吳軍,尹長森,卞娜娜，劉文婷，胡立群，湯其強，金瑜

1.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),a 老年醫(yī)學科，b 神經(jīng)內(nèi)科,合肥 230001；2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)濱湖醫(yī)療保健中心

近年來,失眠癥發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐步上升趨勢，已成為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，約1/3的人群曾受到過失眠的困擾，出現(xiàn)失眠相關癥狀，如入睡困難、夜間頻繁覺醒、早醒、日間困倦等，對各個年齡段的人群均形成一定的疾病負擔[1]。慢性失眠或長期總睡眠時間不足可對身體造成巨大的危害，增加焦慮癥、抑郁癥、糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率，以及交通事故、自殺的發(fā)生風險。

失眠治療主要包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療以心理治療為較常用的方法。失眠認知行為治療(CBT-I)是較常用的失眠心理治療方法，它的治療靶點主要是針對失眠的病因，對患者的非適應性不良睡眠行為及不合理或不切實際的認知觀念進行糾正，從而達到消除條件性覺醒、減輕焦慮抑郁情緒、建立條件化睡眠行為模式的目的[2-3]。美國國立衛(wèi)生研究院關于成人失眠癥的科學共識將CBT-I作為成人失眠癥的一線治療方法[4]，國內(nèi)外最新關于失眠癥的治療指南亦推薦CBT-I作為成人失眠癥的首選治療[5-6]，然而，傳統(tǒng)的面對面CBT-I存在人力物力成本較高、經(jīng)濟效益低等缺點，合格的CBT-I治療師相對不足，國內(nèi)大眾接受度不高。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，有研究者開發(fā)出基于移動互聯(lián)網(wǎng)的在線失眠認知治療系統(tǒng)(eCBT-I)，降低了CBT-I的門檻，易于開展[7-8]，但關于此類在線治療干預的應用研究尚不多，本組通過為期4周的隨機對照研究來探索在線失眠認知行為治療對于慢性失眠癥患者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月至2020年5月在中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院睡眠障礙門診就診的失眠癥患者。經(jīng)評估,78例入組,采用隨機數(shù)字表法分為eCBT-I組和對照組各39例，對比分析最終完成研究的患者數(shù)據(jù)。本研究方案經(jīng)過中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準實施(編號：2022-RE-012)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)符合DSM-Ⅴ慢性失眠診斷標準，病程≥3個月；(2)失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)≥8；(3)年齡18～75歲；(4)依從性較好，知道如何使用微信軟件或有同住家人隨時指導操作；(5)取得知情同意自愿參與研究。排除標準：(1)存在認知障礙；(2)中重度的抑郁癥或焦慮癥、精神障礙；(3)合并未控制的軀體疾病；(4)倒班或夜班工作、經(jīng)?？鐣r區(qū)出行者；(5)酒精或藥物濫用；(6)其他影響接受治療的情況。

1.3 方法

1.3.1 基線評估 主要通過門診就診過程，通過訪談方式，采集患者的基本信息、睡眠問題主訴、失眠病史、與睡眠有關的行為習慣、相關用藥史。通過訪談后確定患者入組意愿，并排除相關不適合進入研究的情況，入組時在線簽署知情同意書?；颊呤褂梦⑿艗呙栳t(yī)生二維碼后，則會跳轉關注公眾號，研究者指導患者注冊個人賬號，并使其掌握在線系統(tǒng)的操作。隨后醫(yī)生在管理端找到該用戶，授權相關權限。管理端在開通課程同時下達醫(yī)囑任務，其中包括各項基線量表，要求患者完成相關量表。

所有受試者需進行ISI的評估，記錄連續(xù)1周的睡眠日記，以獲得基線評估數(shù)據(jù)。睡眠日記：以每天24 h為單元，記錄前1天的上床時間點、入睡時間點、覺醒時間點、離床時間點、覺醒次數(shù)，系統(tǒng)會根據(jù)上述記錄自動計算在床時間(TIB)、睡眠時間(TST)、睡眠效率(SE)、入睡潛伏期(SOL)。失眠嚴重程度指數(shù)量表由7個問題組成，每個問題按嚴重程度分為5個選項，分別為0、1、2、3、4分，各項得分總和即為總分。SOL為躺在床上到睡著之間的時間。TST為睡眠時間總和，即在床時間減去入睡潛伏期和中途清醒時間，SE為(TST/TIB)×100%。

1.3.2 干預措施 患者入組并注冊個人賬號后，eCBT-I組開通為期4周的在線CBT-I課程，對照組僅開通睡眠衛(wèi)生知識教育。eCBT-I組與對照組原有使用鎮(zhèn)靜催眠藥物者可繼續(xù)按需使用，但不增加新種類藥物。

eCBT-I客戶端界面包括睡眠記錄、白天行為、今日任務、助眠訓練、我的醫(yī)生幾個主要模塊，其中主要的干預課程內(nèi)容在今日任務欄顯示，即系統(tǒng)自動下達任務、醫(yī)生醫(yī)囑均在此欄目體現(xiàn)?；颊呙咳招栌涗浰呷沼?，每周至少有5 d完整睡眠日記數(shù)據(jù)。為期4周的在線認知行為治療課程具體內(nèi)容包括：(1)睡眠衛(wèi)生教育。(2)睡眠限制療法：由醫(yī)生端根據(jù)患者睡眠日記記錄情況，調(diào)整患者上床時間、起床時間，目的在于將在床時間限制至接近平均總睡眠時間，需注意不論患者總睡眠時間多長，最初的睡眠限制不能低于4.5 h；當平均睡眠效率SE≥90%時，可提前15 min上床，逐步增加在床時間。(3)刺激控制療法：只有當感到疲倦才能上床，上床前1 h停止所有智力和體力活動，若覺醒時間超過15～20 min，則需要起床離開臥室，只能當感覺可再次入睡時才可回到臥室；早上固定同一時間起床，禁止在白天補覺。(4)認知療法：以在線語音或電話方式指導患者以正確的認知來替代錯誤的睡眠觀點，調(diào)整患者對失眠的焦慮、擔憂、過分關注等癥狀。(5)松弛療法：主要為助眠訓練，系統(tǒng)自動下達冥想、腹式呼吸、身體掃描等訓練，患者可自主選擇包括白噪聲在內(nèi)的各種助眠音樂。eCBT-I組每周通過在線系統(tǒng)接受研究者指導的個人定制式睡眠限制和刺激控制治療。

1.3.3 隨訪評估 在為期4周的觀察期內(nèi)，通過在線客戶端、微信及電話多種方式保持與患者的聯(lián)系，監(jiān)督患者正確操作，每周統(tǒng)計患者完成當周任務情況，其間eCBT-I組累計有15例患者失訪(12例因故選擇退出，3例聯(lián)系不上)，失訪率38.5%，對照組17例失訪(15例選擇退出，2例聯(lián)系不上)，失訪率43.6%。第4周末eCBT-I組和對照組均再次在線完成ISI量表評測和1周的睡眠日記。并登記用藥情況，減分率=(咨詢前量表分-咨詢后量表分)/咨詢前量表分×100%。

2 結果

2.1 一般資料 eCBT-I組39例最終完成研究的為24例，完成率61.5%，脫落15例，對照組39例，最終完成隨訪的為22例，完成率56.4%，脫落17例。兩組患者年齡跨度24～65歲。兩組的年齡、性別分布、受教育年限等因素間差異無統(tǒng)計學意義。兩組的ISI基線值、睡眠日記起始SOL、起始TST、起始SE等因素差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.2 eCBT-I組與對照組治療后第4周睡眠狀況比較 在基線資料中，起始睡眠潛伏期(SOL)均較長，SE較低，經(jīng)過4周的在線CBT-I課程，eCBT-I組及對照組的ISI指數(shù)、SOL、SE幾項指標較基線水平均有改善，而TST在干預前后變化不大。催眠藥物使用方面，eCBT-I組第4周使用催眠藥物的比例有下降，但差異無統(tǒng)計學意義。見表1、表2。

表2 對照組的基線和治療后4周睡眠狀況

2.3 eCBT-I組與對照組干預前后差異程度比較 兩組在干預治療后,ISI指數(shù)、SOL、SE較基線水平均有改善，為比較組間改善程度的差異，采用減分率及改善率指標，結果如表3所示，eCBT-I組ISI指數(shù)、SOL較對照組下降更明顯，SE升高改善更明顯，即eCBT-I組的睡眠狀況改善程度更好。同時以ISI<8作為失眠療愈標準，eCBT-I組有37.5%(9例)療愈，高于對照組(9.1%，2例)，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 eCBT-I組與對照組干預前后差異程度比較

3 討論

基于互聯(lián)網(wǎng)的在線CBT-I治療近年來得到一定的發(fā)展，目前國外有部分基于計算機網(wǎng)絡或電話的改進CBT-I治療方式[9-12]，國外平臺比如sleepio(https://www.sleepio.com)和SHUTi(http://shuti.me)，國內(nèi)如心理在線平臺(https://ccbt.cbtchina.com.cn)，相對比較成熟，報道顯示治療效應值在0.21～1.09之間,效果與面對面的CBT-I相當[13]?；谝苿踊ヂ?lián)網(wǎng)等新媒體的在線CBT-I近幾年亦有研究，本研究為基于微信及智能手機軟件為主要媒介的在線CBT-I形式。上述研究結果表明，基于移動互聯(lián)網(wǎng)的在線CBT-I即eCBT-I治療較常規(guī)的睡眠衛(wèi)生教育可更有效地改善慢性失眠患者的睡眠狀況，尤其體現(xiàn)在縮短睡眠潛伏期、提升睡眠效率方面，結果與此前文獻報道同類型CBT-I平臺的應用效果類似，均顯示了較好的臨床療效[14]。值得注意的是，eCBT-I治療在第4周時并未明顯增加總睡眠時間(TST)，主要與CBT-I治療采取了睡眠限制療法、刺激控制療法有關，其主要通過縮短睡眠潛伏期，提升睡眠效率，逐漸增加睡眠閾值。4周的治療周期相對較短，隨著治療周期的延長，總睡眠時間預計能逐步增加。

本研究的eCBT-I治療在改善睡眠效率、縮短睡眠潛伏期方面有一定優(yōu)勢，失眠療愈率亦高于對照組。傳統(tǒng)CBT-I可以減少鎮(zhèn)靜催眠藥物的應用，而eCBT-I在第4周時催眠藥物使用方面尚未體現(xiàn)出明顯減少催眠藥物使用的優(yōu)勢，可能與隨訪時間偏短有關。

eCBT-I治療雖然具有易操作、成本低、性價比高等優(yōu)勢，但根據(jù)類似平臺的研究報道數(shù)據(jù)，存在依從性較差、失訪率較高的問題[15]，本研究eCBT-I組治療完成率為61.5%，與類似研究大致相當，分析依從性差、脫落率高的原因，可能與患者文化程度、醫(yī)患互動不足等因素有關，高教育程度對于提升eCBT-I治療的依從性有積極作用，同時通過與患者交流發(fā)現(xiàn)在eCBT-I基礎上適當增加面對面的訪談對治療的順利完成有督促作用。