王華

過去，肺結核是人們聞之色變的一種傳染性疾病，限于當時的醫(yī)療情況，其病死率非常高。隨著醫(yī)療水平的提高、生活條件的改善，肺結核的發(fā)病率已明顯降低。然而，近年來結核病似乎有卷土重來的趨勢。作為結核病高負擔國家，目前我國結核病防控形勢不容樂觀。值此第27個世界防治結核病日到來之際，我刊特邀專家撰稿科普結核病相關的防治知識。

劉大爺在20年前，曾經得過肺結核。在當時的醫(yī)療條件下，肺結核是能要命的病，幸好鄰村來了個醫(yī)生給他治療，他才大難不死。但最近這半年，劉大爺又開始咳起來，痰里甚至有血塊，他有點擔心是肺結核復發(fā)，讓兒女帶他去醫(yī)院就診。一查才發(fā)現(xiàn)，原本已經纖維化的結核病灶似乎大了一點，CT顯示中間有個空洞，做了痰檢發(fā)現(xiàn)還有結核桿菌。

肺結核是怎么回事？

肺結核，指的是由結核分枝桿菌侵入人體所造成的慢性肺部傳染性的疾病，是嚴重影響人類健康的疾病。結核分枝桿菌是一種抗酸桿菌，感染后可以造成全身多系統(tǒng)的病變，其中以肺部病變最為明顯。肺結核在我國是危害嚴重的慢性呼吸道傳染病，每個人都有可能被傳染。肺結核已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。

結核病高發(fā)人群

流行病學調查顯示，除青少年的肺結核發(fā)病率高外，60～70歲的老年人亦是結核病高發(fā)人群。原因有以下方面：一是老年人免疫功能下降，加之老年人多合并肺部及全身性疾病，易引起隱匿型或陳舊性病灶的發(fā)病。二是有些老年人在青少年時期正處于我國歷史上結核病高發(fā)的年代，他們在年輕的時候被感染過結核菌，潛伏在體內未發(fā)病;或是青少年時期發(fā)病，受當時歷史條件限制，未得到及時正規(guī)治療，當進入老年時，他們的機體免疫功能下降，使結核病復發(fā)。

另外，糖尿病、腫瘤、器官移植等患者，長期使用免疫抑制藥物或者糖皮質激素者，以及居住條件差、營養(yǎng)不良的人都是結核病的高發(fā)人群。

肺結核傳播渠道

痰里排菌的肺結核患者是肺結核的傳染源。據(jù)調查，一個傳染性肺結核患者如果不經及時治療，平均一年將傳染10～15個健康人，在人口密集、擁擠、通風不良等環(huán)境下，還會使更多人的健康受到威脅。肺結核的傳播渠道主要通過呼吸道傳播。當肺結核患者在咳嗽、打噴嚏、大聲談笑，甚至唱歌時，會噴出大量帶有結核菌的飛沫。大的飛沫很快落到地面，小的飛沫會長時間懸浮在空氣中，如果健康人群吸入這些帶有結核桿菌的飛沫就有可能被感染肺結核。

不過，接觸過肺結核患者的人不一定都會患病，是否發(fā)生結核病，主要受感染結核菌數(shù)量和身體抵抗力的影響。首先，只有接觸傳染性肺結核患者時才有可能被感染。其次，看接觸者自身免疫力。當結核桿菌入侵人體之后，如果接觸者身強力壯、免疫力強，結核菌會被機體清除，或者進入休眠狀態(tài)“潛伏”在人體內靜候時機。一旦出現(xiàn)人體免疫力下降，免疫系統(tǒng)無法控制結核分枝桿菌就會發(fā)病。

肺結核的臨床表現(xiàn)

咳嗽、咳痰超過2周，出現(xiàn)咯血或痰里帶血絲是肺結核的主要癥狀。胸悶、胸痛、午后低熱是肺結核的常見癥狀。低熱一般為午后的低熱，可持續(xù)數(shù)周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。

此外，急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時可表現(xiàn)為高熱。夜間盜汗是結核患者常見的中毒癥狀，表現(xiàn)為熟睡時出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛患者。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、失眠等。病程長者可有消瘦，病變廣泛而嚴重的可有呼吸困難。

有結核性過敏反應時，可引起全身性過敏反應，臨床表現(xiàn)類似于風濕熱，主要有皮膚的結節(jié)性紅斑、多發(fā)性關節(jié)痛和濾泡性結膜角膜炎等，以青年女性多見。女性患者還會出現(xiàn)月經失調甚至閉經。

當發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了以上癥狀時，需要考慮是否患有結核病，應主動到當?shù)亟Y核病定點醫(yī)療機構，按醫(yī)生要求進行相關的檢查。確診后經過規(guī)范全程治療，絕大多數(shù)患者可以治愈，切記不要隱瞞病情，導致延誤診斷、治療，更會造成周圍人被感染。

肺結核的診斷

診斷是否患有結核病，需要到結核病定點醫(yī)院進行檢查，檢查項目包括實驗室檢查、影像學檢查、臨床鑒別診斷等。其中，結核病實驗室檢查是確診肺結核的重要依據(jù)。

實驗室檢查的方法有很多種，包括涂片染色顯微鏡檢查、分枝桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌藥物敏感性試驗、分枝桿菌菌種鑒定等。痰結核菌檢查簡便易行、準確性較高，痰中查出結核菌，就能確診肺結核。

對患者來說，由于實驗室檢測對痰液有較高要求，因此掌握正確的留痰方法非常重要，否則將直接影響痰檢結果。一般初次就診要查三個合格的痰標本，即夜間痰、清晨痰和即時痰。

留取痰液時，深呼吸2～3次，用力從肺部深處咳出痰液，將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋（夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液;清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液）。如果患者在留痰前吃過東西，則應先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液;裝有義齒的患者在留取痰標本前應先將義齒取出。僅有唾液為不合格標本。

肺結核的治療

治療原則

臨床上認為，確診肺結核后需應用抗結核藥物治療，其原則是早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用和適量用藥。

治療方案的制訂需要全面了解患者以下情況：①患者既往治療情況、治療方案及實施情況，尤其對初治失敗的患者需要了解失敗的原因;②耐藥肺結核的高危人群：復治肺結核患者、與耐藥肺結核患者密切接觸的初治肺結核患者以及艾滋病陽性或者艾滋病合并肺結核患者均應該進行結核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗，有條件的可選擇分子生物學耐藥基因檢測方法;③了解患者是否有并發(fā)癥或伴發(fā)病的情況。

治療階段

任何治療方案均包括兩個不同的治療階段：①強化治療階段，根據(jù)患者的診斷情況，初治肺結核患者以3～4種一線抗結核藥物，如異煙肼、利福平、乙胺丁醇等，聯(lián)合使用8周;復治肺結核患者以4～5種一線抗結核藥物聯(lián)合使用12周，耐藥結核病根據(jù)不同類型以4～5種二線抗結核藥物，如卡那霉素、阿米卡星、利奈唑胺等，聯(lián)合使用12～32周，以達到盡快殺滅各種菌群、保證治療成功的目的。②鞏固治療階段，以2～3種或4～5種藥物聯(lián)合使用，其目的是鞏固強化治療階段取得的療效，繼續(xù)殺滅殘余菌群。

治療時間

肺結核治療時間較長，不同類型結核病治療療程是不同的。敏感肺結核的治療療程一般為6～9個月，耐藥肺結核的治療療程為18～24個月。但具體停藥時間應由?？漆t(yī)師經過全面評估后決定。

肺結核治療成功的關鍵在于規(guī)定時間內有規(guī)律地用藥，避免遺漏與中斷。因此患者堅持按規(guī)定的方案進行治療十分重要，家人應起協(xié)助和督促作用。要知道肺結核久拖不治會加重病情，造成咯血、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、肺部繼發(fā)感染、心肺功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，會影響一個人正常的工作、生活，甚至危及生命，同時也會傳染給家人和朋友。

重視初次治療

個別患者不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不完成全療程治療，就會導致初次治療失敗，嚴重者會發(fā)展為耐多藥結核病，治療療程明顯延長，治愈率也會大大降低，甚至終身不愈，治療費用也會大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結核病。

定期復診，處理不良反應

結核病康復周期長，患者應每隔3～6個月復查一次。由于抗結核治療采用的是聯(lián)合治療，且抗結核藥物易出現(xiàn)不良反應，常見的不良反應有胃腸道不適、惡心、皮膚瘙癢、關節(jié)痛、手腳麻木等，嚴重者可能會嘔吐、視物不清、皮疹、聽力下降等。因此，在治療期間應定時復診復查，向醫(yī)生詳細報告服藥后的反應，以及時調整用藥，提高治療效果。

肺結核患者家庭護理

肺結核患者機體抵抗力較差，應保持愉快的心情，注意個人防護，避免呼吸道感染。

適當休息

肺結核患者在進展期應臥床休息，保證充足睡眠。尤其是有發(fā)熱、咯血和肺代償功能不全者;沒有明顯中毒癥狀者可進行一般活動，但需限制活動量，保證充分休息時間;好轉期過渡到穩(wěn)定期，應循序漸進增加活動量，可做一定的家務，適當鍛煉，如散步、打太極拳，但不宜過度勞累，以減少復發(fā)。

臥室應注意通風

保持空氣新鮮，但避免吹對流風以防感冒。因患者常伴有盜汗，應將衣服、被褥經常更換。

止咳祛痰

咳嗽較重時，應適當給予止咳祛痰藥物口服，避免劇烈咳嗽，防止痰塊、血塊堵塞氣管而引起窒息。

飲食要合理

肺結核是慢性消耗性疾病，進展期患者往往十分虛弱，飲食上要補充營養(yǎng)，增加高蛋白質、高熱量、高維生素食物的攝入，增強體質和免疫系統(tǒng)功能。

肺結核患者的家庭消毒和隔離

家中有肺結核患者，隔離很重要。結核病是通過結核桿菌引起的傳染病，如果不加以隔離，很有可能傳染給家人。

而結核分枝桿菌的適應力比較強，能耐受寒冷;在干燥狀態(tài)下也有耐熱的能力。不過，結核分枝桿菌不能耐受濕熱，在潮濕的情況下、95℃的溫度下，只要1分鐘就會死亡。

家中有肺結核患者，應采取如下消毒、隔離措施：

1.結核病患者不要隨地吐痰，應把痰吐于紙中或痰盂中。若將鼻涕、痰液包在紙中，應及時燒掉。若吐在痰杯里，杯內應倒入等量的10%漂白粉混合攪拌2小時后倒掉，痰杯每天消毒1次，可用沸水煮沸30分鐘以上。

2.應分房、分食。患者單獨居住的臥室，光線要充足，通風良好，房間要經常消毒;單獨使用的餐具和生活用具，也要經常消毒，用過的器皿、用具等耐熱物最簡便的消毒方法是煮沸消毒，煮沸時間為10～15分鐘。

3.結核病患者用過的衣、被要經常清洗并在太陽下暴曬，可達到殺死結核菌的目的。結核菌在強烈陽光直接照射下2小時死亡，紫外線照射下20分鐘死亡。

4.患者不要直接面對家人說話、咳嗽或打噴嚏。外出戴口罩，打噴嚏用手帕掩口，口罩和手帕經過高溫消毒和清洗后才能使用。家中的健康者也應定期進行胸透檢查。

5.患者痊愈后，居室及用具應進行終末消毒。

另外，肺結核剛發(fā)生時，疾病處于進展期，很多患者具有傳染性，此時應暫停工作和學習，立即隔離并接受正規(guī)治療?；颊吆螘r能恢復工作和學習，應由結核病定點醫(yī)療機構的醫(yī)生進行判定，并開具復學、復工證明。

肺結核的預防

由于結核分枝桿菌感染是導致結核病發(fā)生的直接原因，因此應盡量減少與肺結核患者的接觸。

勤戴口罩可以減少肺結核的感染。少去人員密集不通風的場所，如網吧、歌廳等。

注意營養(yǎng)均衡，保證充足的睡眠，勤洗手、多通風，強身健體有利于預防肺結核。

新生兒出生后應立即接種卡介苗，對預防嬰幼兒重癥結核病有一定作用。

最后，大家不要歧視結核病患者，應多給他們一些關懷和照顧。一般情況下肺結核患者開始接受正規(guī)治療后2～3個星期，疾病傳染性就會逐漸消失。

當肺結核患者完成規(guī)定的療程，肺內病灶消失或形成硬結、鈣化，痰中查不到結核桿菌，經過?？漆t(yī)師評估已經治愈的患者，是不會再有傳染性的。健康人與治愈的肺結核患者一起生活、工作和學習，不會受到傳染。