薛宇，程懿，蔣希樂，饒志勇，劉龔翔，張聶，夏曉芹，魏芬，胡雯

1.四川大學(xué)華西醫(yī)院,a 臨床營(yíng)養(yǎng)科，b 老年干部醫(yī)療中心，成都 610041；2.成都市成華區(qū)第六人民醫(yī)院

吞咽障礙指數(shù)(DHI)是適用于老年人群的一種容易完成、臨床可用、統(tǒng)計(jì)結(jié)果可靠的患者自主報(bào)告工具，用以評(píng)價(jià)吞咽障礙對(duì)個(gè)人生活的情感、功能和身體方面造成的障礙和不便[1]。英文版本由Silbergleit等于2012年正式發(fā)布[2]，其信度和效度已得到多次驗(yàn)證[3-4]，但國(guó)內(nèi)尚未見吞咽障礙自查的大樣本多中心研究報(bào)道。C-DHI(Chinese version of DHI)量表是由四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科首次提出，將英文版漢化后組織臨床營(yíng)養(yǎng)、老年、康復(fù)等學(xué)科專家進(jìn)行咨詢修訂[5]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老人的吞咽障礙發(fā)生率高，但并未引起廣泛重視，且目前尚無簡(jiǎn)單易行的吞咽障礙自主報(bào)告工具，因此，本文通過對(duì)其進(jìn)行信效度評(píng)價(jià)，并通過對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的吞咽障礙及其影響因素進(jìn)行分析，為該量表的應(yīng)用及推廣提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月至2019年12月在成都市某基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院住院養(yǎng)老的146例老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 C-DHI量表信效度評(píng)價(jià) 對(duì)C-DHI量表進(jìn)行問卷信效度評(píng)價(jià)，C-DHI量表共分為3個(gè)部分，身體(Physical,P)方面因素調(diào)查、功能(Functional,F)方面因素調(diào)查和情感(Emotional,E)方面因素調(diào)查等，總分越高代表吞咽功能不良和臨床結(jié)局越差，C-DHI得分>0分為存在吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)。C-DHI量表見表1。對(duì)146例老人用C-DHI量表進(jìn)行篩查。

表1 對(duì)146例老年人使用C-DHI量表調(diào)查的結(jié)果(例)

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)定 按照營(yíng)養(yǎng)不良三級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，通過人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查、膳食攝入量調(diào)查以及微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表MNA對(duì)老人行綜合評(píng)定診斷，診斷分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)狀況正常。

膳食攝入量中的能量攝入與蛋白質(zhì)攝入采用比值比，能量攝入比值=實(shí)際能量攝入/全天能量需要量；蛋白質(zhì)攝入比值=實(shí)際蛋白質(zhì)攝入/全天蛋白質(zhì)需要量。

1.2.2.1 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表(MNA-SF及MNA)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及狀況評(píng)定 由臨床營(yíng)養(yǎng)師先對(duì)146例老年人行MNA評(píng)分，MNA涵蓋了篩查及評(píng)定這2個(gè)量表。其中篩查量表共計(jì)14分，其中>11分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常，≤11分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)則需進(jìn)一步行營(yíng)養(yǎng)評(píng)定，評(píng)定量表共計(jì)16分。MNA量表整體共計(jì)30分，≥24分為營(yíng)養(yǎng)正常，17～23.5分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2.2 人體測(cè)量 主要為小腿圍(cm)。測(cè)量方法：被測(cè)者兩腿開立同肩寬,檢測(cè)者將帶尺在小腿最粗處以水平位繞其一周計(jì)量、測(cè)量單位為厘米，精確到小數(shù)點(diǎn)后1位，測(cè)量誤差不得超0.5 cm。

1.2.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院時(shí)采集空腹血10 mL，離心機(jī)分離血清放置冰箱中冷藏，備查；營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)：血紅蛋白(Hb)；血清白蛋白(ALB)。

1.2.3 活動(dòng)能力 通過肌肉衰減綜合征篩查量表(Sarc-F)以及日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表對(duì)老人行活動(dòng)能力評(píng)定。

2 結(jié)果

2.1 問卷信效度評(píng)價(jià) 采用Cronbachα系數(shù)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示α=0.955，信度可。同時(shí)，對(duì)問卷進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度評(píng)價(jià)，探索性分析結(jié)果顯示，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.893，Bartlett的球形檢驗(yàn)χ2=3 253.408，P<0.001，相關(guān)矩陣存在共同因素，適合使用主成分分析法，抽取的公因子數(shù)量=3，因子負(fù)荷>0.4，經(jīng)主成分分析(方差最大正交旋轉(zhuǎn))后，累積貢獻(xiàn)率達(dá)63.395%，旋轉(zhuǎn)后成分矩陣見表2。3個(gè)公因子對(duì)應(yīng)3個(gè)維度。本調(diào)查結(jié)果效度較好。

表2 C-DHI效度結(jié)果分析

2.2 調(diào)查對(duì)象基本情況 納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)146例老人，其中男性60例(41.1%)，女性86例(58.9%)；年齡74.8～85.0(79.61±8.39)歲；其中17例患糖尿病，48例患高血壓，9例患冠心病，64例患老年性癡呆，8例患腫瘤；9例置鼻胃管行管飼喂養(yǎng)，其余137例可經(jīng)口進(jìn)食，其中有84例只能進(jìn)食流質(zhì)飲食。

2.3 吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)狀況分析 C-DHI量表評(píng)分的中位數(shù)是9(2～36)分，>0分的人數(shù)為146例，調(diào)查的146例老人均有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)。其中身體量表得分中位數(shù)6(2～12)分，117例(80.1%)>0分，身體因素影響其吞咽功能；功能量表得分中位數(shù)0(0～12.5)分，68例(46.6%)>0分，機(jī)體因素影響其吞咽功能；情感量表得分的中位數(shù)0(0～10)分，69例(47.3%)>0分，情感因素影響其吞咽功能。

146例老人中，營(yíng)養(yǎng)狀況正常的0例，70例(47.9%)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，76例(52.1%)存在營(yíng)養(yǎng)不良。老人的小腿圍(25.20±4.03)cm。Sarc-F篩查可知127例存在肌肉衰減綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。ADL中位數(shù)為25(20～65)分，104例低于60分，軀體活動(dòng)能力較差。對(duì)146例行膳食攝入量調(diào)查，僅有1例全天能量攝入基本滿足其需求，有3例全天蛋白質(zhì)攝入基本滿足其需求。

2.4 吞咽障礙相關(guān)影響因素分析 采用一般線性回歸與廣義線性模型對(duì)吞咽障礙相關(guān)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)系數(shù)r=0.441，r2=0.195，F(xiàn)=2.456，P=0.005，線性模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中，ALB、MNA-SF、營(yíng)養(yǎng)診斷及ADL與吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)；其余因素與吞咽障礙無顯著相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。吞咽障礙相關(guān)性分析見表3。

表3 吞咽障礙相關(guān)性分析

3 討論

2020年我國(guó)60歲以上老年人達(dá)到2.64億，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%[7],而吞咽障礙的老年人群是一個(gè)龐大的群體。我國(guó)目前尚無簡(jiǎn)潔便利的吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查量表，不能對(duì)廣大老人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查。DHI量表是進(jìn)行吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)篩查的量表，是自評(píng)量表，原版本為英文版本，不適用于社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等推廣使用。本研究通過對(duì)量表進(jìn)行漢化，通過專家論證，形成C-DHI量表，并對(duì)量表進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)，證實(shí)量表可靠性高，并將其應(yīng)用于基層養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，分析其影響因素，旨在及早發(fā)現(xiàn)吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，改善老人的生活質(zhì)量及臨床結(jié)局。

本研究發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院的146例老人中，均存在吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)。吞咽障礙是影響老人健康的重要危險(xiǎn)因素[8]，會(huì)引起多種不良后果，如進(jìn)食梗阻、嗆咳、誤吸，引起吸入性肺炎，甚至死亡[9]。為了降低吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，很多老人選擇減少喝水及進(jìn)食，但又增加了機(jī)體脫水的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]；吞咽功能下降，營(yíng)養(yǎng)狀況亦開始惡化，兩者可互為因果形成惡性循環(huán)[12]。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示，吞咽障礙者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于無吞咽障礙者[13]；而國(guó)外關(guān)于醫(yī)院內(nèi)卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者中吞咽障礙者占4/5[14]；營(yíng)養(yǎng)不良又使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、院內(nèi)感染概率增加、醫(yī)療費(fèi)用增大、再入院概率增高，甚至死亡等臨床預(yù)后不佳[15-17]。

同時(shí)，本研究還分析了老人的膳食攝入情況、小腿圍、相關(guān)檢查結(jié)果等綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定結(jié)果及生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)該老人群的小腿圍平均數(shù)為(25.20±4.03)cm，歐洲肌肉衰減綜合征專家共識(shí)指出，小腿圍可代表老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況，小腿圍低于31 cm，預(yù)示著更差的營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)期壽命[18]。同時(shí)，通過膳食攝入量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有1例全天能量攝入基本滿足其需求，僅有3例全天蛋白質(zhì)攝入基本滿足其需求；這些老人營(yíng)養(yǎng)狀況擔(dān)憂。Sarc-F篩查發(fā)現(xiàn)127例存在肌肉衰減綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)有104例ADL低于60分，軀體活動(dòng)能力下降。該老人群體的健康狀況令人堪憂。本組老人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或是營(yíng)養(yǎng)不良的比例均為100%，這類老人的C-DHI量表得分高，預(yù)示著更差的吞咽功能。同時(shí)，C-DHI量表得分與ALB、營(yíng)養(yǎng)狀況、ADL呈負(fù)相關(guān)，C-DHI的得分高，老人的吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高及預(yù)后差。若能夠及早改善吞咽障礙的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)改善老人的營(yíng)養(yǎng)狀況，就能夠有效改善其生活質(zhì)量及臨床結(jié)局。