黃雪玲，侯成民，羅璟璐，蘇麗靜，展 眉，任 娜，林郁峰，鄢 萍，李麗慧

腦卒中作為腦血管疾病的主要臨床類(lèi)型，是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和致殘的主要病因[1]。由于腦卒中病人在發(fā)病后往往會(huì)遺留嚴(yán)重的意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)障礙，需要長(zhǎng)期臥床，血液處于高凝狀態(tài)，因此靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism,VTE)是腦卒中后常見(jiàn)且后果十分嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。深靜脈血栓形成(deep vnous thrombosis,DVT)作為VTE的主要臨床表現(xiàn)之一，占VTE的2/3，是一種血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)而引起的一種靜脈阻塞性回流障礙性疾病[3]。VTE 已成為心肌梗死、腦卒中后的第三大心血管疾病殺手，亞洲人群 VTE 發(fā)病率為14/10萬(wàn)～57/10萬(wàn)，我國(guó)近10年的VTE住院率穩(wěn)步上升[4-5]。來(lái)自國(guó)外的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腦卒中病人VTE發(fā)生率為20%～50%[6]，在我國(guó)腦卒中病人VTE發(fā)生率為12.4%～21.7%，急性腦梗死病人為15.6%[7]。雖然VTE具有高發(fā)病率、高致死率特點(diǎn)，但是可防可治，近年來(lái)有關(guān)深靜脈血栓預(yù)防和干預(yù)越來(lái)越受到關(guān)注和重視[8]。來(lái)自國(guó)際急癥內(nèi)科住院病人VTE調(diào)查研究結(jié)果，顯示住院的VTE高危病人中有60%～80%進(jìn)行了預(yù)防[9],我國(guó)內(nèi)科住院病人中約有50%存在兩種以上的危險(xiǎn)因素，而接受預(yù)防只有13%～20.2%[10]。特別是在腦卒中等內(nèi)科疾病病人中進(jìn)行預(yù)防干預(yù)還未廣泛開(kāi)展。鑒于此，本研究在Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表的基礎(chǔ)上將相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，制訂了一個(gè)早期分級(jí)系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理方案，旨在探討此方案預(yù)防腦卒中病人DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2021年9月收治于烏魯木齊市某三級(jí)甲等醫(yī)院住院部?jī)?nèi)科系統(tǒng)的180例腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過(guò)CT或核磁共振成像(MIR)檢查確診為腦卒中；③病人知情并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在干預(yù)開(kāi)始前即存在靜脈功能不全、已發(fā)生深靜脈血栓或靜脈血液反流的病人；②有深靜脈血栓史或下肢靜脈曲張手術(shù)等既往史，腿部潰瘍、患有腫瘤或腿部有創(chuàng)傷的病人；③下肢有急性動(dòng)脈栓塞、淋巴管炎、肌肉損傷等疾病的病人；④存在凝血功能紊亂及出血傾向的病人。將2020年4月—2020年12月收治的90例病人設(shè)為對(duì)照組；將2021年1月—2021年9月收治的90例病人設(shè)為觀察組。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法 由我院內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理部共同組成早期系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理小組，共10名成員組成，分別為心腦血管科副主任醫(yī)師1人、老年病科副主任醫(yī)生1人、主治醫(yī)生2人、N3級(jí)護(hù)士2人、護(hù)士長(zhǎng)2人、護(hù)理部成員2人，干預(yù)小組查閱及參考近年來(lái)有關(guān)DVT預(yù)防的文獻(xiàn)并結(jié)合臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制訂基于Caprini評(píng)分的早期分級(jí)系統(tǒng)化預(yù)防護(hù)理方案，組織成員進(jìn)行Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表及干預(yù)方法培訓(xùn)，每周2次，每次30 min，至小組成員完全掌握，具體措施如下。

1.2.1.1 評(píng)估篩查 每例病人在入院后由其所在科室的責(zé)任護(hù)士采用2010年版 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[12]對(duì)其進(jìn)行評(píng)分和危險(xiǎn)度等級(jí)評(píng)估。此量表大概包含45個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素均根據(jù)其危險(xiǎn)程度的不同而被賦予1～5分，然后分別計(jì)算每個(gè)病人的總分，根據(jù)病人的總評(píng)分進(jìn)行DVT危險(xiǎn)度分級(jí)，共分3個(gè)等級(jí)，總分≤2分為低危，總分3～4分為中危，總分≥5分為高危。

1.2.1.2 干預(yù)措施 低危組以基本預(yù)防為主。主要包括：①對(duì)病人及家屬進(jìn)行健康宣教，講解DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，引起病人及家屬對(duì)DVT的重視。②指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、易消化、低鹽食物，多食新鮮蔬菜、水果，在病情允許的情況下多飲水，成人每天≥2 000 mL，以此充分保證病人飲食中纖維素和水分的含量，從而降低血液黏滯度，保持大便通暢等。③根據(jù)病人病情盡量采取肢體抬高的體位。④采取更加規(guī)范化的靜脈穿刺技術(shù)，盡量減少不必要的穿刺，避免深靜脈穿刺以及下肢靜脈穿刺和輸液。⑤鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。⑥對(duì)需要長(zhǎng)期臥床休息或雙下肢不能自主活動(dòng)的病人，教會(huì)并建議病人家屬經(jīng)常給予病人腓腸肌的按摩或踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在病人清醒或能下床活動(dòng)后指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)(用力、最大限度、反復(fù)地屈伸環(huán)繞踝關(guān)節(jié))或膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每組10～30次，每日至少8組。⑦指導(dǎo)病人行深呼吸運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10～20次，以此進(jìn)一步增加膈肌運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)血液回流。以上運(yùn)動(dòng)均應(yīng)在病人病情允許的條件下進(jìn)行。

中危組的預(yù)防策略主要是在低危組的基礎(chǔ)上加物理預(yù)防。物理預(yù)防主要包括：①遵醫(yī)囑為病人使用彈力襪。對(duì)下肢DVT初級(jí)預(yù)防，腳踝水平的壓力建議在18～23 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，過(guò)膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②遵醫(yī)囑使用足底靜脈泵或間歇性充氣加壓裝置，目的是加速血液回流，防止血液淤滯。采用從足、小腿、大腿序貫加壓的方式，使血流增加200%～240%，頻率為每次30 min，每日2～4次，在使用過(guò)程中需密切觀察病人生命體征，若出現(xiàn)不適應(yīng)立即停止。物理預(yù)防禁忌證：充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎、肺栓塞、下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管?chē)?yán)重動(dòng)脈硬化、其他缺血性血管病變及下肢嚴(yán)重畸形。

高危組的預(yù)防策略是在中危組的基礎(chǔ)上加藥物預(yù)防。藥物預(yù)防主要包括：①遵醫(yī)囑正確使用抗凝藥物。低分子量肝素(LMWH)預(yù)防用藥劑量每日1次，每次4 000 U;直接X(jué)a因子抑制劑如利伐沙班，預(yù)防用藥劑量每日1次，每次口服10 mg;維生素K拮抗劑(VKAs)常用藥物為華法林，調(diào)整劑量控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0，該藥易受食物和藥物影響。②使用藥物預(yù)防的禁忌證：絕對(duì)禁忌證包括近期有活動(dòng)性出血，血小板低于20×109/L或凝血障礙、嚴(yán)重的頭顱外傷、急性脊髓損傷、骨筋膜室綜合征等，孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證包括既往有顱內(nèi)出血、胃腸道出血、急性顱內(nèi)損害或腫物、血小板減少至(20～100)×109/L、類(lèi)風(fēng)濕視網(wǎng)膜病的病人。③用藥觀察：責(zé)任護(hù)士每日監(jiān)測(cè)病人的血常規(guī)，測(cè)量病人肢體的周徑，并密切觀察病人肢體，尤其是雙下肢的皮膚顏色、溫度、紋理以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)和出血傾向的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)予以對(duì)癥處理。

值得注意的是，以上分組為動(dòng)態(tài)分組，每隔3 d重新進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變更的病人及時(shí)按照相應(yīng)的護(hù)理方案更換護(hù)理措施。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 給予對(duì)照組病人常規(guī)護(hù)理并及時(shí)對(duì)病人及家屬進(jìn)行宣教，講解DVT的危害及預(yù)防的重要性。鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，臥床病人指導(dǎo)家屬協(xié)助做好下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，每天8次，每次10 min。保證病人下肢維持正確位置，定時(shí)翻身、叩背，輸液選用健側(cè)肢體，盡量少用下肢靜脈留置針。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 ①通過(guò)雙下肢彩色多普勒超聲檢查并依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生率。②計(jì)算DVT預(yù)防措施的落實(shí)率：DVT預(yù)防措施實(shí)際落實(shí)人次與同期預(yù)防措施應(yīng)該落實(shí)的總?cè)舜蔚谋戎?。③護(hù)理滿意度：采用研究團(tuán)隊(duì)自行編制護(hù)理滿意度問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括入院介紹、用藥指導(dǎo)、出院宣教3個(gè)部分，共24個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為非常滿意評(píng)5分，滿意評(píng)4分，較滿意評(píng)3分，不滿意評(píng)2分，非常不滿意評(píng)1分，總分100分。滿意率=80分及以上的病人例數(shù)/總例數(shù)×100%。④病人對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的掌握期情況：通過(guò)自制問(wèn)卷對(duì)病人DVT相關(guān)知識(shí)的掌握情況進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷主要內(nèi)容包括對(duì)靜脈血栓的認(rèn)知、對(duì)VTE疾病態(tài)度、對(duì)靜脈血栓預(yù)防執(zhí)行實(shí)施的注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)80分及以上定義為掌握。DVT相關(guān)健康教育掌握率=病人對(duì)相關(guān)健康教育知識(shí)掌握的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表2 兩組病人DVT發(fā)生率比較 單位：例(%)

表3 兩組病人干預(yù)后DVT預(yù)防措施落實(shí)率比較 單位：例(%)

表4 兩組病人護(hù)理滿意度和相關(guān)DVT知識(shí)掌握程度比較 單位：例(%)

3 討論

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[14]，易發(fā)生多種并發(fā)癥，DVT就是其中之一。DVT是指血液由于各種原因在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，引起靜脈回流障礙，從而導(dǎo)致下肢水腫、腓腸肌壓痛等一系列臨床癥狀和體征[15]。如果不及時(shí)對(duì)DVT采取預(yù)防和治療措施，那么將有23%～60%的病人發(fā)生血栓后綜合征，導(dǎo)致肢體進(jìn)行性損傷腫脹、淤滯性皮炎、難治性皮膚潰瘍或肢體壞死，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量,并且在DVT急性期易發(fā)生肺栓塞，給病人的生命安全帶來(lái)了巨大的威脅[16-17]。目前，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表作為DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于臨床之中，其預(yù)測(cè)DVT的效果也受到國(guó)內(nèi)一些臨床科室如骨科、婦產(chǎn)科、重癥監(jiān)護(hù)室等的廣泛認(rèn)可[18-20]。因此，本研究基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表制定了一個(gè)早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理方案，根據(jù)腦卒中病人發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施具有針對(duì)性、護(hù)理目標(biāo)明確的預(yù)防措施，以滿足病人實(shí)際護(hù)理需求，提高護(hù)理效果。

本研究?jī)山M病人接受不同的干預(yù)措施，結(jié)果顯示觀察組病人DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)腦卒中病人實(shí)施基于Caprini的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表的早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)有助于預(yù)防其DVT形成，這與周碧瑤等[21]的研究結(jié)果相似。分析原因可能是由于常規(guī)護(hù)理大多僅依照臨床經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展，對(duì)護(hù)理資源的分配難以確保其規(guī)范性與合理性，因此可能會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)或無(wú)法很好地滿足病人實(shí)際護(hù)理需求。而本研究基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表制訂的早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理方案可以在病人整個(gè)住院期間通過(guò)每隔3 d對(duì)病人發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行重新評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施?？梢苑浅?zhǔn)確及時(shí)地了解病人發(fā)生DVT的危險(xiǎn)程度，以便醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人DVT危險(xiǎn)程度分級(jí)來(lái)遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，幫助醫(yī)護(hù)人員提前規(guī)避腦卒中病人發(fā)生DVT的各種危險(xiǎn)因素，以此達(dá)到降低腦卒中病人DVT發(fā)生率的目的。另外，本研究基于Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表的早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理能更好地對(duì)醫(yī)護(hù)人員起到監(jiān)督作用，相比對(duì)照組更能提高腦卒中病人DVT預(yù)防措施落實(shí)率(P<0.01)，對(duì)降低腦卒中病人DVT發(fā)生率起到了良好的效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人住院期間護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。分析可能包括兩方面。首先，有研究認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員與病人的疾病交流、情感支持、與病人的有效互動(dòng)等都影響病人的滿意度[22]。早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理方案實(shí)施的過(guò)程中對(duì)腦卒中病人實(shí)施了針對(duì)性的動(dòng)態(tài)評(píng)估，讓病人感受到了責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)心和重視，增加了醫(yī)患的溝通。其次，本研究通過(guò)早期系統(tǒng)化護(hù)理方案的實(shí)施，降低了腦卒中病人DVT發(fā)生率，減少了病人不必要的痛苦以及后期更多的醫(yī)療花費(fèi)，使觀察組腦卒中病人護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。另外，本研究中的早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理方案不僅只是護(hù)士主導(dǎo)，而是采取各種措施鼓勵(lì)腦卒中病人及其家屬主動(dòng)地參與DVT的預(yù)防工作，教給腦卒中病人及其家屬如何進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)，可能由于病人及家屬的參與，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間的合作，調(diào)動(dòng)了病人和家屬的積極性，因此觀察組腦卒中病人關(guān)于DVT相關(guān)知識(shí)的掌握程度也高于對(duì)照組(P<0.05)。

4 結(jié)論

綜上所述，本研究制訂的腦卒中病人的早期分級(jí)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)方案，通過(guò)系統(tǒng)化培訓(xùn)和層級(jí)質(zhì)量控制，在我院內(nèi)科系統(tǒng)中的2個(gè)科室中進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有效降低了腦卒中病人DVT發(fā)生率，提高了DVT預(yù)防措施落實(shí)率，提升了腦卒中病人對(duì)護(hù)理的滿意率，增強(qiáng)了腦卒中病人關(guān)于DVT相關(guān)知識(shí)的了解程度。本研究也存在一定局限性，有必要在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍和樣本量，以提高研究結(jié)果的可靠性。