劉琳，朱紅江，劉明陽(yáng)，楊志勇，張燕

張家口市第一醫(yī)院血管外科，張家口 075000

下肢深靜脈血栓指的是下肢深靜脈腔內(nèi)的血液發(fā)生了凝結(jié)，對(duì)靜脈管腔造成了阻塞，引發(fā)靜脈回流受阻，致使下肢發(fā)生局部疼痛、腫脹等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的肢體活動(dòng)能力，更為嚴(yán)重的是一旦下肢深靜脈血栓栓子脫落，會(huì)隨血液循環(huán)引發(fā)肺栓塞，威脅患者的生命安全[1]。研究表明，下肢靜脈血栓可波及全身主干靜脈，表現(xiàn)出發(fā)病急、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，需把握好治療時(shí)機(jī)[2]。該病臨床主要以抗凝治療干預(yù)為主，傳統(tǒng)抗凝藥物起效慢，效果不顯著，大劑量尿激酶雖可獲得顯著療效但易引起血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞等[3]。因此，本研究將新型抗凝藥物——低分子肝素與尿激酶聯(lián)合應(yīng)用到下肢深靜脈血栓的治療，探究療效及對(duì)患者生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年7月至2020年6月在張家口市第一醫(yī)院治療的下肢深靜脈血栓患者80例，依據(jù)治療方案的不同分組。對(duì)照組40例，男性24例，女性16例；年齡范圍20～74歲，年齡(47.4±2.5)歲；單側(cè)下肢血栓者28例，雙側(cè)下肢血栓者12例；發(fā)病時(shí)間范圍7～12 d，發(fā)病時(shí)間(6.2±1.3)d；7例長(zhǎng)期臥床者，11例腫瘤患者，9例腹部手術(shù)，13例骨科及腦外科手術(shù)者。研究組40例，男性23例，女性17例；年齡范圍22～73歲，年齡(47.1±2.4)歲；單側(cè)發(fā)病者29例，雙側(cè)發(fā)病者11例；發(fā)病時(shí)間范圍5 h至13 d，發(fā)病時(shí)間(6.4±1.6)d；9例長(zhǎng)期臥床者，10例腫瘤患者，9例腹部手術(shù)，12例骨科及腦外科手術(shù)者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)患者完善彩色多普勒超聲或深靜脈造影檢查，結(jié)合臨床確診為下肢深靜脈血栓[4]；(2)均無精神障礙，具備良好的治療依從性及交流溝通能力；(3)無心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；(4)無血液循環(huán)系統(tǒng)及凝血障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在活動(dòng)性出血的患者；(2)存在消化道潰瘍及出血史的患者；(3)高血壓且控制不穩(wěn)定者；(4)對(duì)本研究所涉及的治療藥物存在禁忌的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 應(yīng)用低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司產(chǎn)，藥品規(guī)格為1.0 mL∶5 000 AXa單位)抗凝治療：皮下注射給藥，劑量為5 000 U，每12小時(shí)給藥1次，持續(xù)治療7～10 d[5-6]。

1.3.2 研究組 應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合尿激酶(青島冠龍生物制藥有限公司產(chǎn)，規(guī)格：10萬U)治療。治療方法:低分子肝素給藥方法及劑量同對(duì)照組，將10萬U的注射用尿激酶注射液與50 mL濃度為0.9%的氯化鈉混合，對(duì)患肢足背靜脈滴注給藥，在2 h內(nèi)滴注完，2次/d，持續(xù)治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 效果評(píng)價(jià) 顯效：下肢無腫脹、活動(dòng)后無疼痛癥狀，完善彩色多普勒超聲檢測(cè)，結(jié)果顯示下肢深靜脈通暢無反流，無血栓，無管徑異常，管壁光滑。有效：下肢腫脹明顯減輕，活動(dòng)后輕微疼痛，彩色多普勒超聲檢測(cè)結(jié)果顯示下肢靜脈的大部分血栓消失，部分血管有血流信號(hào)，部分再通，治療前后相同患肢部位周徑減小至少2 cm。無效：下肢腫脹疼痛癥狀無改善，彩色多普勒超聲未檢測(cè)到血流信號(hào)，血栓無改變，相同患肢部位周徑減小不足2 cm。治療有效率=顯效率+有效率。

1.4.2 對(duì)比兩組患者的QOL評(píng)分 應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)定量表(QOL-100)來評(píng)估患者的生活質(zhì)量，此量表共包含生理、心理、信仰、獨(dú)立、環(huán)境及社會(huì)6方面領(lǐng)域，每1方面計(jì)100分，患者所得分?jǐn)?shù)越高表示QOL水平高。

1.4.3 對(duì)比兩組患者的凝血功能 在患者用藥前及治療后24 h，分別抽取肘靜脈血檢測(cè)凝血功能：凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)，凝血功能用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，國(guó)產(chǎn)普朗全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)檢測(cè)，型號(hào)為PUN-2048B。

1.4.4 對(duì)比兩組患者血漿中纖維蛋白原(FIB)及D-二聚體水平 在用藥前及療程結(jié)束后分別抽取患者5 mL空腹靜脈血，分離提取血漿，D-二聚體水平用乳膠凝集免疫散射比濁法檢測(cè)，用全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)，F(xiàn)IB水平用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)，國(guó)產(chǎn)普朗全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)檢測(cè)，型號(hào)為PUN-2048B。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 QOL評(píng)分比較 研究組干預(yù)后QOL各指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者QOL評(píng)分比較分)

2.3 凝血功能比較 干預(yù)前，兩組凝血功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)治療，兩組凝血功能均改善，研究組TT、PT及APTT水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較

2.4 兩組患者血漿中FIB、D-二聚體水平比較 干預(yù)前，兩組患者血漿中FIB、D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)水平均改善，研究組患者血漿中FIB、D-二聚體水平均比對(duì)照組低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血漿中FIB、D-二聚體水平對(duì)比

3 討論

低分子肝素由普通肝素經(jīng)過解聚制成，抗血栓能力強(qiáng)、出血等毒副作用低，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗凝作用，不會(huì)對(duì)凝血因子造成嚴(yán)重影響，且有藥物不良反應(yīng)低等特點(diǎn)[7]。低分子肝素已作為急性冠脈綜合征、急性靜脈血栓等的首選治療藥物[8]。相關(guān)研究資料[9]顯示，單純應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行抗凝，治療下肢深靜脈血栓，在短期內(nèi)不會(huì)表現(xiàn)出良好的效果；原因可能是對(duì)于已形成的血栓，不會(huì)表現(xiàn)出顯著的溶栓效果。本研究中，對(duì)患者應(yīng)用5 000 U的低分子肝素，每12小時(shí)經(jīng)皮下注射給藥1次。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的臨床療效比對(duì)照組更好(P<0.05)，充分表明聯(lián)合用藥治療下肢深靜脈血栓的必要性。

尿激酶提取自健康人體的尿液，同時(shí)還能由人

腎組織經(jīng)培養(yǎng)獲得的酶蛋白中獲得[10]。尿激酶是通過對(duì)內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)進(jìn)行作用，使其纖溶酶原裂解為纖溶酶，纖溶酶對(duì)纖維蛋白進(jìn)行降解，同時(shí)還能降解血液循環(huán)系統(tǒng)中的凝血因子及纖維蛋白原，進(jìn)而發(fā)揮溶栓效果[11]。尿激酶能使未結(jié)合型或結(jié)合型纖溶酶原水平降低。本研究中，在低分子肝素治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者足背靜滴小劑量的尿激酶，結(jié)果顯示相較于單藥物治療，聯(lián)合用藥更能提升療效。

本研究顯示，經(jīng)治療兩組凝血功能均改善，研究組TT、PT及APTT水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明研究組治療方案對(duì)改善凝血功能具有積極作用，分析原因是尿激酶能使血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷的表達(dá)水平升高，使血栓素的形成受到顯著抑制。此外，通過提升血小板的膜流動(dòng)性，使細(xì)胞的變形性作用得到改善，便于順利通過毛細(xì)血管，防止下肢微循環(huán)阻塞[12]。

血漿中的FIB可發(fā)揮凝血功能，主要由肝臟生成，在凝血系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[13-15]。本研究中，干預(yù)前，兩組患者血漿中FIB、D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組上述指標(biāo)水平均改善，研究組患者血漿中FIB、D-二聚體水平均比對(duì)照組低(P<0.05)。表明研究組治療方案對(duì)調(diào)節(jié)血漿中FIB、D-二聚體水平具有更好作用。D-二聚體屬于交聯(lián)纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，D-二聚體表達(dá)水平的增高表明機(jī)體凝血及纖溶系統(tǒng)發(fā)生了異常[16]。本研究中研究組D-二聚體水平在治療7 d后低于對(duì)照組，證明研究組治療方案針對(duì)下肢深靜脈血栓效果更顯著。

下肢深靜脈血栓發(fā)病2年后，會(huì)有超過70%的患者疾病癥狀、體征加重，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響。進(jìn)行溶栓治療的目的是快速恢復(fù)血流、避免血栓蔓延、消除血栓脫落等，從而消除患肢靜脈高壓及淤血狀態(tài)。本研究中，研究組患者QOL各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均比對(duì)照組高(P<0.05)，表明聯(lián)合治療方案對(duì)提升患者生活質(zhì)量的積極意義，可能因靜脈血管血流通暢，有效提升了患者的活動(dòng)能力、緩解了不良情緒、促進(jìn)了臨床康復(fù)。

綜上所述，對(duì)下肢深靜脈血栓患者用低分子肝素聯(lián)合尿激酶治療，臨床療效顯著，可提升患者QOL評(píng)分，改善生活質(zhì)量，還有改善凝血功能與降低血漿中FIB、D-二聚體水平的作用。