)治療，有效改善血液指標(biāo)，降低門脈壓力；四是對合并肝炎感染的病例，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，綜合制定出最有利的治療方案，改善肝功能、減少并發(fā)癥，降低死亡率[16-17]。