林麗，傅傳，傅忠

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）屬于發(fā)病率較高的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，近年來(lái)，受環(huán)境污染加劇、工業(yè)化進(jìn)程加速以及人口老齡化等因素的影響，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。COPD急性加重期（AECOPD）患者呼吸系統(tǒng)癥狀加重，易發(fā)生真菌感染，進(jìn)一步增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。老年AECOPD患者受年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況及基礎(chǔ)疾病等因素的影響，抵抗力下降，免疫狀態(tài)失衡，防御功能受損，感染風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。由于AECOPD合并真菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，可能導(dǎo)致漏診或誤診，增加治療難度。目前對(duì)AECOPD患者真菌感染的研究部位主要集中在肺部[4]，口腔真菌感染情況相關(guān)報(bào)道較少?？谇桓腥镜闹虏【蚩谇粌?nèi)定植菌誤吸入氣道是引發(fā)呼吸道感染的重要途徑，因此了解口腔真菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素，盡早提供防治措施有利于降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)651例老年AECOPD患者進(jìn)行回顧性分析，探討其口腔真菌感染情況，并分析其影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院收治的651例老年AECOPD患者的臨床資料，男375例，女276例；年齡65～88歲，平均（76.2±9.8）歲；病程2～11年，平均（6.98±3.17）年。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[5]中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞65歲，性別不限；（3）入院前無(wú)真菌感染相關(guān)癥狀，入院后接受菌種鑒定；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間＜24 h；（2）住院期間行外科手術(shù)、存在器官移植史；（3）合并支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺栓塞及支氣管擴(kuò)張等其他呼吸系統(tǒng)疾病；（4）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 患者留取標(biāo)本前，采用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)漱口后，常規(guī)留取咽拭子標(biāo)本，置于無(wú)菌容器內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行痰液培養(yǎng)?？谇徽婢腥驹\斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）》[6]，咽部疼痛、口腔黏膜或舌體可見(jiàn)乳白色斑點(diǎn)或斑片狀附著物，痰液標(biāo)本真菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性。根據(jù)鑒定結(jié)果是否發(fā)生真菌感染，將651例患者分為真菌感染組與非真菌感染組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病合并情況（糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、呼吸衰竭）、表面激素吸入時(shí)間、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、抗生素應(yīng)用種類(lèi)、住院時(shí)間以及是否存在侵入性操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔真菌感染情況 651例老年AECOPD患者中77例發(fā)生口腔真菌感染，感染率為11.83%。

2.2 真菌分布情況 77例合并口腔真菌感染的老年AECOPD患者痰液中檢出白色假絲酵母菌、煙曲霉菌、黃曲霉菌、毛霉菌及其他假絲酵母菌，見(jiàn)表1。

2.3 老年AECOPD患者口腔真菌感染的單因素分析 真菌感染組年齡≥75歲、病程≥5年、糖尿病、低蛋白血癥、呼吸衰竭、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間≥7 d、抗生素使用時(shí)間≥7 d、抗生素應(yīng)用種類(lèi)≥2種、住院時(shí)間≥14 d、有侵入性操作患者比例均高于非真菌感染組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 老年AECOPD患者口腔真菌感染的單因素分析 例（%）

2.4 多因素Logistic回歸分析 年齡較大（≥75歲）、病程（≥5年）、糖尿病、低蛋白血癥、呼吸衰竭、靜脈使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間（≥7 d）、抗生素使用時(shí)間（≥7 d）、抗生素應(yīng)用種類(lèi)（≥2種）、住院時(shí)間（≥14 d）及有侵入性操作是老年AECOPD患者口腔真菌感染的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來(lái)，老年AECOPD患者的醫(yī)院感染發(fā)生率逐年攀升，特別是真菌感染，其中感染部位主要包括口腔及肺部[7]。本研究中，651例老年AECOPD患者口腔真菌感染發(fā)生率為11.83%，與穆迪等[8]的研究結(jié)果基本一致。痰液培養(yǎng)結(jié)果顯示，白色假絲酵母菌為構(gòu)成比最高的真菌種類(lèi)，是呼吸道常見(jiàn)的定植菌，正常情況下數(shù)量較低，機(jī)體的免疫功能下降或?yàn)E用抗生素等可導(dǎo)致其數(shù)量上升。鐘金樹(shù)等[9]研究顯示AECOPD患者中白色假絲酵母菌比例最高（49.1%），其次分別為酵母樣真菌、隱球菌以及肺曲霉屬菌，與本研究結(jié)果基本一致。這表明白色假絲酵母菌是AECOPD真菌感染治療的主要方向。

由于真菌感染缺乏典型的臨床癥狀，很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能耽誤最佳治療時(shí)間，加之老年AECOPD患者機(jī)體免疫力處于衰退狀態(tài)，一旦發(fā)生真菌感染后，感染程度及范圍加劇迅速，對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[10]。因此有必要探尋老年AECOPD患者口腔真菌感染的影響因素，盡早采取防治措施。本研究結(jié)果顯示高齡、病程長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒌偷鞍籽Y、呼吸衰竭）以及靜脈使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)、抗生素應(yīng)用種類(lèi)多、住院時(shí)間長(zhǎng)、有侵入性操作是老年AECOPD患者口腔真菌感染的影響因素。分析原因可能如下：高齡患者通常由于體質(zhì)較差及免疫功能低下，自身修復(fù)能力不足，更易受到真菌感染，且寄生在口腔與肺部的真菌還會(huì)隨著年齡的增大蔓延至全身，造成其他部位感染，嚴(yán)重威脅身體健康。并且病程越長(zhǎng)，還有可能合并基礎(chǔ)疾病，其導(dǎo)致機(jī)體本身的生理屏障作用進(jìn)一步降低，如低蛋白血癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差和免疫力較低，糖尿病患者糖代謝功能及免疫系統(tǒng)受損，且機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)為真菌生長(zhǎng)提供有利條件，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。靜脈使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致體內(nèi)白細(xì)胞活性降低，吞噬作用減弱，并可能通過(guò)影響溶酶體分解和酶的釋放等生理過(guò)程，加速真菌生長(zhǎng)?？股厥褂脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)及種類(lèi)過(guò)多可能打破機(jī)體原有的菌群平衡狀態(tài)，導(dǎo)致致病菌產(chǎn)生耐藥性，最終增強(qiáng)其活性及生長(zhǎng)速度。住院時(shí)間長(zhǎng)則增加了接觸病原菌的概率及交叉感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。AECOPD患者的侵入性操作主要包括機(jī)械通氣及氣管插管等，可將病原菌直接帶入患者口腔，損傷黏膜屏障，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[13]。史燕等[14]對(duì)294例COPD患者進(jìn)行回顧性分析，指出年齡、合并基礎(chǔ)疾病是其發(fā)生肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素。黃春珍等[15]發(fā)現(xiàn)，靜脈使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)以及抗菌藥物使用種類(lèi)多、時(shí)間長(zhǎng)是老年COPD患者口腔真菌感染的獨(dú)立影響因素。張勤學(xué)[16]以燒傷合并COPD患者為研究對(duì)象，指出住院時(shí)間長(zhǎng)與患者繼發(fā)肺部真菌感染相關(guān)。何光輝等[17]對(duì)138例COPD伴下呼吸道感染患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣、侵入性操作與感染發(fā)生密切相關(guān)。上述研究均與本研究結(jié)論一致。這說(shuō)明了老年人發(fā)生AECOPD時(shí)，需要及時(shí)接受治療，調(diào)節(jié)自身體質(zhì)狀態(tài)。治療方案應(yīng)盡量減少靜脈使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)長(zhǎng)，減少使用抗生素和侵入性操作，保證治療效果。本研究存在不足之處，即非真菌感染組中可能包含細(xì)菌感染或其他病原微生物感染患者，此次研究并未對(duì)其進(jìn)行區(qū)分，因此后期仍需進(jìn)一步試驗(yàn)，探究老年AECOPD患者不同類(lèi)型病原微生物感染的影響因素。

綜上所述，老年AECOPD患者口腔真菌感染發(fā)病率較高，受多種因素影響。應(yīng)加大對(duì)重點(diǎn)人群的宣傳教育，盡早采取相應(yīng)防治措施，以改善患者預(yù)后。